消化道出血的癥狀與病變的性質(zhì)、部位、失血量、速度及病人出血前的全身狀況有關(guān)。
1.嘔血、黑便與便血 嘔血代表幽門以上出血，嘔血顏色取決于血液是否經(jīng)過(guò)酸性胃液的作用。若出血量大、出血速度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短，如食管靜脈曲張破裂出血，則嘔血多呈暗紅色或鮮紅色。反之，由于血液經(jīng)胃酸作用而形成正鐵血紅素，則呈咖啡色或棕褐色。嘔血常伴有黑便，黑便可無(wú)嘔血。
黑便代表出血來(lái)自上消化道或小腸，大便顏色呈黑色、柏油樣，黑便顏色受血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短影響，當(dāng)出血量較大、出血速度較快、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，酷似下消化道出血;相反，空、回腸出血，如出血量不多、在腸內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，也可表現(xiàn)為黑便。
便血是指大便呈鮮紅或深紅褐色，出血部位多位于結(jié)腸，但是在上消化道大量出血時(shí)，由于血液有輕瀉作用，會(huì)縮短排泄時(shí)間，使得大便呈鮮紅色。
大便性狀也受出血量、出血速度的影響，出血量大、出血速度快，大便呈稀糊狀;出血量少、出血較慢，則大便成形。
2.其他表現(xiàn) 其他臨床表現(xiàn)因出血量多少、出血部位及出血速度而異。小量出血、出血時(shí)間短者可無(wú)癥狀;出血時(shí)間長(zhǎng)者可有慢性失血性貧血表現(xiàn)，如面色蒼白、乏力、頭昏、食欲不振等;而短期內(nèi)大量出血可引起低血容量休克，表現(xiàn)為：
(1)周圍循環(huán)障礙
短期內(nèi)大量出血，可引起循環(huán)血量迅速減少、靜脈回心血量不足，心排血量減少，表現(xiàn)為頭暈、乏力、心悸、出汗、口干、皮膚蒼白、濕冷等。
(2)發(fā)熱
引起發(fā)熱機(jī)制尚不明確，可能是由于腸腔內(nèi)積血，血紅蛋白分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，周圍循環(huán)衰竭等影響體溫調(diào)節(jié)中樞而導(dǎo)致發(fā)熱。
(3)氮質(zhì)血癥
消化道大量出血后，血中尿素氮常升高，首先出現(xiàn)腸源性氮質(zhì)血癥，是由于消化道出血后，血紅蛋白在腸道被分解、吸收，引起血尿素氮升高，腸源性氮質(zhì)血癥出現(xiàn)時(shí)間早，24～48h達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常;當(dāng)出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭而使腎血流及腎小球?yàn)V過(guò)率降低，產(chǎn)生腎前性氮質(zhì)血癥，休克糾正后迅速恢復(fù)至正常;休克持久造成腎小管壞死，可引起腎性氮質(zhì)血癥，即使休克糾正，尿素氮仍不下降。
消化道出血的診斷包括定性、定位，判斷出血量和出血速度等兩方面。
1.定性
(1)確定所見的物質(zhì)是否為血
服用一些藥物(鉍劑、藥用碳、甘草等)、食物(草莓、甜菜、菠菜、西瓜、西紅柿等)均可被誤認(rèn)為有便血或黑糞癥。
(2)是否為消化道出血
鼻咽部或口腔內(nèi)咽下的血也可以被誤認(rèn)為消化道出血，陰道出血或血尿也被錯(cuò)認(rèn)為便血，在診斷前應(yīng)認(rèn)真檢查上述部位。
2.定位
消化道出血可由胃腸道本身的疾病引起，也可能是全身性疾病的局部表現(xiàn)。因此，首先要排除全身性疾病，然后鑒別是上消化道還是下消化道出血，鑒別方法如下：
(1)臨床診斷
可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、糞便特點(diǎn)進(jìn)行診斷和鑒別診斷。
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既往多有潰瘍病、肝膽疾病或嘔血史;出血時(shí)表現(xiàn)為嘔血伴有上腹脹痛、惡心、反酸;大便多為柏油樣便，無(wú)血塊。
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既往多有下腹痛、排便異?；虮阊?出血時(shí)表現(xiàn)為便血，無(wú)嘔血，伴有中下腹不適。大便多為鮮紅或暗紅色，大便稀，量多時(shí)可有血塊。
(2)輔助檢查
