胃潰瘍和十二指腸潰瘍同時(shí)存在是復(fù)合性潰瘍。這種潰瘍占潰瘍病患者的5%左右。先患十二指腸潰瘍的患者居多，從而導(dǎo)致功能性幽門梗阻，可引起排空延緩，胃擴(kuò)張而刺激胃泌素分泌，使胃酸分泌增多而幽門功能不良致十二指腸液返流入胃，反復(fù)刺激胃而形成胃潰瘍。復(fù)合性潰瘍的患者，胃潰瘍的發(fā)生先于十二指腸潰瘍的也有但比例很小，復(fù)合性潰瘍男性多于女性。此病出血的發(fā)生率較高，但惡變率較低。
治療目的在于消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。消化性潰瘍在不同的患者病因不盡相同，發(fā)病機(jī)制亦各異，所以對每一例應(yīng)分析其可能涉及的致病因素及病理生理，給以適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>
一、一般治療
生活要有規(guī)律，工作宜勞逸結(jié)合，要避免過度勞累和精神緊張，如有焦慮不安，應(yīng)予開導(dǎo)，必要時(shí)可給鎮(zhèn)靜藥。原則上需強(qiáng)調(diào)進(jìn)餐要定時(shí)，避免辛辣、過咸食物及濃茶、咖啡等飲料。牛乳和豆醬雖能一時(shí)稀釋胃酸，但其所含鈣和蛋白質(zhì)能刺激胃酸分泌，故不宜過飲。如有煙酒嗜好而確認(rèn)與潰瘍的發(fā)病有關(guān)者，應(yīng)即戒除。服用 NSAID者，應(yīng)盡可能停服;即使患者未服此類藥物，亦應(yīng)告誡其今后慎用。
二、藥物治療
70年代以前本病的治療主要依賴抗酸藥和抗膽堿藥，H2RA的問世在治療上引起第一次變革;近年倡導(dǎo)的根除Hp是治療上的重大里程碑。
(一)根除Hp治療 根除Hp可使大多數(shù)Hp相關(guān)性潰瘍患者完全達(dá)到治療目的。國際已對Hp相關(guān)性潰瘍的處理達(dá)成共識，即不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)，不論活動或靜止，不論有無并發(fā)癥史，均應(yīng)抗Hp治療。
1、根除Hp的治療方案 由于大多數(shù)抗菌藥物在腸內(nèi)低pH環(huán)境中活性降低和不能穿透粘液層到達(dá)細(xì)菌，因此Hp感染不易根除。迄今為止，尚無單一藥物能有效根除Hp，因而發(fā)展了將抑制胃酸分泌藥、抗菌藥物或起協(xié)同作用的膠體鉍劑聯(lián)合應(yīng)用的治療方案。根除Hp的治療方案大體上可分為質(zhì)子泵抑制劑(PPI)為基礎(chǔ)和膠體鉍劑為基礎(chǔ)的兩大類。一種PPI或一種膠體鉍劑加上克拉霉素(甲紅霉素)、阿司匹林(或四環(huán)素)、甲硝唑(或替硝唑)3種抗菌藥物中的2種，組成三聯(lián)療法。Hp菌株對甲硝唑耐藥率正在迅速上升。呋喃唑酮抗Hp作用強(qiáng)，Hp不易產(chǎn)生耐藥性，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，劑量為200mg/d，分兩次服?？捎肏2RA替代PPI，以降低費(fèi)用，但療效亦有所降低。初次治療失敗者，可用PPI、膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物的四聯(lián)療法。
2、根除Hp治療結(jié)束后是否需繼續(xù)抗?jié)冎委? 對此尚未統(tǒng)一。治療方案療效高而潰瘍面積又不很大時(shí)，單一抗Hp治療1-2周就可使活動性潰瘍有效愈合。若根除Hp方案療效稍低、潰瘍面積較大、抗Hp治療結(jié)束時(shí)患者癥狀未緩解或近期有出血等并發(fā)癥史，應(yīng)考慮在抗Hp治療結(jié)束后繼續(xù)用抑制胃酸分泌藥治療2-4周。
3、抗Hp治療后復(fù)查 抗Hp治療后，確定Hp是否根除的試驗(yàn)應(yīng)在治療完成后不少于4周時(shí)進(jìn)行。接受高效抗Hp方案(根除率≥90%)治療的大多數(shù)DU患者無必要進(jìn)行證實(shí)Hp根除的試驗(yàn)。難治性潰瘍或有并發(fā)癥史的DU，應(yīng)確立Hp是否根除。因GU有潛在惡變的危險(xiǎn)，原則上應(yīng)在治療后適當(dāng)時(shí)間作胃鏡和Hp復(fù)查。對經(jīng)過適當(dāng)治療仍有頑固消化不良癥狀的患者，亦應(yīng)確立Hp是否根除。
