要做好小兒普科手術(shù)的麻醉護理，首先必須掌握小兒胚胎學(xué)和發(fā)病機制、小兒普外科生理、圍術(shù)期的麻醉管理及特殊問題的處理。
一、胚胎學(xué)和發(fā)病機制
胃腸管在胚胎早期由消化管發(fā)育而來，在妊娠3周時分化為前、中、后消化管。咽、食管、胃和十二指腸第一部份由前消化管發(fā)育而來。咽和食管畸形較多，與錯位、重疊成雙或狹窄有關(guān)。胃及胃腸管其它部份發(fā)生成雙，是由于內(nèi)胚層和脊索分離不全，病理學(xué)表現(xiàn)多樣化，如分離性功能單位，無功能性纖維囊和閉鎖殘余物。
肝和胰腺窩，在妊娠4-5周由前消化管的胃低末端發(fā)育而來，胰窩旋轉(zhuǎn)不全可并發(fā)十二指腸部份和完全梗阻。膽管系統(tǒng)在妊娠12周時完全形成，但畸形多發(fā)生在妊娠4-6周，膽管梗阻、閉鎖可位于肝內(nèi)或無端收集系統(tǒng)，肝內(nèi)膽管閉鎖常伴有先天性心臟病。自十二指腸第二部份至大腸近端的小腸畸形是中消化管殘余發(fā)育不良造成。臍腸系統(tǒng)膜導(dǎo)管吸收發(fā)育不全可引發(fā)從胃腸管開放或脫垂至臍孔的一系列畸形。腹壁缺損分臍疝、臍突出、腹裂和腸系膜管脫垂，正常臍環(huán)直徑小于4㎝，通常由皮膚覆蓋，臍突出表明胎兒消化管在發(fā)育過程中未完全還納入腹腔，向外突出的腹內(nèi)臟器僅由一薄層透明膜覆蓋，臍帶可夾帶入疝頂。腹裂是腹內(nèi)容物通過側(cè)腹壁疝出。腹股溝管的形成是引帶經(jīng)橫肌筋膜(后成為腹股溝管內(nèi)環(huán)口下降和斜腱膜，后成為腹股溝管外口下降至陰唇陰囊。)該過程中常有腹膜反折疊(稱作睪丸鞘膜突的形成，)在胎兒7-9個月時，睪丸通過鞘膜突下降至陰囊，若睪丸鞘膜突不能消失腹股溝環(huán)不能正常關(guān)閉形成通管，腹腔內(nèi)容物突出和腹腔內(nèi)液積聚即為交通性鞘膜積液，腹股溝環(huán)關(guān)閉不全，在女性與睪丸鞘突相似，是腸管和卵巢疝的通道。
后消化管畸形常伴有直腸和泌尿生殖器缺損，也可發(fā)生低位結(jié)腸閉鎖、狹窄和重疊，如先天無神經(jīng)節(jié)巨結(jié)腸病，其原因是神經(jīng)管和腸源性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞從神經(jīng)脊移行到達結(jié)腸粘膜受阻。因而導(dǎo)致結(jié)腸粘膜的受阻，因而導(dǎo)致腸內(nèi)容物無力推進，嚴(yán)重者出現(xiàn)新生兒梗阻，慢性便秘。
二、生理
胃腸管的功能是攝入、消化和選擇性吸收營養(yǎng)物質(zhì)，麻醉醫(yī)生和護士了解生理有助于患兒術(shù)前評估和麻醉管理。
嘔吐或胃腸內(nèi)容物反流可發(fā)生肺誤吸、全麻期間、麻醉誘導(dǎo)興奮期或蘇醒期對缺氧刺激的反應(yīng)主要表現(xiàn)為嘔吐，多數(shù)新生兒有吞咽不協(xié)調(diào)和反流現(xiàn)象，但生后6同仍有持續(xù)性反流者為病理現(xiàn)象，胃內(nèi)容物在壓力階差下進入咽部不屬于反流，但在麻醉深度不足時有咽食管括約肌完全癱瘓，而膈肌不完全癱瘓，從而形成的壓力階差推動胃內(nèi)容物進入咽可導(dǎo)致窒息、陣發(fā)性咳嗽、肺炎、喉頭痙攣和喘鳴等。
