手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤
手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤的事項(xiàng)從以下四個(gè)方面闡述
1.單側(cè)枕下入路
枕部骨窗應(yīng)暴露橫竇及乙狀竇，向下應(yīng)盡量顯露至頸靜脈球。如果不是巨大聽神經(jīng)瘤腫瘤可以不暴露枕大孔。先放出枕大池和頸靜脈球周圍池的腦脊液可使小腦回縮，一般情況下不用脫水劑和腰穿繼續(xù)引流。腦壓板的作用是保護(hù)小腦而不是牽拉小腦，體位得當(dāng)即可避免牽拉小腦。手術(shù)第一步是游離第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經(jīng)以及第Ⅴ顱神經(jīng)，確定小腦前下動(dòng)脈及其分支，并從腫瘤壁上將其分離。在顯微鏡下辯認(rèn)前庭神經(jīng)的殘留部分。第二步是確定準(zhǔn)備切開腫瘤包膜的部位沒有面神經(jīng)走行。也可通過面神經(jīng)刺激的方法來尋找，這對初學(xué)者是一種極好的方法。然后打開包膜作囊內(nèi)切除。超聲吸引(CUSA)器可大大加快腫瘤切除的速度，激光氣化也相當(dāng)滿意，但較CUSA慢。囊內(nèi)切除時(shí)最重要的是保留包膜的完整性，以免損傷尚未鑒別出的神經(jīng)和血管，一般保留包膜少于1～2mm厚。第三步即根據(jù)聽神經(jīng)瘤腫瘤與腦干和顱神經(jīng)的粘連情況決定由內(nèi)向外還是由外向內(nèi)分離腫瘤。如果顱神經(jīng)很容易辨認(rèn)分離則可以在暴露內(nèi)聽道之前全部切除顱內(nèi)腫瘤;但如果腫瘤與腦干粘連，顱神經(jīng)很難辨認(rèn)，最好先切除內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤，找出面神經(jīng)，然后再向中線側(cè)切除。內(nèi)聽道磨開后于中線切開硬腦膜，內(nèi)耳孔處的腫瘤與硬腦膜均有粘連，在辨認(rèn)出第Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)后方可電凝腫瘤粘連處并予以分離切除。試圖保留聽力者應(yīng)保留內(nèi)聽動(dòng)脈。聽神經(jīng)瘤如果術(shù)中面神經(jīng)被切斷，應(yīng)盡量采用7-0或9-0絲線作端端吻合，由于面神經(jīng)被明顯拉長，故一般無困難。手術(shù)的危險(xiǎn)包括面神經(jīng)損傷、橋腦外側(cè)靜脈損傷。最大的危險(xiǎn)是小腦前下動(dòng)脈及其分支的損傷，采用微吸引管和保持手術(shù)野清楚是避免上述危險(xiǎn)的必要措施。CUSA和激光的使用均需十分小心細(xì)致。必須記住，使用高速電鉆時(shí)周圍不能有任何棉片，很小的棉片被卷入都可造成不可挽回的嚴(yán)重?fù)p傷。
2.經(jīng)迷路入路聽神經(jīng)瘤
一入路必須對顳骨的解剖非常熟悉。手術(shù)的關(guān)鍵是判別面神經(jīng)，在到達(dá)內(nèi)聽道之前不暴露面神經(jīng)。內(nèi)聽道和顱后凹顱骨的切除范圍應(yīng)與腫瘤大小一致。磨除骨質(zhì)時(shí)的主要危險(xiǎn)是損傷面神經(jīng)。頸靜脈球和乙狀竇出血可明顯影響手術(shù)操作，但很少引起嚴(yán)重并發(fā)癥。大的腫瘤可使小腦前下動(dòng)脈移位而容易損傷。囊內(nèi)切除后所有粘連的神經(jīng)和血管均應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行分離。面神經(jīng)出內(nèi)聽道口處是腫瘤全切除的標(biāo)記。手術(shù)中常犯的錯(cuò)誤是囊內(nèi)切除不夠。瘤腔出血可用微晶體膠原或浸有凝血酶的明膠海綿填塞而獲得止血，然后再作腫瘤切除。
3.顱中凹入路
