小兒腹瀉(infantle diarrhea)或稱腹瀉病，是由多種病原5!起的以腹瀉和電解質紊亂為主的一組臨床綜合征。發(fā)病年齡以2歲以下為主，其中1歲以下者約占50%。一年四季均可發(fā)病，但夏秋季發(fā)病率最高。
病因
(一)易感因素
1.消化系統(tǒng)特點
小兒消化系統(tǒng)發(fā)育不良，胃酸和消化酶分泌不足及對營養(yǎng)物質的需求相對較多，因此，在受到不良因素影響時，易引起消化道功能紊亂。
2.機體防御功能較差
血液中免疫球蛋白、胃腸道SIgA及胃內(nèi)酸度均較低，對感染的防御能力差。
3.人工喂養(yǎng)者由于不能從母乳中得到
SIgA等某些成分，加上食物、食具易被污染等因素，其發(fā)病率明顯高于母乳喂養(yǎng)者。
(二)感染因素
1.腸道內(nèi)感染
可由病毒、細菌、真菌、寄生蟲引起。尤其以病毒、細菌為多見。病毒感染以輪狀病毒引起的秋冬季小兒腹瀉最為常見，其次是?？刹《竞涂滤_奇病毒等。細菌感染(不包括法定傳染病)以致病性大腸埃希菌(致病性大腸桿菌)為主，其次是產(chǎn)毒性大腸埃希菌(產(chǎn)毒性大腸桿菌)和彎曲菌等。真菌和寄生蟲也可引起急慢性腸炎。
2.腸道外感染
由于發(fā)熱及病原體毒素作用使消化功能紊亂，故當患中耳炎、肺炎、上呼吸道、泌尿道、皮膚感染或急性傳染病等，可伴有腹瀉。腸道外感染的病原體(主要是病毒)有時可同時感染腸道。
(三)非感染因素
當喂養(yǎng)的時間、食物的性質、量及氣候突然改變等因素均可引起腹瀉。
發(fā)病機制
(一)感染性腹瀉
大多數(shù)病原微生物通過食入污染的水、食物或通過污染的手傳播而進入消化道。當機體的防御功能下降、大量的微生物侵襲并產(chǎn)生毒力時可引起腹瀉。如輪狀病毒侵入腸道后，使小腸絨毛細胞受損，小腸粘膜回收水、電解質能力下降引起腹瀉;同時，繼發(fā)的雙糖酶分泌不足，使腸腔內(nèi)的糖類消化不完全并被腸道內(nèi)細菌分解，使腸液的滲透壓增高，進一步造成水和電解質的喪失，加重腹瀉。細菌感染所致腹瀉包括腸毒性腸炎、侵襲性腸炎。而致病性大腸埃希菌不產(chǎn)生腸毒素及侵襲力，發(fā)病機制尚不清楚。
(二)非感染性腹瀉
主要是由飲食不當引起，以人工喂養(yǎng)的患兒為主。當攝入食物的量、質突然改變超過消化道的承受能力時，食物不能被充分消化吸收而堆積于小腸上部，使局部酸度減低，腸道下部細菌上移和繁殖，造成內(nèi)源性感染和消化功能紊亂，腸蠕動增加，引起腹瀉及水電解質紊亂。
臨床表現(xiàn)
不同病因引起的腹瀉常具有相似的臨床表現(xiàn)，但各有其特點。
(一)腹瀉相似的臨床表現(xiàn)
1.輕型腹瀉
多為飲食因素或腸道外感染引起。主要表現(xiàn)為食欲不振，腹瀉，偶有惡心或嘔吐。一般無全身癥狀。一天大便可達十次左右，每次大便量少、呈黃色或黃綠色，糞質不多，水分略多時大便呈 " 蛋花湯 " 樣。大便鏡檢可見大量脂肪球和少量白細胞。
2.重型腹瀉
多為腸道內(nèi)感染所致。起病較急，除食欲不振、腹瀉嘔吐等較重胃腸道癥狀外，還有脫水、電解質紊亂及發(fā)熱等明顯的全身癥狀。
(1)胃腸道癥狀
食欲低下，常伴有嘔吐，嚴重者可吐咖啡樣液體。腹瀉頻繁，每天十次至數(shù)十次。大便呈黃綠色水樣、量多，可有少量粘液。大便鏡檢可見脂肪球及少量白細胞。
(2)水、電解質和酸堿平衡紊亂癥狀
1)脫水
由于吐瀉丟失體液和攝入量的不足，導致不同程度脫水(參閱第五章第三節(jié))由于腹瀉時水和電解質兩者喪失的比例不同，從而引起體液滲透壓的變化，即造成
等滲、低滲或高滲性脫水。臨床上以等滲性脫水最常見。
2)代謝性酸中毒
