自發(fā)性氣胸概述
肺或胸膜非創(chuàng)傷性病變使臟層胸膜破裂而引起空氣逸人胸膜腔稱為自發(fā)性氣胸。
自發(fā)性氣胸可分為兩型：
?、僭l(fā)性氣胸，又稱恃發(fā)性氣胸;指肺部常規(guī)X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病變的“健康者”所發(fā)生的氣胸，多為肺頂部臟層胸膜下細小氣腫泡破裂引起。常見于20-40歲青壯年，瘦高體型男性較多;
?、诶^發(fā)性氣胸，繼發(fā)于肺臟各種疾病;多見于40歲以上。氣胸反復發(fā)作者，稱復發(fā)性氣胸;，氣胸持續(xù)3個月以上尚不能完全復張者，稱慢性氣胸。 .
診斷要點
一、癥狀
取決于發(fā)生的快慢，肺萎縮程度和肺部原有的病變?；颊叱Ｓ锌人?，提重，劇烈運動等誘因，典型癥狀是突然發(fā)病，患側劇烈胸痛，繼之出現(xiàn)呼吸困難和刺激性干咳，少數患者發(fā)病緩慢，無明顯癥狀。張力性氣胸患者呼吸困難顯著，紫紺嚴重者可出現(xiàn)休克，昏迷。
二、體征
小量氣胸時體征不明顯。氣胸在30%以上，患者胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，心、肝濁音區(qū)消失，語顫和呼吸音減弱或消失。左側少量氣胸時;可在左心緣處聽到與心臟同步的劈拍聲，稱Hamman征,病人左側位吸氣時最清楚。大量氣胸可使心臟、氣管向健側移位，有水氣胸時可聞及胸內振水聲。
三、X線檢查
氣胸患部透亮度增加，無肺紋;肺向肺門處萎陷，當肺萎縮程度不一時也呈分葉狀。有時可見胸膜表面條狀或帶狀粘連，肺CT清楚可見肺壓縮的情況。
四、胸腔鏡檢
可使95%的自發(fā)性氣胸明確病因。
手術治療術前護理
1術前控制肺部感染
給有效抗生素及霧化吸入，控制支氣管炎癥，解除支氣管痙攣，減少呼吸道分泌物。
2禁煙
嚴重吸煙者術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較非吸煙者高達2～3倍，術前停止吸煙48h可減低CO-Hb含量而改善氧供，術前停吸煙2周以上可改善分泌物的清除能力。因此，醫(yī)護人員應勸告和監(jiān)督患者嚴格禁煙。
3胸部X線攝片
可了解肺部病變如肺大泡的大小、部位、數目及肺萎陷情況。
4 CT檢查
能顯示肺大泡與周圍組織的關系有助于大泡的分型。對局限性氣胸可顯露氣胸的范圍及方位，對指導胸腔鏡手術徑路及術后護理觀察均有幫助。
5保證手術安全
對有張力性氣胸或持續(xù)漏氣患者，或雙側肺大泡同期手術者，術前先行胸腔閉式引流減壓，保證手術安全。安置胸腔閉式引流管后，需密切觀察排氣情況。曾有報道，破裂的肺大泡已閉合，而持續(xù)漏氣乃由于閉式引流管損傷附近肺組織所致。
6術前指導
介紹手術方法，術前需做的各項準備及術后可能出現(xiàn)的不適，應如何配合。如指導患者練習深呼吸及有效咳嗽、吹氣球等肺功能鍛煉。
7心理護理
胸腔鏡手術在國內尤其是我院開展時間不長，尚未得到廣泛應用和推廣。因此，大多數患者雖然愿意接受治療但又對手術效果存在恐懼心理，擔心治療效果。為此，我們制定了相應的護理措施，將胸腔鏡術的基本步驟、與一般開胸術的區(qū)別，優(yōu)點及近年來手術的開展情況、效果和術中、術后注意事項向患者及家屬進行了耐心細致地講解，從而取得了最佳配合。
術后護理