手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤 聽神經(jīng)瘤用于非常小的腫瘤切除并以保留聽力作為目的。顳部骨瓣應(yīng)盡量靠近顱底。抬起硬腦膜至可以看到聽隆突為止。磨除骨質(zhì)采用經(jīng)迷路入路一樣的方法，切除從橫嵴到內(nèi)聽道的骨質(zhì)。小的腫瘤切除的操作必須十分精細(xì)，十分注意內(nèi)聽動(dòng)脈的保護(hù)。內(nèi)聽道口顱神經(jīng)之間的解剖關(guān)系是固定的。面神經(jīng)在前上方，耳蝸神經(jīng)在前下方，前庭神經(jīng)的兩個(gè)分支在后方。小腦前下動(dòng)脈變異較大，甚至可進(jìn)入內(nèi)聽道，但上述這些結(jié)構(gòu)并不與腫瘤保持固定的關(guān)系。通常聽神經(jīng)瘤的面神經(jīng)向前上方移位，常伴隨三叉神經(jīng)走行然后回到腦干的外側(cè)，耳蝸神經(jīng)通常向前下方移位，但變化極多。面神經(jīng)可走行于腫瘤的下方，甚至位于腫瘤后方或被腫瘤包裹，這種情況保留面神經(jīng)最為困難。保護(hù)小腦前下動(dòng)脈的前提是任何時(shí)候都要看清包膜，然后將其分支從包膜及其周圍蛛網(wǎng)膜上分離。進(jìn)入內(nèi)聽道的小腦前下動(dòng)脈最易損傷。內(nèi)聽動(dòng)脈的損傷可喪失聽力保留的機(jī)會(huì)，并與暫時(shí)性面癱有關(guān)。所有較大腫瘤的病人術(shù)中均采用脊髓誘發(fā)電位監(jiān)測。腦干誘發(fā)電位因不能預(yù)測聽力的保留已用得很少。耳蝸神經(jīng)無預(yù)測意義且監(jiān)測非常困難，技術(shù)上有待進(jìn)一步研究。
4.手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤的死亡率、病殘率及并發(fā)癥
近期不少大宗病例報(bào)告的手術(shù)死亡率已極低，有的甚至為零。少數(shù)聽神經(jīng)瘤患者需分期手術(shù)。腦干粘連部分的不適當(dāng)分離可引起肢體癱瘓，小腦的過度牽拉和分離損傷可引起小腦功能障礙。最多的并發(fā)癥為腦脊液漏。
5.面神經(jīng)的保留與恢復(fù)
目前無論聽神經(jīng)瘤腫瘤大小均可以設(shè)法保留面神經(jīng)，即便在術(shù)中離斷，多數(shù)亦可進(jìn)行吻合。術(shù)中無面神經(jīng)損傷，但有功能缺失的恢復(fù)時(shí)程差別較大，可根據(jù)下述情況進(jìn)行判斷：
(1)術(shù)后面神經(jīng)功能正常的病員雖有輕度的面肌無力，但一般數(shù)天即可恢復(fù);
(2)術(shù)后面神經(jīng)功能正常，但逐漸在24～72小時(shí)內(nèi)發(fā)展成明顯面癱，如為部分性癱，一般數(shù)周至數(shù)月內(nèi)可恢復(fù)，如果為完全性面癱則需3～6個(gè)月的恢復(fù)時(shí)間;
(3)術(shù)后面神經(jīng)功能正常而在術(shù)后幾天內(nèi)突然完全面癱，病員可確切地說出發(fā)生的時(shí)間，被認(rèn)為由血管因素引起，恢復(fù)很慢，6～12個(gè)月或更長;
(4)病員麻醉清醒后即有部分面癱，但并不加重，大多于數(shù)周至數(shù)月恢復(fù);
(5)清醒后面癱由部分性逐步發(fā)展成完全性，大多在3～6個(gè)月左右恢復(fù);
(6)醒后即全癱者很難預(yù)測恢復(fù)的比例。術(shù)中看上去面神經(jīng)完好的可能要一年而術(shù)中神經(jīng)明顯變細(xì)者卻可在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)。術(shù)中神經(jīng)切斷并作了無張力端端吻合者，面神經(jīng)功能的恢復(fù)至少需等待一年。如果一年后仍無臨床上和肌電圖上神經(jīng)恢復(fù)的跡象，則有理由作神經(jīng)移植。面神經(jīng)移植前應(yīng)采用面肌刺激以保持健康的面肌張力。神經(jīng)移植可選用舌下神經(jīng)或副神經(jīng)的胸鎖乳突肌支。