1.一般治療
對(duì)常見(jiàn)的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，觀察時(shí)期一般在3個(gè)月左右，在觀察期間應(yīng)特別注意下列問(wèn)題的處理：
(1)感覺(jué)喪失的保護(hù)
對(duì)頸5～7根性損傷，雖然手的功能基本存在，但拇，食指感覺(jué)存在障礙，對(duì)手的精細(xì)功能也有一定的影響，頸8胸1根性損傷，雖拇，食指感覺(jué)功能基本存在，但手的功能基本喪失，4～5指感覺(jué)也消失，易受進(jìn)一步損傷如碰傷或燙傷，在失神經(jīng)支配的皮膚損傷后修復(fù)較困難，因此必須保護(hù)失神經(jīng)支配的皮膚，可穿戴防護(hù)手套，訓(xùn)練用健手試探接觸物體溫度的習(xí)慣，經(jīng)常涂用油脂性護(hù)膚霜。
(2)疼痛的治療
雖然臂叢損傷患者較少發(fā)生嚴(yán)重的疼痛，但一旦發(fā)生疼痛，治療也較困難，這種疼痛一般呈灼性痛，在槍彈傷及部分根性撕脫傷患者中較多見(jiàn)，取出神經(jīng)中彈后，切斷部分損傷的神經(jīng)及神經(jīng)瘤，重接神經(jīng)是緩解這類疼痛的主要方法，臂叢神經(jīng)封閉，頸交感神經(jīng)節(jié)封閉及手術(shù)切除，以及針灸，各類止痛藥物的應(yīng)用僅短暫緩解疼痛。
(3)腫脹的防治
臂叢損傷的患者肢體肌肉失去運(yùn)動(dòng)功能后，同時(shí)失去對(duì)肢體靜脈的擠壓回流作用，特別是肢體處于下垂位和關(guān)節(jié)極度屈曲位，及腋部有瘢痕攣縮，加重肢體靜脈回流障礙，因此用三角巾懸吊肢體，經(jīng)常進(jìn)行肌肉被動(dòng)活動(dòng)，及改變關(guān)節(jié)位置，解除腋部瘢痕攣縮(理療或手術(shù)方法)，是防治肢體腫脹的主要方法。
(4)信心的樹(shù)立
大多數(shù)臂叢損傷后，對(duì)一個(gè)正處于青春活力追求理想的年輕患者是極其痛苦的，因此，應(yīng)該給這類患者以高度的同情心，鼓勵(lì)他們戰(zhàn)勝病痛的決心;以高度的責(zé)任心在肉體上幫助他們戰(zhàn)勝病痛的信心;以高度的進(jìn)取心去解決臂叢損傷后手功能恢復(fù)的世界難題，使他們重返勞動(dòng)崗位，真正成為社會(huì)大家庭中幸福的成員。
(5)肌肉及關(guān)節(jié)囊攣縮的防治
神經(jīng)損傷后肌肉失去神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，發(fā)生肌肉萎縮，隨著時(shí)間的推移，萎縮程度不斷加重，最終將發(fā)生不可逆的肌肉變性，肌組織纖維化，即使神經(jīng)再生進(jìn)入終板也無(wú)法支配纖維化的肌肉，失去運(yùn)動(dòng)功能，故在神經(jīng)損傷后如何防治肌萎縮治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，目前應(yīng)用被動(dòng)活動(dòng)，電刺激，理療措施雖有一定延緩作用，但無(wú)法阻止肌萎縮進(jìn)程，由于動(dòng)力肌的麻痹相應(yīng)關(guān)節(jié)失去平衡，處于非功能位，長(zhǎng)期必然發(fā)生關(guān)節(jié)囊攣縮給神經(jīng)再生后功能恢復(fù)造成障礙，為此，應(yīng)注意肢體關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，在損傷未恢復(fù)前關(guān)節(jié)功能位的維持十分重要。
(6)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用的長(zhǎng)期性
神經(jīng)損傷后發(fā)生一系列的變性及再生過(guò)程，其中關(guān)鍵的變化是神經(jīng)元細(xì)胞在神經(jīng)軸突再生過(guò)程中合成蛋白，磷脂及能量供應(yīng)的增加，為此需要供應(yīng)大量的B族維生素(維生素Bl，B6，B12等)及擴(kuò)張神經(jīng)內(nèi)微血管的藥物(地巴唑)，中藥的活血理氣方劑也有較好的作用，由于神經(jīng)再生是個(gè)緩慢過(guò)程，再生速度為1mm/d，這些藥物均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用，神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)類藥物雖在實(shí)驗(yàn)中有一定的促進(jìn)神經(jīng)再生作用，但制劑的生物性能的穩(wěn)定性，應(yīng)用方法的可靠性及臨床應(yīng)用的有效性，均有待探討。
2.手術(shù)治療
(1)手術(shù)指征