由于腹瀉丟失大量堿性物質，攝入熱量不足引起酮血癥;血容量減少，血液濃縮血流緩慢，使組織灌注不良、缺氧和乳酸堆積;腎血流不足，尿少，酸性產(chǎn)物潴留等，因此，腹瀉時，絕大多數(shù)患兒都存在代謝性酸中毒，脫水越重，酸中毒越重。
3)低血鉀
由于腹瀉、嘔吐丟失大量鉀及鉀攝入不足，中、重度脫水患兒都有不同程度缺鉀。但在糾正脫水酸中毒前，由于血液濃縮、酸中毒時細胞內(nèi)鉀向細胞外轉移及尿少致排鉀量減少等原因，雖體內(nèi)鉀總量減少，但血鉀多數(shù)正常。當輸入不含鉀的溶液時，隨著血液被稀釋、酸中毒被糾正和輸入的葡萄糖合成糖原使鉀從細胞外向細胞內(nèi)轉
移、利尿后排鉀增加以及大便繼續(xù)失鉀，血鉀迅速下降。一般當血鉀低于3.5mmol/L時，即出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀。
4)低鈣、低鎂、低磷血癥
腹瀉較久、營養(yǎng)不良或有活動性詢樓病的患兒，當脫水和酸中毒被糾正時，大多有鈣、磷缺乏，少數(shù)可有鎂缺乏。低血鈣(低血鎂)時表現(xiàn)為手足搐搐、驚厥;重癥低血磷時出現(xiàn)嗜睡、精神錯亂或昏迷，肌肉、心肌收縮無力等，應注意糾正。大多數(shù)小兒腹瀉缺磷一般不嚴重，故不需要另外補充磷鹽即可恢復。
(二)幾種類型腸炎的臨床特點
1.輪狀病毒腸炎 好發(fā)于秋、冬季，以秋季流行為主，故又稱秋季腹瀉。年齡以6～24個月的嬰幼兒為主，起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，一般無明顯中毒癥狀。
大便呈黃色或淡黃色，水樣或蛋花湯樣，無腥臭味。
2.大腸埃希菌腸炎(大腸桿菌腸炎)多發(fā)生在5～8月氣溫較高季節(jié)。起病較慢，大便呈蛋花湯樣、腥臭，有較多粘液。源自醫(yī)學 教育網(wǎng)
3.抗生素誘發(fā)性腸炎 多為持續(xù)用藥后腸道菌群失調而繼發(fā)腸道內(nèi)耐藥的金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)變形桿菌、某些梭狀芽胞桿菌和白色念珠菌等大量繁殖引起腸炎。起病急，多見于體弱、長期應用腎上腺素和免疫功能低下者。病情嚴重者可有全身中毒癥狀和水、電解質紊亂。大便為暗綠色水樣，粘液多。
(三)遷延性腹瀉和慢性腹瀉
病程2周至2個月為遷延性腹瀉，病程超過2個月為慢性腹瀉。以人工喂養(yǎng)兒多見，多與營養(yǎng)不良和急性期未徹底治療有關。
(四)"生理性腹瀉"
多見于<6個月的嬰兒，常虛胖。生后不久即腹瀉，但除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀。食欲好，不影響生長發(fā)育。添加輔食后，大便即逐漸轉為正常。
治療原則
1.調整飲食
2.控制感染
病毒性腸炎以飲食療法和支持療法為主，不需應用抗菌藥。其他腸炎應對因選藥。如大腸埃希菌可選用慶大霉素、硫酸阿米卡星(硫酸丁胺卡那霉素)、黃連素;抗生素誘發(fā)性腸炎應停用原來的抗生素，可選用萬古霉素等。
3.糾正水和電解質紊亂
(1)口服補液
(2)靜脈補
用于中、重度脫水或吐瀉頻繁或腹脹的患兒。
l)第 1天補液
①輸液總量
一般輕度脫水約 90-120ml/kg，中度脫水約 120-150ml/kg，重度脫水約150-180ml/km.②溶液種類;根據(jù)脫水性質而定。等滲性脫水用1/2(2：3：1溶液)張含鈉液;低滲性脫水用2/3(4：3：2溶液)張含鈉液;高滲性脫水用1/3(1：2溶液)張含鈉液。③輸液速度：主要取決于脫水程度和大便量，遵
循先快后慢原則。
2)第2天及以后的補液
一般可改為口服補液，如腹瀉未糾正仍需靜脈補液者，依具體情況估算。一般生理需要量為每日 60～80ml/kg.
