肝移植手術
按照供肝種植部位不同，可分為原位肝移植術和異位肝移植術。原位肝移植按照供肝的靜脈與受體下腔靜脈的吻合方式不同，可分為經典肝移植和背馱式肝移植。為解決供肝短缺和兒童肝移植的問題，又相繼出現(xiàn)了活體部分肝移植、減體積肝移植、劈裂式(劈離式)肝移植、多米諾骨牌式肝移植等。此外，還有輔助性肝移植、肝臟與心臟、腎臟等其他器官聯(lián)合移植等。
目前全球開展最多的是同種異體原位肝移植術，即通常意義上的肝移植。簡言之，就是切除患者病肝后，按照人體正常的解剖結構將供體肝臟植入受體(患者)原來肝臟所處的部位。
自1963年，現(xiàn)代肝移植之父美國醫(yī)生Starzl 施行世界上第1 例人體原位肝移植以來，歷經40余年的蓬勃發(fā)展，肝移植已在全世界步入成熟時期。迄今全世界已累積實施肝移植手術超過10萬余例，每年以 8000-10000例次的速度前進。
目前肝移植術后一年存活率>90%，5年存活率在70～85%，也就是說大部分患者均能長期健康的存活，最長的一名患者移植術后已存活36年，并育有1子。
與國外相比，我國的肝移植起步較晚。1977年我國開展了人體肝移植的嘗試，從此揭開了我國臨床肝移植的序幕。隨著經驗的積累，尤其是近10年的飛速發(fā)展，我國的肝移植已躋身于國際先進行列。
截止2011 年10月，全國累計施行肝移植手術約20900例，術后療效已接近國際先進水平。全國有80家醫(yī)院開展肝移植，其中規(guī)模較大的有20余家。
肝移植適用癥
以上我們了解了國內外肝移植的現(xiàn)狀，那么，到底什么樣的病人需要做肝移植呢?原則上，當各種急性或慢性肝病用其他內外科方法無法治愈，預計在短期內(6-12個月)無法避免死亡者均是肝移植的適應癥。
起初肝移植僅是一個挽救生命的過程，而現(xiàn)在，隨著外科技術的不斷發(fā)展、新型免疫抑制劑的應用和臨床經驗的不斷積累，肝移植圍手術期并發(fā)癥和死亡率顯著下降，術后存活率和存活時間不斷提高。
因此，肝臟病變所產生的癥狀導致患者的生存質量嚴重下降時，也成為肝移植的主要適應癥之一。
近年來原位肝移植所治療的疾病病種不斷擴大，迄今為止，據(jù)不完全統(tǒng)計肝移植已被成功用于60多種肝臟疾病的治療，依據(jù)疾病的性質，可概括分為：終末期肝硬化疾病、肝臟惡性疾病、先天性代謝疾病和急性或亞急性肝功能衰竭。
隨著肝移植經驗的增加，移植的禁忌證也在不斷地減少。許多原先認為的絕對禁忌證現(xiàn)在變成了相對禁忌證，而許多相對禁忌證，現(xiàn)在反而成了適應證。
肝移植簡介
所謂肝移植手術，是指通過手術植入一個健康的肝臟到患者體內，使終末期肝病患者肝功能得到良好恢復的一種外科治療手段。
肝移植治療用藥
(一)治療
門靜脈高壓是肝硬化發(fā)展至一定程度后必然出現(xiàn)的結果起初可能無任何癥狀但門靜脈高壓發(fā)展到一定的階段可因食管胃底靜脈曲張破裂引起上消化道大出血促發(fā)肝性腦病肝腎綜合征腹水水電解質及酸堿平衡紊亂等一系列并發(fā)癥是造成肝硬化病人全身代謝和血流動力學紊亂的重要原因因此對門靜脈高壓進行有效的治療并防治并發(fā)癥尤為重要隨著近年來對門靜脈高壓病理生理學血流動力學發(fā)病機制的研究不斷發(fā)展以及治療手段的不斷改善對本病例治療的觀念也得到了徹底的轉變進入了一個治療本癥的全新理念——早期持續(xù)和終身治療
1.一般治療和飲食治療
