記者：各位網(wǎng)友下午好，今天我們請(qǐng)來(lái)了北京博愛(ài)醫(yī)院 心內(nèi)科楊祖福教授和我們談?wù)動(dòng)嘘P(guān)心包疾病方面的問(wèn)題，楊教授，您好。首先我想您的是感染性心內(nèi)膜炎患者在治療時(shí)要做什么輔助檢查嗎?
楊祖福教授
1.實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血培養(yǎng)：感染性心內(nèi)膜炎患者可有持續(xù)菌血癥。但因抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率不高。對(duì)可疑病例，應(yīng)在24h內(nèi)至少培養(yǎng)3次，連續(xù)3天，才可能取得陽(yáng)性結(jié)果。細(xì)菌的分布是隨機(jī)的，每次采血應(yīng)取不同部位靜脈血10ml，分別做需氧及厭氧菌培養(yǎng)，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)也應(yīng)培養(yǎng)3周以上。培養(yǎng)陽(yáng)性者，應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)治療。血培養(yǎng)最好在應(yīng)用抗生素前進(jìn)行。對(duì)已應(yīng)用抗生素者，如病情允許，可停藥3天再做血培養(yǎng)。抽血時(shí)機(jī)以患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)最佳，必要時(shí)抽取動(dòng)脈血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)。菌血癥并不一定伴有寒戰(zhàn)和高熱，故需多次血液培養(yǎng)以明確診斷。
對(duì)于多次血培養(yǎng)陰性，且長(zhǎng)期應(yīng)用大量廣譜抗生素者，應(yīng)高度警惕真菌感染，必要時(shí)可做真菌方面的檢查。血培養(yǎng)是感染性心內(nèi)膜炎治療中重要的實(shí)驗(yàn)室檢查，血培養(yǎng)陽(yáng)性不但可以確立診斷，還能指導(dǎo)有效應(yīng)用抗生素，因而在治療過(guò)程中應(yīng)重視血培養(yǎng)檢查。但現(xiàn)在由于臨床上血培養(yǎng)陽(yáng)性率不高(36.7%)，完全依賴血培養(yǎng)結(jié)果可能會(huì)延誤病情。
(2)血常規(guī)：患者多有貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增多，多伴有中性粒細(xì)胞增多。對(duì)于中青年患者，血常規(guī)可用于評(píng)定病情發(fā)展或作為治療后病情好轉(zhuǎn)的指標(biāo);對(duì)于老年患者或極度衰弱者，機(jī)體反應(yīng)低下，血常規(guī)不能用于評(píng)定病情發(fā)展。
(3)尿常規(guī)和腎功能檢查：患者腎小球免疫復(fù)合物沉積，導(dǎo)致彌漫性腎小球腎炎，可有蛋白尿或血尿，同時(shí)伴有腎功能異常。
2.心電圖
心電圖檢查多無(wú)特異性表現(xiàn)，或呈原基礎(chǔ)心臟疾患引起的心電圖異常。但感染性心內(nèi)膜炎患者，仍需經(jīng)常檢查心電圖，出現(xiàn)心肌梗死表現(xiàn)或傳導(dǎo)障礙，往往提示預(yù)后不良。新出現(xiàn)的傳導(dǎo)障礙，表明感染累及傳導(dǎo)束，或主動(dòng)脈根部膿腫形成，需緊急手術(shù)治療。
3.胸部X線
亦為非特異性檢查。但對(duì)心功能不全的患者，通過(guò)系列胸片檢查，根據(jù)心臟大小及肺淤血的程度，以及對(duì)肺部感染的診斷和評(píng)價(jià)，可評(píng)估患者心功能及對(duì)抗心力衰竭治療的反應(yīng)，對(duì)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)有幫助。
4.超聲心動(dòng)圖
超聲心動(dòng)圖檢查在感染性心內(nèi)膜炎的診斷和治療中十分重要，二維超聲和食道超聲對(duì)心內(nèi)膜炎的診斷率可達(dá)80%～90%。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)贅生物(檢出率90%～100%)，有無(wú)心肌或主動(dòng)脈瓣周圍膿腫形成，瓣膜損傷程度，心內(nèi)膜炎引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，以及發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)病變，對(duì)預(yù)后判斷和外科手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇均有指導(dǎo)意義。由于感染性心內(nèi)膜炎的治療所需時(shí)間長(zhǎng)，且病情變化快，故應(yīng)多次反復(fù)檢查。
[診斷]對(duì)心臟病患者不明原因發(fā)熱1周以上，出現(xiàn)心臟雜音或原有的雜音性質(zhì)改變，白細(xì)胞總數(shù)增加，或心力衰竭突然加重，出現(xiàn)頑固性心力衰竭，應(yīng)高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的可能。若患者伴有栓塞表現(xiàn)，則基本上可臨床確診。血培養(yǎng)陽(yáng)性具有確診價(jià)值，并為選用適當(dāng)?shù)目股靥峁┮罁?jù)，但血培養(yǎng)陰性并不能排除診斷。超聲心動(dòng)圖檢查?？砂l(fā)現(xiàn)贅生物，但未發(fā)現(xiàn)贅生物也不能排除感染性心內(nèi)膜炎的診斷。
