妊娠期血糖的控制有哪些?北京糖尿病治療中心教授為廣大患者解析：由于妊娠期糖代謝發(fā)生一定變化,所以,妊娠期血糖控制方法及標(biāo)準(zhǔn)與非孕期糖尿病不完全相同,妊娠合并糖尿病患者的血糖應(yīng)由糖尿病專家及產(chǎn)科醫(yī)生共同管理。
1 飲食療法 由于妊娠期胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需要的能量完全由孕婦提供,所以,糖尿病孕婦的飲食控制不能過(guò)分嚴(yán)格,即使肥胖的孕婦妊娠期也不應(yīng)過(guò)分限制飲食,否則易產(chǎn)生饑餓性酮癥。每日總熱量30-35kJ/kg,其中碳水化合物占50%-55%、蛋白質(zhì)占20%、脂肪占20%-30%。 ADA(2001)建議,肥胖(BMI>30)者,每日熱量為25kJ/kg,碳水化合物占每日總熱量的35%-40%。提倡少量多餐制,每日分 5-6餐,早餐主食量不宜過(guò)多,注意多攝入富含纖維素和維生素的食品,為避免夜間低血糖發(fā)生建議睡前加餐。
2 胰島素應(yīng)用 飲食調(diào)整3-5d后,在孕婦不感到饑餓的情況下,測(cè)定孕婦24h血糖,包括夜間12時(shí)血糖,3餐前及餐后2h血糖。血糖控制不理想者尤其伴有胎兒大于孕周者應(yīng)及時(shí)加用胰島素。目前,常用的胰島素為人工合成的人胰島素,孕期應(yīng)用不易產(chǎn)生抗體。美國(guó)有學(xué)者采用超短效胰島素 Lispro與常規(guī)短效胰島素(regularinsulin)相比,起效、達(dá)高峰時(shí)間較后者快,維持時(shí)間較短,餐前即刻給藥,使得孕婦依從性和滿意度提高。國(guó)外一些研究顯示,妊娠期應(yīng)用效果優(yōu)于常規(guī)胰島素治療組。血糖控制正常后,仍連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖,根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素的用量,應(yīng)避免治療過(guò)程中發(fā)生低血糖。
] 3 運(yùn)動(dòng)療法 2型糖尿病孕婦以及GDM者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),能增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性,同時(shí)促進(jìn)葡萄糖的利用,對(duì)降低血糖有一定幫助,尤其對(duì)胰島素治療不敏感的肥胖孕婦更應(yīng)該在餐后進(jìn)行一定的鍛煉。運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間不宜太長(zhǎng),一般20-30min,選擇比較有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,如散步等,避免進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)。先兆早產(chǎn)或者合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者不適于進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。
4 口服降糖藥在孕期的應(yīng)用 近年來(lái),研究發(fā)現(xiàn)2代磺脲類降糖藥-優(yōu)降糖胎盤(pán)通透性極低,美國(guó)有學(xué)者開(kāi)始將該藥用于2型糖尿病和GDM孕婦的治療中。2000年Langer等一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較GDM孕婦,自妊娠11-33周,口服優(yōu)降糖控制孕期血糖,與同期胰島素治療組相比,兩組孕期血糖控制情況相接近,而且未增加母兒不良結(jié)局。此項(xiàng)研究表明:孕婦于其胎兒器官形成后,接受優(yōu)降糖治療,并不增加胎兒先天性畸形的發(fā)生率。由于FDA還沒(méi)有批準(zhǔn)此藥可用于孕婦,ADA(2001)建議應(yīng)進(jìn)行大樣本研究,以確定該藥的安全性。其他口服降糖藥如二甲雙胍屬于FDA批準(zhǔn)的B類藥物,目前國(guó)外已經(jīng)陸續(xù)有許多關(guān)于該藥在妊娠期應(yīng)用的報(bào)道,孕期應(yīng)用該藥并不增加胎兒畸形等的發(fā)生率,但缺少關(guān)于該藥對(duì)胎兒遠(yuǎn)期影響的評(píng)價(jià)。最近ACOG建議,在孕期口服降糖藥應(yīng)用的安全性、有效性得到完全證實(shí)前,臨床上尚不能廣泛應(yīng)用。
3 加強(qiáng)孕婦及胎兒的監(jiān)測(cè)
目前,采用簡(jiǎn)易血糖儀測(cè)定毛細(xì)血管血糖代替靜脈血糖檢查,該方法簡(jiǎn)單、痛苦性小,孕婦能在家自行監(jiān)測(cè)血糖,所有糖代謝異常孕婦均應(yīng)動(dòng)態(tài)、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的變化。孕期采用末梢毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè),血糖控制范圍如下:空腹血糖3.3-5.6mmol/L,夜間血糖4.4-6.7mmol/L,餐前血糖 3.3-5.8mmol/L,餐后2h血糖4.4-6.7mmol/L。糖化血紅蛋白(HbA1C)是評(píng)價(jià)糖尿病患者近2-3個(gè)月血糖水平的指標(biāo),但 GDM和妊娠期糖耐量減低(GIGT)中HbA1C達(dá)到異常者較少,故該項(xiàng)指標(biāo)用于GDMA1或GIGT的篩查診斷,以及治療過(guò)程中檢測(cè)指標(biāo)意義較小,對(duì)于需要胰島素治療的糖尿病者,每1-2個(gè)月檢查1次,以了解血糖控制情況。嚴(yán)重糖尿病患者,尤其并發(fā)有微血管病變者,需定期監(jiān)測(cè)尿蛋白、腎功能、眼底檢查、血脂測(cè)定等。妊娠20-22周超聲檢查胎兒心血管和神經(jīng)管系統(tǒng),除外胎兒嚴(yán)重畸形。妊娠28周后,每4-6周復(fù)查1次超聲,主要用于監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育和羊水情況。糖尿病合并妊娠者,胎兒先天性心臟病較常見(jiàn),有條件的醫(yī)院可進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)檢查。GDM血糖控制理想,妊娠周數(shù)準(zhǔn)確,孕38周以后終止妊娠者, 胎兒肺發(fā)育已成熟,不必在終止妊娠前進(jìn)行羊膜腔穿刺。妊娠期血糖控制不理想者,尤其因各種原因需要提前終止妊娠者,為防止新生兒發(fā)生RDS,應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48h行羊膜腔穿刺,測(cè)定胎兒肺成熟度,并同時(shí)在羊膜腔內(nèi)注入地塞米松10mg,促進(jìn)胎兒肺成熟。國(guó)外許多學(xué)者認(rèn)為,在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的條件下,可以肌肉注射倍他米松,每次12mg,每日1次,共2次,或肌肉注射地塞米松以促進(jìn)胎兒肺成熟。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后5d內(nèi)可能會(huì)引起孕婦血糖升高,注意監(jiān)測(cè)血糖,及時(shí)調(diào)整孕婦胰島素用量。GDMA1血糖控制滿意,無(wú)母兒合并癥者,一般應(yīng)等到近預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。GDMA2和孕前糖尿病者在孕38-39周前準(zhǔn)備引產(chǎn)。妊娠期血糖控制不滿意或者合并子癇前期、胎兒缺氧等應(yīng)及時(shí)終止妊娠。孕前糖尿病病情嚴(yán)重尤其合并有微血管病變者,通常需要提早終止妊娠。