失眠的診治現(xiàn)況不容樂(lè)觀(guān)，目前得到診治的失眠患者不足一半。到睡眠障礙中心、門(mén)診或醫(yī)院治療的患者不足25%，而去初級(jí)保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)。失眠既是癥狀，又是疾病，如抑郁癥、焦慮障礙、綜合醫(yī)院心理生理疾病、精神活性物質(zhì)濫用副作用、器質(zhì)性疾病等都多伴失眠癥狀，不寧腿綜合征、睡眠暫停綜合征也屬于睡眠疾病。
睡眠障礙是抑郁癥的核心癥狀 抑郁癥能導(dǎo)致患者睡眠結(jié)構(gòu)的改變，睡眠障礙又會(huì)引起抑郁癥患病率上升。抑郁癥、睡眠障礙與下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸、5-HT和乙酰膽堿(Ach)關(guān)系密切。抑郁癥的軀體癥狀表現(xiàn)為頭痛、疲勞、睡眠障礙、頭暈、胸痛、關(guān)節(jié)/淋巴結(jié)痛、背/腹痛、消化道不適等，其中睡眠障礙是其核心癥狀。研究顯示，84.7%抑郁癥患者伴有失眠癥狀，其中27.1%的失眠患者同時(shí)表現(xiàn)為睡眠啟動(dòng)性失眠(入睡困難)、夜間覺(jué)醒性失眠(夜間覺(jué)醒)和早醒性失眠(清晨過(guò)早醒來(lái))3種類(lèi)型(見(jiàn)圖)。
焦慮也可導(dǎo)致睡眠障礙 焦慮主要表現(xiàn)為震顫、身體疼痛、易疲勞、煩躁不安、心慌、頭暈?zāi)垦?、惡心、嘔吐、大汗淋漓、面色潮紅、失眠、呼吸困難、尿頻。驚恐障礙發(fā)作一般出現(xiàn)在早期慢波睡眠，驚恐發(fā)作會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)睡眠的恐懼和緊張，睡眠減少或喪失，驚恐癥狀加重。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)與創(chuàng)傷事件有關(guān)，其核心癥狀表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷經(jīng)歷、回閃噩夢(mèng)、觸景生情、反應(yīng)過(guò)度、警覺(jué)性增高、很難入睡和注意力集中困難、煩躁不安或暴怒、提心吊膽等。
失眠是心境障礙的危險(xiǎn)因素 所有重要的診斷分類(lèi)系統(tǒng)(包括精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版)都把失眠作為抑郁障礙的主要癥狀之一，Hamilton早期研究發(fā)現(xiàn)，男性抑郁癥患者伴睡眠障礙的發(fā)生率為65.6%，女性為61.2%。研究還提示，約65%的抑郁癥門(mén)診患者和90%的住院患者至少符合失眠診斷分類(lèi)中的一種，常見(jiàn)癥狀為入睡困難、睡眠持久困難以及早醒。睡眠障礙是抑郁癥的第二位危險(xiǎn)因素，從存在危險(xiǎn)因素到出現(xiàn)抑郁障礙的平均間隔為24個(gè)月。Rochad等對(duì)200例抑郁癥患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)抑郁癥和失眠顯著相關(guān)，失眠可以作為抑郁癥的標(biāo)志性主訴之一。盡早改善睡眠障礙并緩解其他癥狀，能夠提高患者對(duì)藥物及心理治療的依從性、提高日間功能及總體功能。早期研究提示，慢性失眠患者中有35%被診斷為心境障礙。最近研究報(bào)道，216例慢性失眠患者中46%被診斷為精神障礙，其中心境障礙最常見(jiàn)。失眠是心境障礙發(fā)病的一種前驅(qū)癥狀或危險(xiǎn)因素。Breslau等對(duì)1200例患者隨訪(fǎng)3.5年發(fā)現(xiàn)，有失眠的患者發(fā)生中度抑郁的相對(duì)危險(xiǎn)性比其他人增加了4倍。失眠患者30年后發(fā)生抑郁癥的相對(duì)危險(xiǎn)性是其他人的2倍，生活質(zhì)量大大降低。
抑郁障礙伴失眠的診治策略
腦電圖有助于預(yù)測(cè)抑郁診斷 睡眠持續(xù)性障礙表現(xiàn)為睡眠潛伏期延長(zhǎng)、覺(jué)醒次數(shù)增加、睡眠持續(xù)時(shí)間縮短和早醒。睡眠結(jié)構(gòu)改變主要是3/4期慢動(dòng)眼睡眠(nREM)減少和快動(dòng)眼睡眠(REM)增多。抑郁癥與睡眠腦電圖異常有助于預(yù)測(cè)抑郁癥的病程和治療結(jié)果。抑郁癥緩解后，患者REM潛伏期、REM周期和睡眠持續(xù)性等都會(huì)逐漸趨向于正常，研究發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)與抑郁發(fā)作呈高度平行相關(guān)。
影響睡眠腦電圖的因素包括：(1)隨年齡增長(zhǎng)，健康人的睡眠結(jié)構(gòu)與形式也會(huì)發(fā)生變化。(2)性別，異常睡眠腦電圖表現(xiàn)男性多于女性。(3)伴有精神病性癥狀的抑郁癥患者睡眠腦電圖會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重異常改變，而且REM潛伏期非常短。(4)抑郁癥復(fù)發(fā)患者的REM異常，并比首發(fā)患者嚴(yán)重。