繼發(fā)于心內(nèi)直視手術(shù)后的感染性心內(nèi)膜炎診斷較原發(fā)性者困難，一般表現(xiàn)為心內(nèi)直視手術(shù)后應(yīng)用抗生素1周體溫不退，或體溫正常后再發(fā)高熱，若同時(shí)出現(xiàn)新的心臟雜音，或有體循環(huán)栓塞表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎。若僅有發(fā)熱，可反復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽(yáng)性可確診。血培養(yǎng)陰性，可結(jié)合進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)瓣膜置換術(shù)后病人，應(yīng)了解有無(wú)瓣周漏或瓣周膿腫，有無(wú)人工瓣功能異常，有無(wú)心內(nèi)贅生物，如發(fā)現(xiàn)贅生物，可作為診斷的可靠依據(jù)。超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)生物瓣診斷結(jié)果較可靠，對(duì)機(jī)械瓣由于金屬的強(qiáng)回聲，超聲檢查往往難以精確探及小贅生物。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖能提供較好的圖像。因此，對(duì)手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱而懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者，不能一味等待血培養(yǎng)或超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，而應(yīng)根據(jù)患者心功能情況，綜合臨床表現(xiàn)與各方面檢查資料，作出確切診斷。
記者：感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)治療是怎么的?
楊祖福教授
(1)手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)指征：心力衰竭是感染性心內(nèi)膜炎患者死亡的主要原因，也是最重要的手術(shù)指征。心力衰竭取決于瓣膜受累或其他病變的損害程度。內(nèi)科抗感染治療無(wú)效或心力衰竭不能控制時(shí)，應(yīng)積極考慮外科手術(shù)。在感染未能有效控制期間手術(shù)，術(shù)后可能再次感染，但心力衰竭持續(xù)發(fā)展將直接威脅患者生命，故選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，才可能保證患者生命安全。盡量避免術(shù)后感染是外科治療的基本原則，不能因片面強(qiáng)調(diào)術(shù)前抗感染治療而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，因?yàn)橛袝r(shí)只有手術(shù)治療能治愈本病。持續(xù)保守治療，患者可能會(huì)因此而喪失生命。下列情況出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)積極手術(shù)治療：①超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)贅生物，明確瓣膜穿孔或贅生物導(dǎo)致瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。②左心系統(tǒng)內(nèi)贅生物引起體循環(huán)栓塞或右心內(nèi)贅生物引起肺栓塞。③主動(dòng)脈瓣周圍膿腫形成伴發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯。④主動(dòng)脈受累，出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤。⑤瓣膜置換術(shù)后繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，感染嚴(yán)重，藥物不易控制，引起人工瓣功能障礙或瓣周漏、瓣周膿腫等。⑥耐藥細(xì)菌或真菌引起的感染，但術(shù)后如仍存在感染，預(yù)后不佳。⑦先心病如室缺、法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈狹窄等均可發(fā)生SBE，應(yīng)積極手術(shù)治療。
(2)術(shù)前準(zhǔn)備：同其他心臟手術(shù)，術(shù)中需準(zhǔn)備做血和贅生物等組織的細(xì)菌培養(yǎng)，以便選用合適的抗生素。
(3)手術(shù)方法：感染性心內(nèi)膜炎的手術(shù)目的是，徹底清除所有感染或壞死組織，清除贅生物及與其相連的組織，切開(kāi)膿腫;修復(fù)或替換受損的瓣膜，以恢復(fù)瓣膜功能，同時(shí)矯正心臟的其他病變或感染并發(fā)癥。感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)的關(guān)鍵是，必須徹底切除所有感染組織,修復(fù)好心內(nèi)病變。手術(shù)方法包括病灶清除后瓣膜成形和病灶清除后瓣膜替換術(shù)兩大類。根據(jù)不同瓣膜及受損瓣膜的具體情況，選擇相應(yīng)的術(shù)式。