(二)抑制胃酸分泌藥治療
潰瘍的愈合特別是DU的愈合與抗酸治療強(qiáng)度和時(shí)間成正比。堿性抗酸藥(如氫氧化鋁、氫氧化鎂及其復(fù)方制劑)中和胃酸(兼有一定細(xì)胞保護(hù)作用)，對緩解樣疼痛癥狀有較好效果，但要促使?jié)冇蟿t需大劑量多次服用才能奏效。多次服藥的不便和長期服用大劑量抗酸藥物可能帶來的不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用。目前已很少單一應(yīng)用抗酸藥來治療潰瘍，可作為加強(qiáng)止痛的輔助治療?？鼓憠A藥哌侖西平(哌吡氮平)和促胃液素受體拮抗劑丙谷胺治療潰瘍療效不夠理想，已很少用于治療潰瘍。目前臨床上常用的抑制胃酸分泌藥有H2RA和PPI兩大類。PPI作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶--H+-K+-ATP酶生成時(shí)，壁細(xì)胞才恢復(fù)泌酸功能。因此PPI抑制胃酸分泌作用比H2RA更強(qiáng)，且作用持久。目前至少有四種PPI已用于臨床，分別為奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑和拉貝拉唑。一般劑量為奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、潘托拉唑40mg和拉貝拉唑10mg，每天一次口服;根除Hp治療時(shí)劑量需加倍。
(三)保護(hù)胃粘膜治療
胃粘膜保護(hù)劑主要有三種，即硫糖鋁、麗珠得樂(枸櫞酸鉍鉀)
和前列腺素類藥物米索前列醇。這些藥物治療4-8周的潰瘍愈合率與H2RA相似。硫糖鋁抗?jié)冏饔玫臋C(jī)制主要與其粘附復(fù)蓋作潰瘍面上阻止為散和胃蛋白酶繼續(xù)侵襲潰瘍面、促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子分泌等有關(guān)。硫糖鋁不良反應(yīng)少，便秘是其主要不良反應(yīng)。枸櫞酸鉍鉀除了具有硫糖鋁類似的作用機(jī)制外，尚有較強(qiáng)的抗Hp作用。短期服用枸櫞酸鉍鉀除了舌苔發(fā)黑外，很少出現(xiàn)不良反應(yīng);為避免鉍在體內(nèi)過量積蓄，不宜連續(xù)長期服用。米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指腸粘膜粘液/碳酸氫鹽分泌和增加粘膜血流的作用。腹瀉是其主要不良反應(yīng)，因可引起子宮收縮，孕婦忌服。
(四)NSAID潰瘍的治療和預(yù)防
對NSAID相關(guān)性潰瘍，應(yīng)盡可能暫?；驕p少NSAID劑量，并檢測Hp感染和進(jìn)行根除治療。用PPI治療，GU或DU的愈合可能不受或較少受到繼續(xù)服用 NSAID的影響，故當(dāng)未能中止NSAID治療時(shí)，應(yīng)選用PPI進(jìn)行治療。既往有消化性潰瘍病史或有嚴(yán)重疾病、高齡等因素對潰瘍及其并發(fā)不能承受者，可預(yù)防性地同時(shí)服用抗消化性潰瘍病藥。米索前列醇可預(yù)防NSAID誘發(fā)的GU和DU。PPI亦能起到預(yù)防作用，但標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2RA則否。
(五)潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防