新生兒、嬰兒和患兒胃排空時間不一，胃內(nèi)容物包括液體、消化和未消化固體，各種成份的排空時間不同，在無梗阻病人從胃排入十二指腸的時間不足1小時，固體的排空與其體積、張力、PH以及化學(xué)組成有關(guān)，復(fù)合脂肪和脂肪酸的排空需6-7小時，高滲性各大塊胃內(nèi)容物必須消化成小塊等滲性不能消化的固體，如種子或果實可在胃排空周末和蠕動波作用下清除。藥物對胃酸和胃排空的影響，有主張堿化胃液或用西米替丁抑制胃酸分泌，提高胃液PH可降低誤吸和肺炎。全胃腸外營養(yǎng)(TPN)可提供充足熱量，必須蛋白和礦物質(zhì)，以保持正氮平衡，維持患者正常發(fā)育，治療可持續(xù)至腸管恢復(fù)消化營養(yǎng)功能，靜脈輸注高營養(yǎng)液時如果驟然停止可出現(xiàn)低血糖。麻醉期間使用TPN作為細(xì)胞外液維持液，但因滲透壓高，可并中心靜脈感染和導(dǎo)管改變，如果需要通過TPN導(dǎo)管進行維持輸液，監(jiān)測和取血樣時必須慎重。
腹部解剖復(fù)雜、適應(yīng)癥多、麻醉管理應(yīng)考慮到有無梗阻、感染、梗死和出血，對病人的病理生理改變進行持續(xù)評估和實施治療是圍術(shù)期治療的重要環(huán)節(jié)。無論原發(fā)病如何，梗阻最終導(dǎo)致脫水和腹部擴張而妨礙呼吸和手術(shù)操作，梗阻部位決定喪失液體的理化性質(zhì)，而后者又影響患兒對體液喪失的反應(yīng)。
感染是腹部疾病的常見并發(fā)癥，在嬰兒出生幾天后即都有革蘭氏陰性進入腸管，如果小腸發(fā)生出血穿孔，細(xì)菌可侵入腹膜和全身循環(huán)，革蘭氏陰性膿毒血癥，是因細(xì)菌釋放內(nèi)毒素而加重病情。因內(nèi)毒素擴張血管可誘發(fā)休克。治療原則是：有效抗生素控制感染和心肺功能支持。
梗阻繼發(fā)于腸血運局部障礙和全身循環(huán)紊亂，因全身情況灌注不足時，機體應(yīng)急反應(yīng)是胃腸管血運流轉(zhuǎn)而分布至其它臟器，梗阻可合并出血和凝血病。
三、麻醉管理：
早產(chǎn)兒極可能存在伴隨疾病或先天畸形，制定麻醉計劃時新生兒和有早產(chǎn)使的嬰兒的特殊病情應(yīng)予充分考慮，因病情危急來不及完成麻醉計劃時和完成最佳術(shù)前有準(zhǔn)備者術(shù)中應(yīng)繼續(xù)進行復(fù)蘇，因為由于手術(shù)應(yīng)激，復(fù)蘇可能進一步復(fù)雜化，所以所有病人必須連續(xù)評估以觀察療效，應(yīng)關(guān)注液人體征如皮膚充盈度，囪門突出呼吸速率、脈率和血壓、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積的測定可估計病人的血容量狀態(tài)、指導(dǎo)輸液和輸血，新生兒和大量輸液進行復(fù)蘇治療者尤其應(yīng)監(jiān)測葡萄糖濃度，應(yīng)急狀態(tài)下新生兒可出現(xiàn)高血糖或低血糖、病人輸注大量含糖液可出現(xiàn)高血糖，此時因血漿滲透壓升高可出現(xiàn)滲透性利尿作用，無糖尿和腎病時，可參照尿比重評估病人血容量。電解質(zhì)測定用監(jiān)測和治療電解質(zhì)紊亂，腸梗阻和細(xì)胞外液喪失時，機體的最初代償反應(yīng)是雙重的，腎對電解質(zhì)重吸收作用，同時分泌ADH，綜合結(jié)果鈉、鉀、氯輕度降低，嘔吐持續(xù)存在(如函門狹窄)時可合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重低鈉血癥，病人的麻醉需要量因此而減少。
四、麻醉方法：
神經(jīng)阻滯、腰麻和硬膜外麻醉僅用于擇期疝修補或手術(shù)后鎮(zhèn)痛、區(qū)域阻滯和局部浸溝阻滯也可用手術(shù)后鎮(zhèn)痛或氣管內(nèi)插管的危險重病兒，在輔助肌松劑的條件下手術(shù)，發(fā)揮性麻醉藥品如氟烷、異氟烷無刺激性較適用，對血容量不足者因血管擴張血壓低，輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥如杜冷丁、芬太尼、舒芬太尼或咖啡可減少全身麻醉藥用量、副作用有低血壓和術(shù)后呼吸抑制，有腸梗阻者避免用N2O。因N2O在血中溶解度較高，對密閉體腔而言，N2O彌散進入的速度是H2、甲烷向外彌散的許多位，N2O向腸腔彌散增加腸管容量，腹內(nèi)壓升高，妨礙呼吸及外科操作。