?、俦蹍采窠?jīng)開(kāi)放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術(shù)傷及藥物性損傷：應(yīng)早期探查，手術(shù)修復(fù)。
②臂叢神經(jīng)對(duì)撞傷，牽拉傷及壓砸傷：如已明確為節(jié)前損傷者應(yīng)及早手術(shù)，對(duì)閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個(gè)月，在下述情況下可考慮手術(shù)探查：保守治療后功能無(wú)明顯恢復(fù)者;呈跳躍式功能恢復(fù)者如肩關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復(fù)者;功能恢復(fù)過(guò)程中，中斷3個(gè)月無(wú)任何進(jìn)展者。
?、郛a(chǎn)傷者：出生后3個(gè)月至半年內(nèi)無(wú)明顯功能恢復(fù)或功能僅部分恢復(fù)，即可進(jìn)行手術(shù)探查。
(2)術(shù)前準(zhǔn)備
除一般術(shù)前常規(guī)檢查外，尚應(yīng)做如下檢查，包括X線胸透與胸片了解膈肌活動(dòng)及抬高情況，肺功能測(cè)定及斜方肌功能狀態(tài)測(cè)定等。
(3)手術(shù)方法
?、俦蹍蔡讲樾g(shù)：一般采用乙醚麻醉，仰臥，頭斜向健側(cè)體位，皮膚切口(圖5)，從胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)開(kāi)始，沿該肌后緣垂直向下，再在鎖骨上緣橫形向外達(dá)鎖骨中點(diǎn)。
A.鎖骨上臂叢神經(jīng)探查術(shù)
采用頸，鎖皮膚切口，切開(kāi)皮膚及頸闊肌，即遇頸外靜脈，可將其切斷或牽開(kāi)，找到肩胛舌骨肌將其牽開(kāi)或切斷，肌肉斷端各縫一牽引線，有利于暴露及防肌肉回縮，再剖開(kāi)組織和脂肪層，對(duì)頸橫動(dòng)靜脈，分離足夠長(zhǎng)度后，結(jié)扎加縫扎處理。
臂叢神經(jīng)根和神經(jīng)干位于上述軟組織和脂肪層的深部，此時(shí)可先找到前斜角肌，并將其向內(nèi)上牽開(kāi)或切斷，臂叢神經(jīng)根即能全部充分顯露，膈神經(jīng)在前斜角肌表面，由外向內(nèi)通過(guò)，在切斷前斜角肌前，應(yīng)先將其保護(hù)，沿各神經(jīng)根向遠(yuǎn)端解剖，即能找到各神經(jīng)干;向近端解剖，可達(dá)椎孔附近，鎖骨下動(dòng)脈在術(shù)野下內(nèi)方，常被下干遮蓋。
B.鎖骨下臂叢神經(jīng)探查術(shù)
一般采用胸臂皮膚切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，沿胸大肌外側(cè)緣向外解剖分離覆于其上的脂肪組織，即可將胸大肌與三角肌分界線找到而不損傷位于其間的頭靜脈，將頭靜脈和三角肌之間的分支結(jié)扎后，頭靜脈和胸大肌一起牽向內(nèi)側(cè)，再沿胸大肌下緣橫形剪開(kāi)腋筋膜用手指沿胸大肌深面進(jìn)行分離，此時(shí)術(shù)野深部所見(jiàn)即為鎖胸筋膜和胸小肌及覆蓋于臂叢神經(jīng)表面的脂肪層，為了充分暴露鎖骨下臂叢，可沿鎖骨剝離胸大肌起點(diǎn)直達(dá)胸鎖關(guān)節(jié)處，在鎖骨中點(diǎn)處注意保護(hù)胸前外側(cè)神經(jīng)及血管，并將鎖骨下肌在中點(diǎn)處切斷，以擴(kuò)大鎖骨下間隙，以顯露臂叢神經(jīng)的支束部，上肢神經(jīng)的近端，以及鎖骨下的腋部血管。
C.鎖骨部臂叢神經(jīng)探查術(shù)
可采用鎖，胸皮膚切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織沿鎖骨方向向兩側(cè)分離，將鎖骨周圍軟組織分離后，沿鎖骨切開(kāi)骨膜，做骨衣下分離，用線鋸將鎖骨鋸斷或截除一段，切斷骨膜和鎖骨下肌，此時(shí)可遇到一小靜脈和小動(dòng)脈，需先將其切斷和結(jié)扎，在鎖骨內(nèi)側(cè)斷段的下方有鎖骨下動(dòng)脈和靜脈，將動(dòng)脈向內(nèi)牽開(kāi)，可見(jiàn)臂叢神經(jīng)的下干，這些組織必須嚴(yán)防損傷，鎖骨鋸斷或截除后，臂叢神經(jīng)的支部即能充分顯露，此時(shí)可沿臂叢神經(jīng)干向下解剖，或沿臂叢神經(jīng)束部向上解剖，鋸斷的鎖骨需用鋼絲固定，截除的鎖骨是否復(fù)回?zé)o重要意義，一般不予復(fù)回。
?、谛g(shù)中處理
根據(jù)術(shù)中的發(fā)現(xiàn)，其處理原則如下
A.臂叢神經(jīng)連續(xù)性存在