活動(dòng)性出血時(shí)，可考慮做下述檢查以鑒別。
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如胃液為鮮紅色或咖啡樣多為上消化道出血，清亮有膽汁則多為下消化道出血。
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無(wú)論出血多少，上消化道出血比值比下消化道要高。利用此生化指標(biāo)可簡(jiǎn)單區(qū)分上、下消化道出血。
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急癥內(nèi)鏡檢查是指出血后48h內(nèi)進(jìn)行者，其敏感度和特異度均較高，是上消化道出血的首選診斷方法，多主張?jiān)诔鲅?4～48h內(nèi)進(jìn)行。此法不僅能迅速的確定出血都位、明確出血原因，而且能于內(nèi)鏡下止血藥治療，如內(nèi)鏡下噴灑去甲腎上腺素、云南白藥等。急癥內(nèi)鏡檢查前應(yīng)補(bǔ)充血容量，糾正休克、禁食;對(duì)于焦慮者，可酌用鎮(zhèn)靜劑。胃內(nèi)積血影響窺視時(shí)，可將積血吸出，或改變體位以變換血液、血塊位置;對(duì)于黏附的血塊，可灌注沖洗以利病灶暴露，但不必去除黏附血塊，以免誘發(fā)活動(dòng)性出血。
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主要適應(yīng)于急癥消化道出血的定位診斷和慢性間歇性消化道出血部位的探測(cè)。其原理是能將亞锝離子還原成锝離子，還原型锝與血紅蛋白的β鏈牢固結(jié)合，使活動(dòng)性出血時(shí)紅細(xì)胞被標(biāo)記，在掃描中顯示出陽(yáng)性結(jié)果。其優(yōu)點(diǎn)是靈敏度高、無(wú)創(chuàng)傷性、可重復(fù)檢查、顯像時(shí)間可持續(xù)36h。缺點(diǎn)是僅能檢出何處有血，而不知何處出血，定性及定位的陽(yáng)性率不高，但可作為選擇性腹腔內(nèi)動(dòng)脈造影前的初篩檢查，以決定首選造影的動(dòng)脈，如胃十二指腸內(nèi)發(fā)現(xiàn)有標(biāo)記的紅細(xì)胞，則可首選腹腔動(dòng)脈造影。
?、葸x擇性腹腔內(nèi)動(dòng)脈造影
適應(yīng)證
內(nèi)鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的上消化道出血或內(nèi)鏡檢查尚不能達(dá)到的病變部位或慢性復(fù)發(fā)性或隱匿性上消化道出血如憩室炎、血管異常、發(fā)育不良或擴(kuò)張、血管瘤、動(dòng)靜脈瘺等。腹腔動(dòng)脈和腸系膜上、下動(dòng)脈可同時(shí)進(jìn)行造影，只要出血量達(dá)到0.5ml/min就可發(fā)現(xiàn)出血部位，診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)70%～95%。其優(yōu)點(diǎn)：特異度、敏感度高，并可用做治療手段，如通過(guò)動(dòng)脈插管灌注加壓素或栓塞療法。缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴、侵入性檢查，有一定的反指征(如凝血機(jī)制不全)及并發(fā)癥(如出血、栓塞)。
3.大量出血
是指嘔血或便血，在短時(shí)間內(nèi)失血量為循環(huán)血量的20%～25%，臨床上即出現(xiàn)休克癥狀，需進(jìn)行搶救措施。
4.防止復(fù)發(fā)
基本止血后仍應(yīng)抓緊定位診斷，以防復(fù)發(fā)，有以下方法
(1)內(nèi)鏡檢查
活動(dòng)性出血時(shí)，由于視野模糊，內(nèi)鏡定位診斷陽(yáng)性率不高，但在出血后24～48h進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，陽(yáng)性率可達(dá)80%～90%，且可發(fā)現(xiàn)多病灶出血部位。另外，有些病變即可在內(nèi)鏡下治療，如注射硬化劑、套扎和鉗夾等。
(2)X線鋇餐及鋇灌腸檢查
一般主張出血停止后10～14天進(jìn)行。確診率小于50%。缺點(diǎn)為不能發(fā)現(xiàn)急性微小或淺表性病變?nèi)鐪\表性潰瘍、糜爛性出血性胃炎等，不能同時(shí)進(jìn)行活體組織檢查。優(yōu)點(diǎn)為方便、無(wú)痛，易被患兒接受，對(duì)某些出血病因如胃黏液脫垂、食管裂孔疝等診斷價(jià)值優(yōu)于內(nèi)鏡檢查。