抑郁障礙伴失眠的行為治療 (1)注意睡眠衛(wèi)生?？s短臥床時(shí)間，不要勉強(qiáng)入睡，臥室不放置時(shí)鐘;白天或傍晚鍛煉;避免咖啡因、尼古丁和酒精;臥床時(shí)間有規(guī)律、睡前少量進(jìn)食;必要時(shí)謹(jǐn)慎使用催眠藥物等;只在入睡時(shí)上床;如果無(wú)法入睡，起床并到另一房間去，直到困倦為止，必要時(shí)重復(fù)上述行為;不考慮睡眠持續(xù)時(shí)間，在每日的同一時(shí)刻設(shè)置鬧鐘起床，白天不打盹。(2)行為治療和心理治療睡眠限制。通過(guò)睡眠日記明確睡眠的平均時(shí)間，將臥床時(shí)間改為睡眠時(shí)間，建立有規(guī)律的作息時(shí)間。根據(jù)5~7天的睡眠效果，以15分鐘為單位增加或減少臥床時(shí)間。在認(rèn)知行為方面，回顧睡眠習(xí)慣、信念、態(tài)度和認(rèn)知，對(duì)正常睡眠和異常睡眠進(jìn)行宣教，建立規(guī)則的醒睡周期，認(rèn)識(shí)有關(guān)失眠的非現(xiàn)實(shí)期望和誤解，了解對(duì)失眠的錯(cuò)誤歸因，了解與睡眠質(zhì)量差相關(guān)的焦慮行為和習(xí)得性無(wú)助。學(xué)習(xí)放松技術(shù)，進(jìn)行性肌肉放松、自主訓(xùn)練、指導(dǎo)性想象、腹式呼吸、想法暫停。
抗抑郁藥治療抑郁障礙伴失眠 不同種類(lèi)的抗抑郁藥對(duì)睡眠的影響不同，選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)激活5-HT2受體能引起失眠和睡眠結(jié)構(gòu)的改變，進(jìn)而阻斷5-HT2受體，可改善睡眠結(jié)構(gòu)，增加睡眠效率。盡快改善睡眠可以提高患者的依從性，持續(xù)失眠可能會(huì)影響患者白天的效率。(1)單一藥物治療。可用有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物，如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(阿米替林、多塞平、去甲米嗪)、曲唑酮、奈法唑酮、米氮平和苯二氮卓類(lèi)藥物(見(jiàn)表)，或非苯二氮卓類(lèi)藥物。單一藥物可以減少合用藥物的相互作用危險(xiǎn)性，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCA)使用時(shí)需注意其潛在的嚴(yán)重毒副反應(yīng)。(2)兩種抗抑郁藥物聯(lián)合治療。目前一般用SSRIs、丁氨苯丙胺(布普品)、文拉法辛或單胺氧化酶抑制劑(MAOI)等鎮(zhèn)靜作用較弱的抗抑郁藥物，與鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的TCAs或其他抗抑郁藥物(曲唑酮等)聯(lián)合應(yīng)用。有研究提示，抗抑郁藥聯(lián)用有效率可達(dá)65%~92%，盡管其中約1/3的患者主訴有過(guò)度鎮(zhèn)靜反應(yīng)，但其聯(lián)合治療耐受性較好。仍需注意5-HT綜合征的危險(xiǎn)性，可表現(xiàn)有植物神經(jīng)功能紊亂、木僵或嗜睡等異常生理現(xiàn)象。有明顯睡眠障礙的抑郁癥患者不可單用苯二氮卓類(lèi)藥物治療，尚無(wú)證據(jù)表明單用苯二氮卓類(lèi)藥物可有效治療抑郁癥，而且較早的文獻(xiàn)甚至認(rèn)為苯二氮卓類(lèi)藥物會(huì)加重抑郁癥狀或誘發(fā)抑郁癥。其他可用非處方藥物(含抗組胺成分)、激素和褪黑素、中草藥、卡瓦酒和5羥基色胺酸。
需要注意的是，上述藥物中至今沒(méi)有任何一種在單用或聯(lián)合應(yīng)用的臨床對(duì)照研究中得到肯定療效。因此應(yīng)首先考慮應(yīng)用教育和行為治療的方法。SSRIs和其他抗抑郁藥物合用必須注意藥物劑量的代謝時(shí)間，在抑郁癥治療的早期提倡聯(lián)合用藥，如合并使用低劑量的苯二氮卓類(lèi)藥或具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物如米氮平等，因?yàn)橐钟舭l(fā)作早期患者對(duì)失眠感到最痛苦，而聯(lián)合治療可最大限度地及時(shí)有效幫助患者。對(duì)不同類(lèi)抗抑郁藥的不同作用機(jī)制需要進(jìn)一步研究。臨床上，患者對(duì)不同的SSRIs藥物會(huì)表現(xiàn)出不同的睡眠反應(yīng)，心境障礙伴睡眠問(wèn)題的患者可能同時(shí)會(huì)伴有軀體疾病、其他各科藥物的使用問(wèn)題，以及原發(fā)性失眠等問(wèn)題。因此，對(duì)難治性患者需轉(zhuǎn)診睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)家或及時(shí)檢索和應(yīng)用最新睡眠研究成果。