腹部手術(shù)病人麻醉誘導(dǎo)和建立通氣至關(guān)重要，因誤吸風(fēng)險高、除擇期疝修補術(shù)外，所有病人應(yīng)行氣管插管以保證麻醉安全，懷疑有氣管解剖畸形以極度虛弱和飽胃患兒應(yīng)清醒氣管插管，插管前面罩吸氧去氮(N)，插管期間應(yīng)將細(xì)條管連接在喉鏡后端持續(xù)吸入O2氣保證病人充分氧份，行清醒插管時由助手保證持病人頭和肩不動，同時協(xié)助咽喉部噴入局部麻醉藥。
急診手術(shù)應(yīng)考慮飽胃問題，多數(shù)用快速誘導(dǎo)麻醉，預(yù)備氧，給阿托品、硫噴妥鈉4-6㎜/㎏或氯胺酮1㎜/㎏，肌肉松馳劑，氣管插管時應(yīng)協(xié)助環(huán)甲膜加壓、麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)足以使藥物發(fā)揮最大的效應(yīng)，肌肉阻滯不全使氣管插管胃反流誤吸風(fēng)險增高。
面罩吸入誘導(dǎo)，優(yōu)點有誘導(dǎo)平穩(wěn)迅速，麻醉到一定深度因呼吸抑制則肺對麻醉藥吸收反而減少了，可防止麻醉過程中深吸入誘導(dǎo)時氣管保護性反射存在。
因先天發(fā)育不良，一些需行小手術(shù)的病人可能伴有其它相關(guān)病理情況如腎、心臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，麻醉前準(zhǔn)備時應(yīng)充分考慮，某些大手術(shù)失血量較多，特別是并貧血患兒。因腹內(nèi)臟器回縮可致下腔靜脈梗阻宜選用上肢靜脈置管，對高?；蛉砬闆r很差的病人應(yīng)建立深靜脈置管，保證靜脈通暢。除短小手術(shù)外，一般均需控制呼吸，控制呼吸可抑制膈肌自發(fā)收縮，控制呼吸應(yīng)根據(jù)PaCO2或血氣分析結(jié)果調(diào)查機械通氣參數(shù)，吸氧濃度應(yīng)保證氧合充分。用神經(jīng)刺激器監(jiān)測神經(jīng)肌肉阻滯程度在手術(shù)結(jié)束時抗殘余肌肉松馳作用。嬰幼兒尤其是新生兒功能殘氣量下隆易發(fā)生肺不張，因此應(yīng)控制實施呼吸氣來正壓通氣，可防止肺萎縮。
腹部手術(shù)應(yīng)注意保暖，由于嬰兒體表面積大，缺乏皮下組織，熱量喪失快，腹腔開放后，體表面積則與暴露的皮膚面積相同，麻醉期間的熱量喪失不能通過體溫調(diào)節(jié)機制代償，因此手術(shù)期間應(yīng)提高手術(shù)室溫度，使用保溫或紅外線燈照射避免照射腹腔，加熱腹腔沖洗液以及濕化和加溫吸入性麻醉藥。
五、術(shù)后：
如病人清醒，通氣量充足，體溫接近正常，麻醉性鎮(zhèn)痛藥，肌肉松馳劑和吸入藥作用消退后拔除氣管導(dǎo)管，對合并有嚴(yán)重膿毒血癥，以及血管功能和中樞神經(jīng)功抑制者可能術(shù)后需要長期呼吸支持者，補充是適量的肌肉松馳劑和麻醉性鎮(zhèn)痛藥后送有通氣和循環(huán)監(jiān)測功能支持的重癥監(jiān)護室進行監(jiān)測、治療。
六、心理護理
受遺傳因素和生活環(huán)境的影響，小兒具有自己的個性和習(xí)慣，當(dāng)從家庭、學(xué)校、幼兒園等熟悉環(huán)境突然進入一個陌生的醫(yī)院，對患兒產(chǎn)生較大的心理影響，只有通過耐心解釋、熱情關(guān)懷才能幫助他們適應(yīng)這些突然發(fā)生的變化。術(shù)前近視時詳閱病歷，做好患兒和家屬的心理，積極主動溝通思想，消除患兒和家屬的焦慮情緒使他們積極配合手術(shù)。