引起臂叢神經(jīng)損傷的原因有很多，比如爆炸后的重物由高處跌下而撞擊頭或肩部;胎兒難產(chǎn)分娩時，暴力使嬰兒頭與肩部分離;高速運(yùn)動中的頭或肩部被撞擊;塌方時，重物壓傷頸肩部等，這種暴力行為引起臂叢神經(jīng)損傷，嚴(yán)重時可能累積整個臂叢神經(jīng)。如何確診臂叢伸進(jìn)損傷很重要，下面是臂叢神經(jīng)損傷的診斷步驟。
1、胸廓出口綜合癥(臂叢神經(jīng)血管受壓癥)
臂叢神經(jīng)及鎖骨下動靜脈在頸肩部胸廓出口處受壓，出現(xiàn)手及上肢酸痛麻木乏力、肌肉萎縮及鎖骨下血管受壓征象等表現(xiàn)，稱為胸廓出口綜合癥。病因主要有斜角肌肥厚痙攣、頸肋、纖維束帶等，多發(fā)20-40歲女性，表現(xiàn)為尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀。上肢高舉試驗(yàn)、Adson(斜角肌壓迫試驗(yàn))挺胸試驗(yàn)、肩外展試驗(yàn)陽性。X線示頸肋、頸7橫突過長。
2、Tinel’s sign
由遠(yuǎn)端向近端沿神經(jīng)干叩擊，一旦叩到某部位，該神經(jīng)支配的皮膚有麻痛或放射性疼痛，提示該神經(jīng)已再生到這里。須注意：如系了解神經(jīng)再生的情況，必須由遠(yuǎn)端逐漸向近端叩擊，如由近端向遠(yuǎn)端叩擊，可能Tinel征要向遠(yuǎn)段延伸4～6cm，可能更遠(yuǎn)。這是由于以后的麻痛覺被再生遠(yuǎn)端的皮膚振蕩所激發(fā)，是不準(zhǔn)確的。在周圍神經(jīng)卡壓的病人，Tinel征的檢查十分重要，不過主要是尋找Tinel征最明顯處，應(yīng)反復(fù)沿懷疑被卡壓的神經(jīng)干遠(yuǎn)端向近端叩擊，再從近端向遠(yuǎn)端叩擊，Tinel征最明顯處，即神經(jīng)卡壓的部位。
3、Horner’s sign
頸部交感神經(jīng)鏈損傷，頸下交感神經(jīng)節(jié)受損的表現(xiàn)，臨床上癥狀有四方面：眼裂變小、眼球凹陷、同側(cè)面部出汗減少、瞳孔變小。前三種情況時間長后可以代償，瞳孔變小會遺留下來。提示近椎孔臂叢神經(jīng)損傷。診斷節(jié)前損傷的可靠率85%以上。
4、橈神經(jīng)卡壓的檢查
中指試驗(yàn)：患者坐位，用力伸肘、平伸腕、平伸手指，檢查者抓住中指突然向下屈，引起肘部疼痛為陽性，提示骨間背神經(jīng)卡壓癥或橈管綜合征。
5、屈肘試驗(yàn)
將雙側(cè)肘關(guān)節(jié)主動屈曲到最大限度，很快引起患側(cè)手尺側(cè)發(fā)麻、疼痛或感覺異常，為陽性。提示肘部尺神經(jīng)(【尺神經(jīng)】：尺神經(jīng)易在腕部和肘部損傷。尺神經(jīng)損傷后，手掌的尺側(cè)、小指全部、環(huán)指尺側(cè)感覺均消失)卡壓。這是由于最大屈肘時尺神經(jīng)將受到較嚴(yán)重牽拉，而誘發(fā)該體征。
6、腕掌屈試驗(yàn)(Phalen test)
雙手背緊貼，手指下垂前臂于胸前呈一直線。如在1分鐘內(nèi)橈側(cè)3個半手指麻痛為強(qiáng)陽性。3分鐘內(nèi)麻痛為陽性。提示腕部正中神經(jīng)卡壓即腕管綜合征。
7、腕背屈試驗(yàn)(Reverse Phalen 征)
雙手伸指掌側(cè)合攏，前臂于胸前呈直線。如在1min內(nèi)橈側(cè)3個半指麻痛為強(qiáng)陽性，3min內(nèi)麻痛為陽性。提示腕管綜合征。
8、頸部壓痛試驗(yàn)
患者坐位，頭轉(zhuǎn)向被檢查側(cè)，沿胸鎖乳突肌后緣向頸椎橫突壓迫，正常人亦有壓之酸痛覺，應(yīng)兩側(cè)比較。在頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣交界處有明顯壓痛，常常提示C5神經(jīng)根可能受壓。
9、肩外展試驗(yàn)(Wright test)
被檢查者坐位、挺胸，檢查者捫及其腕部橈動脈后，令其上肢外展90o～100o左右，前臂旋后，兩手掌心朝向耳屏。加強(qiáng)試驗(yàn)：頭頸轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。在上肢及頭頸活動過程中記錄橈動脈搏動的變化。如以橈動脈搏動減弱為陽性，該試驗(yàn)在正常人群中陽性率高達(dá)84%，而橈動脈搏動消失僅占15%。該試驗(yàn)又稱胸小肌試驗(yàn)，以往認(rèn)為肩外展時胸小肌被拉緊，腋動脈向上彎曲而受壓，但我們在胸壁手術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分Wright試驗(yàn)陽性的原因是肩外展后喙鎖韌帶壓迫腋動脈所致。