二尖瓣病變：應(yīng)盡可能做二尖瓣成形術(shù)，二尖瓣成形術(shù)的效果取決于對(duì)瓣膜形態(tài)和功能改變的估計(jì)，以及所采取的手術(shù)方式。首先必須切除感染炎性組織;二尖瓣前葉缺損可用自體心包修復(fù);二尖瓣前葉游離邊緣缺損，可將后葉腱索轉(zhuǎn)移至前葉;二尖瓣后葉缺損，可視病變范圍大小，修整瓣葉后直接縫合，也可用自體心包修補(bǔ)成形，如無(wú)法成形，瓣膜置換仍是治療感染性心內(nèi)膜炎的主要方法。二尖瓣置換方法簡(jiǎn)便，療效可靠，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于內(nèi)科治療。
主動(dòng)脈瓣病變：主動(dòng)脈瓣感染心內(nèi)膜炎后，除瓣葉組織損害之外，還經(jīng)常在瓣環(huán)附近形成膿腫，難以施行成形術(shù)，必須施行主動(dòng)脈瓣置換，常見(jiàn)的有主動(dòng)脈瓣周膿腫和主動(dòng)脈瓣上膿腫。瓣周膿腫多損傷主動(dòng)脈瓣環(huán)和二尖瓣前葉;主動(dòng)脈瓣上膿腫可向主動(dòng)脈壁外突出，形成假性動(dòng)脈瘤，隨時(shí)有主動(dòng)脈大出血的危險(xiǎn)，應(yīng)在清除感染組織后修補(bǔ)主動(dòng)脈壁缺損。最為嚴(yán)重的是主動(dòng)脈根部膿腫，感染可累及主動(dòng)脈瓣葉、瓣環(huán)和升主動(dòng)脈，甚至心臟支架結(jié)構(gòu)，應(yīng)在徹底清除病灶后采用低溫保存的同種帶瓣主動(dòng)脈或人工帶瓣外管道行主動(dòng)脈根部替換，然后移植左右冠狀動(dòng)脈。手術(shù)應(yīng)避免損傷傳導(dǎo)束。
三尖瓣損害：三尖瓣區(qū)心內(nèi)膜炎，病變多局限于瓣葉，應(yīng)爭(zhēng)取做瓣膜成形術(shù)。在西方國(guó)家，由于吸毒所致的右心感染，三尖瓣往往損害很重，需行三尖瓣置換。靜脈系統(tǒng)感染或心導(dǎo)管檢查、安置起
搏器，也可導(dǎo)致三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)根據(jù)病情選擇合適的手術(shù)方式。
心臟手術(shù)后繼發(fā)性心內(nèi)膜炎：心臟手術(shù)后繼發(fā)性心內(nèi)膜炎，再次手術(shù)開(kāi)胸應(yīng)格外小心，可用搖擺鋸鋸開(kāi)胸骨，牽開(kāi)后，用電刀游離心包粘連。當(dāng)懷疑主動(dòng)脈病變時(shí)，要考慮到升主動(dòng)脈切口感染的可能性。因此，應(yīng)常規(guī)消毒股動(dòng)脈皮膚，必要時(shí)經(jīng)股動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)，以防再次開(kāi)胸或建立體外循環(huán)時(shí)發(fā)生意外。人工瓣膜心內(nèi)膜炎是瓣膜置換術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，根據(jù)發(fā)生時(shí)間分為早期人工瓣心內(nèi)膜炎和晚期人工瓣心內(nèi)膜炎。早期人工瓣心內(nèi)膜炎可能與術(shù)中、術(shù)后無(wú)菌操作不嚴(yán)格有關(guān);晚期人工瓣心內(nèi)膜炎與牙齒、泌尿生殖系感染有關(guān)，
病理改變依所選人工瓣種類不同而異。生物瓣感染多先累及瓣葉，可造成瓣葉撕裂、穿孔。機(jī)械瓣感染則多起自縫合環(huán)，可形成瓣周膿腫，引起瓣環(huán)潰爛，造成嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全。感染微生物多是真菌或革蘭氏陰性菌，易出現(xiàn)栓塞癥狀，保守治療效果差，且容易復(fù)發(fā)。無(wú)論生物瓣或機(jī)械瓣，只要有感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)，均應(yīng)盡早再行瓣膜置換術(shù)。生物瓣與機(jī)械瓣術(shù)后發(fā)生感染的機(jī)率相近，一般認(rèn)為同種主動(dòng)脈瓣抗感染的性能較好，可根據(jù)患者情況選用相應(yīng)的瓣膜。
各種先天性心臟病手術(shù)中或術(shù)后污染均可能導(dǎo)致血行感染和心內(nèi)膜炎，特別是心臟復(fù)雜畸形矯治后，患者抵抗力低下，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，易合并心內(nèi)感染，如藥物不能控制造成切口感染，縫線撕脫，或心內(nèi)出現(xiàn)贅生物，各心腔間異常交通，心功能不全，應(yīng)積極手術(shù)治療。
【術(shù)后處理】呼吸機(jī)輔助呼吸，維持血壓、循環(huán)平穩(wěn)，水電解質(zhì)平衡，強(qiáng)心利尿治療，特別要監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)及全身感染征象，以了解感染是否控制。可間斷輸新鮮血、丙種球蛋白或白蛋白等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和加快術(shù)后恢復(fù)。
患者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗生素治療，可根據(jù)手術(shù)中標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素，如果術(shù)后培養(yǎng)物陽(yáng)性或感染延及瓣環(huán)，應(yīng)持續(xù)用藥至6周;如為慢性炎癥或感染已經(jīng)愈合，則不需長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素。治療期間應(yīng)預(yù)防皮膚及其他感染和防治牙病。