門靜脈高壓病人病情穩(wěn)定而無明顯其他并發(fā)癥時可根據(jù)以下原則綜合治療以針對病因或相關因素治療為主
(1)休息
肝硬化門靜脈高壓病人在肝功能代償期一般不強調臥床休息病情輕微者可適當參加一般工作但應適當減少勞動時間及勞動強度注意勞逸結合以不感覺疲勞為宜病情較重或近期曾有消化道大出血等并發(fā)癥史者應停止工作以保證有足夠的臥床休息及睡眠時間防止疲勞休息可利于肝臟微循環(huán)的改善促進肝細胞再生修復減輕肝損害
(2)飲食
由于門靜脈高壓病人整個胃腸道功能受到影響因此應給予高熱量易消化的軟食對于慢性肝病病人通過合適的飲食可以補充營養(yǎng)改善肝臟代謝增強機體抵抗力促進肝細胞再生修復并能防止各種并發(fā)癥的發(fā)生原則上宜給予熱量充足富含各種維生素的食物食物中除含有高糖高蛋白質(有肝性腦病者應限制蛋白質攝入)適當脂肪維生素外還應含有各種無機鹽及微量元素每天熱量要保證在8371～12556(2000～3000卡)以高糖為主如米面谷類蛋白質每天給予100g左右盡量選用富含各種氨基酸或氨基酸比較完全的蛋白質如魚瘦肉禽蛋奶及豆制品等脂肪一般不宜過多每天30～50g即可食物以軟食為主應避免堅硬粗糙食物對食管胃黏膜造成機械損傷盡量控制辛辣刺激性食物嚴禁飲酒對于出現(xiàn)并發(fā)癥或進食不足者可給予靜脈補充高營養(yǎng)
肝移植脾切除術
由于門靜脈高壓引起的脾大脾功能亢進是繼發(fā)性屬脾臟淤血造成的針對門靜脈高壓引起的脾大脾功能亢進在病人無上消化道出血史脾大伴有明顯脾功能亢進者可行選擇性脾動脈部分栓塞以縮小脾臟減輕脾亢而很少選擇單純性脾切除術如有并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血或有出血危險者可在行脾切除術的同時加上分流或斷流術
肝移植診斷鑒別
輔助檢查
1.大多數(shù)病人都有肝炎病史、酗酒史或血吸蟲病史，少數(shù)患者是不明原因的黃疸病史，平時可能容易流鼻血或牙齦易出血、慢性腹瀉、腹脹、下肢浮腫等異常表現(xiàn)。
2.如果到醫(yī)院做體檢，可能會發(fā)現(xiàn)有黃疸、手掌發(fā)紅(肝掌)、胸前有蜘蛛痣及腹壁靜脈曲張，脾臟腫大以及腹水等。
3.為了做出初步判斷，醫(yī)生首先是開出常規(guī)的無創(chuàng)檢查，比如檢驗血尿便常規(guī)、凝血功能、肝功能(主要看膽紅素、白蛋白、轉氨酶)、甲胎蛋白(肝癌的篩查)，檢查有無乙肝或丙肝的感染，懷疑血吸蟲病則作糞孵化試驗或血清環(huán)卵試驗。
4.彩超也很常用，可以大致了解肝、脾大小和有無肝硬化、腹水及其嚴重程度，并掃描門靜脈系統(tǒng)有無血栓形成，門靜脈通暢性、血流量及血流方向等。
5.腹部增強CT掃描是對門靜脈高壓癥有確診價值的檢查，可以清晰的觀察到門靜脈的直徑、有無血栓、是否存在大量的曲張血管、肝臟病變程度及有無肝癌，脾臟的情況，腹水的量。CT是關鍵檢查，對下一步的治療具有指導作用。
6.如果希望了解患者的食道和胃底是否有曲張靜脈及其程度，簡單的方法是X線鋇餐檢查，準確性高的是做纖維胃鏡，能夠同時判斷有無將要出血的風險并做治療。
7.測量門靜脈壓力是診斷門靜脈高壓癥的直接證據(jù)，有創(chuàng)測量目前很少用到，一般都做核素心肝血流比(H/L)來間接推測門靜脈壓力
鑒別診斷