(3)糾正酸中毒
重度酸中毒或經(jīng)補液后仍有酸中毒癥狀者，應補充碳酸氫鈉或乳酸鈉堿性溶液。
(4)糾正低鉀血癥
一般按每日 3～4mmol/kg(相當于氯化鉀200～300mg/kg)補給，缺鉀癥狀明顯者可增至4～6mmol/kg，輕度脫水時可分次口服，中、重度脫水予靜脈滴入。
(5)糾正低鈣或低鎂血癥
靜脈緩注10%葡萄糖酸鈣或深部肌內(nèi)注射25%硫酸鎂。
4.對癥治療
腹脹明顯者用肛管排氣或肌注新斯的明。嘔吐嚴重者可針刺足三里、內(nèi)關或肌注氯丙嗓等。
護理評估
1.病史評估
喂養(yǎng)史，有無飲食不當及腸道內(nèi)、外感染表現(xiàn)，詢問患兒腹瀉開始時間，大便次數(shù)、顏色、性狀、量，有無發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹痛、里急后重等不適。醫(yī) 學教育網(wǎng)
2.身心狀況評估
患兒生命體征如神志、體溫、脈搏、呼吸，以及攝入量和脫水程度，檢查肛周皮膚有無發(fā)紅、破損。
3.輔助檢查了解大便常規(guī)、大便致病菌培養(yǎng)等化驗結果
常見護理診斷
1.腹瀉(diarrhea)與喂養(yǎng)不當、感染導致腸道功能紊亂有關。
2.體液不足(fluid volume deficit)與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入量不足有關。
3.體溫過高 與腸道感染有關。
4.有皮膚完整性受損的危險(risk for impaired skin integritg)與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關。
預期目標
1.患兒排便次數(shù)減少至正常。
2.患兒腹瀉、嘔吐癥狀在短期內(nèi)好轉，皮膚彈性改善。
3.患兒體溫逐漸恢復正常。
4.患兒住院期間臀部皮膚保持正常。
護理措施
1.嚴格消毒隔離
防止感染傳播按腸道傳染病隔離，做好床邊隔離，護理患兒前后要認真洗手，防止交叉感染。
2.根據(jù)病情，補充液體
(l)口服補液
用于輕、中度脫水及無嘔吐或嘔吐不劇烈且能口服的患兒，鼓勵患兒少量多次口服ORS補液鹽(其配方參閱第五章第三節(jié))。
(2)靜脈補液
?、俳㈧o脈通路，保證液體按計劃輸入，特別是重度脫水者，必須盡快(30分鐘)補充血容量。
?、诎凑障塞}后糖、先濃后談、先快后慢、見尿補鉀原則，補鉀濃度應小于0.3%，每日補鉀總量靜脈點滴時間不應短于6～8小時，嚴禁直接靜脈推
?、勖啃r巡回記錄輸液量，必須根據(jù)病情調整輸液速度，了解補液后第1次排尿時間，以估計療效。
(3)正確記錄24小時出入量。
3.嚴密觀察病情
(1)監(jiān)測體溫變化
體溫過高應給予患兒多喝水，擦干汗液，減少衣眼，頭枕冰袋等物理措施，做好口腔及皮膚護理。
(2)監(jiān)測代謝性酸中毒表現(xiàn)
當患兒出現(xiàn)呼吸深快、精神萎靡?？诖綑鸭t，血PH及CO2CP下降時、應及時報告醫(yī)師及使用堿性藥物糾正。醫(yī)學教育網(wǎng)
(3)觀察低血鉀表現(xiàn)
常發(fā)生于輸液后脫水糾正時，當發(fā)現(xiàn)患兒全身乏力、不哭或哭聲低下、吃奶無力、肌張力低下、反應遲鈍、惡心嘔吐、腹脹及聽診發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失，心音低鈍，心電圖顯示T波平坦或倒置、U波明顯、S-T段下移和(或心律失常，提示有低血鉀存在，應及時補充鉀鹽。
(4)判斷脫水程度
通過觀察患兒的神志、精神、皮膚彈性、前囪眼眶有無凹陷、機體溫度及尿量等臨床表現(xiàn)，估計患兒脫水的程度，同時要動態(tài)觀察經(jīng)過補充液體后脫水癥狀是否得到改善。
(5)j注意大便的變化
觀察記錄大便次數(shù)、顏色、性狀、量，做好動態(tài)比較，為輸液方案和治療提供可靠依據(jù)。
4.調整飲食
腹瀉患兒存在著消化功能紊亂，根據(jù)患兒病情，合理安排飲食，達到減輕胃腸道負擔，恢復消化功能目的。一般在補充累積損失階段可暫禁食4～6小時(母乳喂養(yǎng)者除外)，腹瀉次數(shù)減少后，給予流質或半流質如粥、面條，少量多餐，隨著病情穩(wěn)定和好轉，逐步過渡到正常飲食。雙糖酶缺乏者。不宜用蔗糖，并暫停乳類。
5.臀部護理
選用柔軟布類尿布，勤更換，每次使后用溫水清洗臀部并擦干，局部皮膚發(fā)紅處涂以5%揉酸軟膏或40%氧化鋅油并按摩片刻，促進局部血液循環(huán)。避免使用不透氣塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎發(fā)生。
6.健康教育
(l)指導合理喂養(yǎng)
宣傳母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點，避免在夏季斷奶。按時逐步添加輔食，切忌幾種輔食同時添加，防止過食、偏食及飲食結構突然變動。
(2)注意飲食衛(wèi)生，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習慣
注意食物新鮮、清潔和食具消毒，避免腸道內(nèi)感染。教育兒童飯前便后洗手，勤剪指甲。
(3)增強體質
發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良、佝樓病時及早治療，適當戶外活動。
(4)注意氣候變化
防止受涼或過熱，冬天注意保暖，夏天多喝水。
護理評價
患兒入院后體溫及大便何時恢復正常，脫水是否得到糾正，臀部皮膚是否保持正常。