1嚴密觀察生命體征變化
檢查各種引流管連接及通暢情況，行心電監(jiān)護、SaO2監(jiān)測，根據需要給予相應流量的供氧。患者病情平穩(wěn)，完全清醒后即改30°斜坡位，并適當延長生命體征檢查的間隔時間。
2術后止痛
單純一側鏡下肺大泡結扎術，患者疼痛較輕，而雙側同期手術及行胸膜固定術患者，術后疼痛則較重，患者因怕痛而不敢咳嗽，導致氣管、支氣管內分泌物不易排出，嚴重者可導致肺葉或肺段不張;同時疼痛可使患者潮氣量下降，呼吸頻率降低，并抑制自發(fā)呼吸，加重肺泡通氣不足。因此，術后及時有效的止痛對預防肺部并發(fā)癥是很重要的。我科采用曲馬多液0.4入5%葡萄糖液1 000ml分2次緩慢靜點止痛法取得了較好的止痛效果。特殊患者可給杜冷丁50mg肌注止痛。
3加強肺功能鍛煉，促進肺復張
胸腔鏡術中，術側肺萎縮，如果肺膨脹不良，易造成術后肺不張和低氧血癥。對此除在術前進行正確的呼吸訓練外，術后在充分止痛的基礎上盡早讓患者坐起咳嗽、排痰，行超聲霧化吸入每日4次，必要時協(xié)助醫(yī)生行氣管鏡吸痰，確保呼吸道通暢。并指導患者作深呼吸運動，術后第2d即進行吹氣球等呼吸功能鍛煉，以促進肺早日復張。
4鼓勵并協(xié)助患者早期活動
胸腔鏡手術損傷小，疼痛較輕且手術不切斷肋間神經，避免了開胸術所致的一些不良反應如肋間神經損傷而引起的前胸及上腹部長期麻木感和酸痛感等癥狀。因此，可鼓勵患者早期活動。本組病例中曾有4例術后6～8h即在床上坐起活動，術后18～20h即下地活動。下床活動時間平均為24～48h。
5術后并發(fā)癥的觀察及護理
胸腔鏡肺大泡結扎術后主要并發(fā)癥為肺泡漏氣。表現(xiàn)為胸腔閉式引流管內持續(xù)排出氣體。此時需囑患者有痰咯出，但不鼓勵咳嗽，同時觀察肺部呼吸音的變化及肺膨脹情況。輕微漏氣可不必處理，較明顯漏氣則需封閉肺破口。我科試行向胸腔內注入人體白蛋白行胸膜固定術治療肺泡漏氣效果良好。
按內科及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)。
病情觀察：
1.觀察患者胸痛、咳嗽、呼吸困難的程度，及時與醫(yī)生聯(lián)系采取相應措施。
2.根據病情準備胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術的物品及藥物，并及時配合醫(yī)生進行有關處理。
3.觀察患者呼吸、脈搏、血壓及面色變化。
4.胸腔閉式引流術后應觀察創(chuàng)口有無出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛情況。
對癥處理：
1.盡量避免咳嗽，必要時給止咳劑。
2.減少活動，保持大便通暢，避免用力屏氣，必要時采取相應的通便措施。
3.胸痛劇烈患者，可給予相應的止痛劑。
4.胸腔閉式引流時按胸腔引流護理常規(guī)。
一般護理：
1.給予高蛋白，適量進粗纖維飲食。
2.半臥位，給予吸氧，氧流量一般在3L/min以上。
3.臥床休息。
健康指導：
1.飲食護理，多進高蛋白飲食，不挑食，不偏食，適當進粗纖維素食物。
2.氣胸痊愈后，1個月內避免劇烈運動，避免抬、舉重物，避免屏氣。
3.保持大便通暢，2d以上未解大便應采取有效措施。
4.預防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。