Hp感染、服用NSAID、吸煙等是影響潰瘍復(fù)發(fā)的可除去的危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡量除去;潰瘍復(fù)發(fā)頻繁時(shí)，不要忘記排除促胃液素瘤。由于極大多數(shù)消化性潰瘍是 Hp相關(guān)性潰瘍，而Hp真正根除后，潰瘍的復(fù)發(fā)率可顯著降低，因此確定有無Hp感染非常重要。需要指出的是，Hp感染"根除"后，或初次檢測陰性者，仍有陽性可能。出現(xiàn)這種情況大多是由于檢測當(dāng)時(shí)未排除干擾因素，Hp暫時(shí)受到抑制而未能檢出，或由于檢測方面不夠可靠。Hp真正根除后成人的再感染率很低，約為每年1%-3%。在根除Hp治療中，由于耐藥菌株藥物不良反應(yīng)、患者依從性差等因素，在一個(gè)甚至兩個(gè)療程治療后仍有部分患者的Hp未能得到根除。有并發(fā)癥的潰瘍和難治性潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)，高齡或伴有嚴(yán)重疾病者對潰瘍及其并發(fā)癥不能承受，這些都是預(yù)防復(fù)發(fā)的重點(diǎn)對象。維持治療曾是預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的主要措施，但與根除Hp治療相比，維持治療需沉淀服藥，停藥后潰瘍?nèi)詴?fù)發(fā)，療效也不如前者，因此需對維持治療的地位作重新評價(jià)。由于存在Hp陰性潰瘍、根除Hp后仍有少部分潰瘍會復(fù)發(fā)、目前根除治療方案的療效尚難達(dá)到百分之百以及Hp根除后仍有一定再感染率等原因，維持治療仍有一定地位。實(shí)際上，根除Hp治療與維持治療互補(bǔ)，才能最有效地減少潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。維持治療一般多用H2RA體拮抗劑，常用方案為標(biāo)準(zhǔn)劑量半量睡前頓服，也可用奧美拉唑10mg/d或20mg 每周2-3次口服進(jìn)行維持治療。維持治療的時(shí)間長短，需根據(jù)具體情況決定，短者3-6個(gè)月，長者1-2年，甚至更長時(shí)間。
三、消化性潰瘍治療的策略
對胃鏡或X線檢查診斷明確的DU或GU，首先要區(qū)分Hp陽性還是陰性。如果陽性，則應(yīng)首先抗Hp治療，必要時(shí)在抗Hp治療結(jié)束后再給予2-4周抑制胃酸分泌治療。對Hp陰性的潰瘍包括NSAID相關(guān)性潰瘍，可按過去的常規(guī)治療，即服任何一種H2RA或PPI，DU療程為4-6周，GU為6-8周。也可用粘膜保護(hù)劑替代抑制胃酸分泌藥治療GU。至于是否進(jìn)行維持治療，應(yīng)根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)聘禮、患者年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴(yán)重疾病、潰瘍并發(fā)癥史等危險(xiǎn)因素的有無，綜合考慮后作出決定。至于外科治療，由于內(nèi)科治療的進(jìn)展，目前僅限少數(shù)有并發(fā)癥者。手術(shù)適應(yīng)證為：①大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時(shí);②急性穿孔;③瘢痕性幽門梗阻;④內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍;⑤胃潰瘍疑有癌變。
安全提示
1、避免使用致潰瘍藥物。應(yīng)盡量停用非自體類抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)類固醇激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、利血平等致潰瘍藥物。如果病人同時(shí)患有必須使用這類藥物的疾病，應(yīng)盡量采用腸溶劑型和小劑量間斷用藥法。整個(gè)用藥期間應(yīng)進(jìn)行充分的抗酸和保護(hù)胃粘膜治療?？顾嶂委熒踔脸掷m(xù)到停用腎上腺皮質(zhì)類固醇激素后2～3周。
2、合理膳食。應(yīng)該三餐按時(shí)進(jìn)食，多食諸如面片、面條、粥、豆?jié){、乳類、豆類、肉類、菜葉等刺激小而易消化的食物，少用辛辣調(diào)味品。
3、戒煙酒，減少飲用咖啡、可口可樂等飲料。
4、勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，減少精神應(yīng)激，解除對消化性潰瘍的憂慮。