10、斜角肌試驗(yàn)(Adson test)
被檢查者坐位、挺胸，上肢外展15o，后伸30o。檢查者捫及其腕部橈動脈搏動后，令其頭頸過伸至不能再伸，并逐漸轉(zhuǎn)向檢查側(cè)和對側(cè)下頜向肩峰，記錄頭頸活動過程中，橈動脈搏動出現(xiàn)的變化。向健側(cè)旋轉(zhuǎn)陽性，為中斜角肌卡壓，向患側(cè)旋轉(zhuǎn)陽性，為前斜角肌卡壓。該試驗(yàn)亦以橈動脈搏動減弱和消失為陽性，正常人群中陽性率為7%，而TOS患者中Adson試驗(yàn)陽性率亦僅占14.7%，因此，單獨(dú)用該試驗(yàn)診斷TOS是不夠的，該試驗(yàn)的敏感性較低，而特異性較高，陽性幾乎有肯定的價值，但發(fā)生率太低，陰性并不能排除TOS。
11、肋鎖擠壓試驗(yàn)(Eden test)
被檢查者坐位、挺胸，肩外展15o。檢查者下蹲，一手握住檢查側(cè)的手，另一手捫其橈動脈搏動。沿被檢查上肢的縱軸，逐漸加力牽引，并記錄橈動脈搏動的變化。在正常人群中，檢查者用力牽引后，橈動脈搏動完全消失22%，顯著減弱37%。該項(xiàng)檢查的最大缺點(diǎn)是結(jié)果隨檢查者的用力大小而改變。但我們?nèi)哉J(rèn)為該試驗(yàn)的臨床意義是陽性至少可以說明被檢查者上肢帶的韌帶較松弛，拎重物時肋鎖間隙容易變小.
12、上臂缺血試驗(yàn)(Roos test)
被檢查者站立、挺胸，雙臂外展90o，外旋位屈肘90o，掌心對耳，雙手握拳，然后5指全部伸直為1次動作，1次/秒，一直到手臂發(fā)酸不能堅持時記下時間。該檢查亦可被認(rèn)為是活動的Wright試驗(yàn)。在正常人群中調(diào)查100人，發(fā)現(xiàn)Roose試驗(yàn)堅持最長者僅1.5min，而45s內(nèi)被查者已不愿堅持者為67例，67%，22例確診為TOS的患者，18例在30～40s內(nèi)已不能堅持。
13、鎖骨上叩擊試驗(yàn)(Moslege test)
患者坐位，暴露頸部，檢查者用中指反復(fù)叩擊患者鎖骨上窩部，出現(xiàn)手麻或異樣感覺為陽性。陽性的意義類似于Tinel’s征，說明神經(jīng)存在脫髓鞘病變。該試驗(yàn)有假陽性，應(yīng)兩側(cè)對比。TOS患者中陽性率達(dá)88.2%。
14、鎖骨上壓迫試驗(yàn)
被檢查者坐位、挺胸，雙上肢自然擱在自己大腿上，頭偏向檢查側(cè)對側(cè)。檢查者一手捫其腕部橈動脈搏動，另一手拇指壓迫檢查側(cè)胸鎖乳突肌后緣，壓迫時從鎖骨上逐漸向上移動，然后從胸鎖乳突肌后緣向斜方肌前緣逐漸向外側(cè)移動，并記錄橈動脈搏動消失時距鎖骨的最遠(yuǎn)點(diǎn)。測量該點(diǎn)距胸鎖關(guān)節(jié)和鎖骨的垂直距離。其陽性率高達(dá)94%。檢查到的壓迫后橈動脈搏動消失的最高點(diǎn)在鎖骨上7cm，平均值左側(cè)較右側(cè)為高，左側(cè)為2.4cm±1.7cm，右側(cè)為2.1 cm±1.1cm，陽性壓迫點(diǎn)距胸鎖關(guān)節(jié)最遠(yuǎn)達(dá)7.5cm，平均4.8cm±1.1cm。我們在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)壓迫鎖骨上時是通過擠壓前斜角肌阻斷了鎖骨下動脈，臨床上的壓迫還隔著頸部脂肪和皮膚，所以陽性的高度要高一些。該試驗(yàn)診斷TOS有一定意義，因鎖骨下動脈的升高是壓迫臂叢神經(jīng)的原因之一，但更大的意義是對腋部或近腋部的大血管損傷的緊急止血有十分重要的臨床意義。
溫馨提示：臂叢神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)相應(yīng)支配的肌肉的障礙，疼痛。早期時，損傷一側(cè)上肢呈緩慢性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動運(yùn)動，但被動運(yùn)動正常。所以需要與周期性麻痹相鑒別，周期性麻痹除了四肢肌力下降，呈遲緩性麻痹外，通常還伴鉀低，測血鉀可以鑒別;與頸髓損傷鑒別，頸髓損傷表現(xiàn)為雙上肢對稱性功能障礙，感覺障礙;做電生理檢查可以鑒別。
【參考文獻(xiàn)：《神經(jīng)損傷學(xué)》《神經(jīng)外科疾病診斷治療指南》《神經(jīng)損傷定位診斷》】