如神經(jīng)被周圍組織粘連壓迫者，應(yīng)去除粘連壓迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血腫機(jī)化組織;增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉組織應(yīng)予切除或松解，由于長(zhǎng)期壓迫致使神經(jīng)組織內(nèi)水腫及組織液滲出而形成神經(jīng)內(nèi)瘢痕，因此不僅做神經(jīng)外減壓，尚應(yīng)在手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行神經(jīng)鞘切開(kāi)神經(jīng)內(nèi)松解，使神經(jīng)束充分顯露后減壓，神經(jīng)內(nèi)松解一定要嚴(yán)格止血，雙極電凝器是必備的止血器械，否則將造成神經(jīng)組織更大的創(chuàng)傷，松解徹底程度的判斷，有時(shí)可通過(guò)神經(jīng)減壓前后神經(jīng)損傷部位，近遠(yuǎn)端電刺激反應(yīng)及電活動(dòng)波進(jìn)行判斷，手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)在神經(jīng)周圍放置HCA(潑尼松龍)5ml，或在增厚的鞘膜內(nèi)注射確炎舒松2～3ml。
B.臂叢神經(jīng)斷裂或神經(jīng)瘤巨大
應(yīng)將近遠(yuǎn)2斷端充分顯露，并將斷端瘢痕組織及神經(jīng)瘤切除，使神經(jīng)斷面有神經(jīng)束乳頭清楚可見(jiàn)，兩斷端在無(wú)張力情況下可行鞘膜縫合，臂叢處神經(jīng)束大部為混合束，因此無(wú)束膜縫合的必要，對(duì)于不能直接縫合的神經(jīng)缺損，應(yīng)采用多股神經(jīng)移植術(shù)，移植材料可選用頸叢感覺(jué)支，臂或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，腓腸神經(jīng)。
C.椎孔部神經(jīng)根斷裂
由于神經(jīng)根近端變性嚴(yán)重，神經(jīng)斷面無(wú)明顯束乳突，加上神經(jīng)損傷部位接近神經(jīng)元，常造成神經(jīng)元不可逆損害，因此對(duì)這類病變需進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，其療效較原位縫接或移植為佳，常用于神經(jīng)移位的神經(jīng)有膈神經(jīng)，副神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支，肋間神經(jīng)，詳細(xì)方法見(jiàn)下述。
(4)術(shù)后處理
臂叢松解減壓術(shù)后上肢固定3天，神經(jīng)移植固定3周，神經(jīng)修補(bǔ)固定6周，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，拆除石膏后，患肢應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，神經(jīng)縫合處進(jìn)行理療，防治神經(jīng)縫合處瘢痕粘連壓迫，并應(yīng)用電刺激療法刺激神經(jīng)再生，每3個(gè)月進(jìn)行肌電圖檢查，以了解神經(jīng)再生情況。
3.臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷的顯微外科治療
(1)術(shù)中臂叢根性撕脫傷的判斷
臂叢根性撕脫傷的診斷在術(shù)前主要依據(jù)臨床表現(xiàn)：頸5，6神經(jīng)根性撕脫，臨床表現(xiàn)為斜方肌萎縮明顯，聳肩功能嚴(yán)重受限，頸8胸1神經(jīng)根性撕脫，臨床表現(xiàn)為Horner征;以及肌電測(cè)定(SEP消失而SNAP存在)，但臨床及肌電診斷中均存在著假陽(yáng)性及假陰性，占10%～15%病例，故術(shù)中仍然需做仔細(xì)探查，以明確診斷，術(shù)中根性撕脫傷的表現(xiàn)有如下類型：
?、傩苯羌￠g隙內(nèi)直到椎孔無(wú)神經(jīng)組織，可見(jiàn)由瘢痕組織代替。
②鎖骨上窩處有巨大神經(jīng)呈團(tuán)縮狀。
?、凵窠?jīng)根雖有連續(xù)性，但椎孔處神經(jīng)根呈單辮型，雙辮型或倒鉤型(圖6)。
?、苌窠?jīng)根形態(tài)完全正常，無(wú)論質(zhì)地，粗細(xì)，表面情況均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，對(duì)這類病例無(wú)肌電診斷的幫助有時(shí)很容易誤診為神經(jīng)震蕩，失功能或軸束中斷，通常僅做神經(jīng)松解而結(jié)束手術(shù)，術(shù)后無(wú)任何功能恢復(fù)。