1.患者出血嘔血或者黑便，可能是門靜脈高壓引起的食管曲張靜脈破裂出血，但也要意識到胃或十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎，胃癌等疾病也會引起消化道的出血。通過詳細回顧分析病情、全面完善查體和上述的化驗檢查都有助于這幾種疾病的鑒別。
2.患者出血貧血、白細胞和血小板低，主要是和各種血液系統(tǒng)方面的疾病鑒別，比如骨髓纖維化或增生異常、血小板減少性紫癜等，通常做骨髓穿刺或活檢及進行血液科特殊的化驗檢查可以明確診斷。
3.患者出現(xiàn)大量腹水的原因其實是很多的，包括腹膜結核、心功能不全、少數(shù)免疫系統(tǒng)和腎臟的疾病、腹腔或卵巢的腫瘤等等，有些病例往往需要多學科的會診才能確診。
肝移植手術禁忌癥
絕對禁忌證
一般來說，有以下情況的患者不宜做肝移植：肝外存在難以根治的惡性腫瘤;存在難于控制的感染;難以戒除的酗酒或吸毒者;患有嚴重心、肺、腦、腎等重要臟器器質性病變;有難以控制的心理變態(tài)或精神疾病。
相對禁忌證
此外，有以下情況的患者目前一般來說做肝移植還要慎重考慮：年齡65 歲以上者;門靜脈或腸系膜上靜脈血栓者;來自于膽道系統(tǒng)的敗血癥;以往有精神病史或藥物濫用史。
肝移植術前檢查
肝移植術前全身性系統(tǒng)檢查主要是對心、肺、腎等重要臟器功能的評估，心理精神狀態(tài)的評估，營養(yǎng)狀況評估以及感染性疾病評估。具體來說可以分為常規(guī)檢查、特殊檢查和個體化檢查這三類。
常規(guī)檢查主要有血液、尿液、糞便、痰液檢查，以及胸部X線平片、心電圖、腹部B超檢查。
特殊檢查主要有肝臟彩色超聲和腹部磁共振或CT血管成像(了解門靜脈、肝動脈、肝靜脈和下腔靜脈的解剖和血流情況)，以及膽道系統(tǒng)的磁共振成像(了解肝內外膽道的解剖結構)。
個體化檢查主要是根據(jù)初步檢查的結果決定是否進行更深入的檢查，如乙肝患者加作HBV-DNA和病毒耐藥變異株的檢查;原有心肺疾患者選擇性加作肺功能測定、超聲心動圖、冠脈造影、24小時動態(tài)心電圖等。
肝癌患者肝移植需要的檢查
此外對于肝癌患者，肝移植是最佳的治療手段，因為肝移植能最大限度的切除腫瘤及硬化的肝臟，從根本上消除肝癌產生的土壤;同時可避免出現(xiàn)肝切除術后肝功能衰竭等嚴重的并發(fā)癥。
但其面臨的最大問題仍是移植術后的腫瘤復發(fā)。一般認為移植后腫瘤復發(fā)的原因是手術時肝外已存在常規(guī)方法檢查不出的轉移灶或手術操作造成的腫瘤細胞進入血循環(huán)。因此，肝腫瘤患者在肝移植前必須進行系統(tǒng)全面的檢查，排除肝外轉移灶的存在以及多原發(fā)腫瘤的可能。
首先是全面的體格檢查和包括 AFP、CA19-9等的血清腫瘤標志物檢查;其次是全面的影像學檢查，如胸部平片及CT 掃描排除肺轉移及肺部原發(fā)腫瘤，頭顱CT或MRI掃描排除腦轉移及腦原發(fā)腫瘤，同位素骨掃描排除腫瘤骨轉移，腹部CT、MRI掃描觀察有無腹腔淋巴結轉移及血管受侵犯;最后根據(jù)病史及檢查結果選擇進一步檢查。
此外，PET-CT可以一次性完成全身掃描，使患者在一次檢查過程中對全身各個組織器官進行詳細的篩查，有助于發(fā)現(xiàn)除了原發(fā)腫瘤之外全身其他部位的轉移，較 CT 及MRI 有更高的敏感性和準確性，也克服了全身核素骨掃描圖像對除了骨組織以外的其他組織無法提供病變信息的不足，在肝移植術前評估中起著越來越重要的作用，部分患者因此改變了診斷分期及相應的治療計劃。
肝移植術后復查
肝移植術后圍手術期中，完善的檢查必不可少，能使醫(yī)生對患者術后各階段恢復情況作出全面深入的了解并正確指導治療。通常術后的化驗和檢查包括如下一些內容：
生命體征
包括體溫、血壓、脈搏、呼吸的定時測定，必要時還會測定中心靜脈壓、肺動脈壓等，隨著患者病情恢復逐漸簡化。
尿、糞常規(guī)和培養(yǎng)
每周測定1～2次。
血常規(guī)、電解質和肝、腎功能
至少每日檢查1次，恢復正常后每周檢查2次。
凝血功能檢查
治療早期每天檢查1次，恢復正常后可每周檢查1～2次。
免疫抑制劑血藥濃度監(jiān)測
每日早晨測定1次。待血藥濃度基本穩(wěn)定且達到理想水平后，可每周檢查1次。
肝炎病毒檢測
常規(guī)測定乙肝二對半，丙肝病毒抗體，以及乙肝、丙肝病毒DNA 復制情況。術后1周內進行首次檢查，以后根據(jù)情況定期復查。
巨細胞病毒、EB 病毒檢測
免疫抑制治療期間每2～4周測定1次。
血氨檢查
患者出現(xiàn)神志和精神改變時及時測定并連續(xù)觀察，平時每周1次。血培養(yǎng)：當懷疑全身感染時檢查并進行抗生素藥物敏感試驗，指導抗生素應用。
引流物、分泌物細菌培養(yǎng)和真菌檢測
每周1次，當懷疑感染應隨時復查。
胸部X線片
早期每周1～2次床旁胸片，呼吸功能穩(wěn)定后每2周1次，當懷疑肺部病變時隨時檢查。
超聲檢查
術后一周內每日1次床旁彩超，連續(xù)多次結果正常后可改為每2～4周復查1次。超聲檢查可以在病人完全沒有痛苦的情況下幫助移植醫(yī)生了解患者有無胸水、腹水、新肝大小和質地、血管和膽道吻合口是否通暢。手術后一周內往往是出血、血栓和排異反應等并發(fā)癥高發(fā)的時段，利用彩超往往可以在病人出現(xiàn)不適癥狀之前及時發(fā)現(xiàn)異常，并及時處理。
肝穿刺活檢
若懷疑肝臟發(fā)生排斥反應可能，應做肝穿刺病理學活組織檢查。它是診斷移植肝臟是否發(fā)生排斥的金標準，以便及時發(fā)現(xiàn)和治療。正常情況下，患者肝功能的各項生化指標平行下降, 術后3～4周左右可以恢復到正常，這是移植成功的表現(xiàn)。一旦發(fā)生感染、排異、血管和膽道并發(fā)癥時，肝功能的恢復往往需要更長的時間。
肝移植術后護理
患者康復出院后，需要依靠自我護理，應嚴格按照醫(yī)囑服藥，絕不可輕信他人的勸告更改或停藥;掌握服藥的劑量、時間、次數(shù)、方法。另外患者應該保持生活規(guī)律，避免勞累，但這并不意味著只讓患者整天臥床休息，適當?shù)幕顒邮怯幸娴模S著身體的日漸康復，患者完全可以恢復正常的學習和工作。
肝移植手術時間
肝移植其手術時間遠遠超過常規(guī)外科手術。隨著外科技術的突飛猛進，在許多肝移植中心，一臺經典的原位肝移植手術現(xiàn)在一般只需4～6個小時就能順利完成。當然，手術時間的長短取決于很多因素，包括病人是否有過上腹部手術史、醫(yī)師的熟練程度、手術的方式、是否進行體外靜脈-靜脈轉流等，手術的復雜程度越高，時間也相對越長。手術時間越短，對患者的術后恢復也越有利。術后的住院時間往往因人而異。大多數(shù)病人在術后的3周到一個月左右的時間內身體狀況就能得到恢復，可以順利出院。但也有少部分病人由于術后早期的并發(fā)癥或需要調整免疫抑制藥物，會適當延長住院時間，一旦情況穩(wěn)定，就能安排出院了。