病毒性肝炎目前還缺乏可靠的特效治療方法。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)不同病原、不同臨床類型及組織學(xué)損害區(qū)別對(duì)待。各型肝炎的治療原則均以足夠的休息、營養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)藥物，避免飲酒、過勞和損害肝臟藥物。
(一)急性肝炎 急性肝炎一般為自限性，多可完全康復(fù)。以一般治療對(duì)癥支持治療為主，急性期應(yīng)進(jìn)行隔離，癥狀明顯及有黃疸者應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期可逐漸增加活動(dòng)量，但要避免過勞。肝功能正常1—3個(gè)月后可恢復(fù)工作。 予清淡易消化食物，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，蛋白質(zhì)攝入爭取達(dá)到每日1—1.5g/kg，熱量不足者應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖。輔以藥物對(duì)癥及恢復(fù)肝共冷，藥物不宜太多，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。 一般不采用抗病毒治療，極性丙型肝炎則是例外，因急性丙型肝炎容易轉(zhuǎn)為慢性，早期應(yīng)用抗病毒藥可減少轉(zhuǎn)慢率。可選用干干擾素或長效干擾素，療程24周，可同時(shí)加用利巴韋林治療。
(二)慢性肝炎 根據(jù)病人具體情況采用綜合性治療方案，包括合理的休息和營養(yǎng)，心理平衡，改善和恢復(fù)肝功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，抗病毒，抗纖維化等治療。
1、一般治療：
(1)適當(dāng)休息：癥狀明顯或病情較重者應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息，臥床可增加肝流量，有助恢復(fù)。病情輕者以活動(dòng)后不覺批發(fā)為度。
(2)合理飲食：適當(dāng)?shù)母叩鞍?、高熱量、干維生素得益消化食物有利肝臟修復(fù)，不必過分強(qiáng)調(diào)高營養(yǎng)，以防發(fā)生脂肪肝，避免飲酒。
(3)心理平衡：使病人有正確的疾病觀，對(duì)肝炎治療應(yīng)有耐心和信心。切勿亂投醫(yī)，以免延誤治療。
2、藥物治療：
(1)改善和恢復(fù)肝功能：
1)非特異性護(hù)肝藥：維生素類(B族、C等)，細(xì)胞色素C，還原型谷胱甘肽，肝泰樂，肌苷，ATP，輔酶Q10，氨基酸，1，6二磷酸果糖，馬洛替酯等;
2)降酶藥：五味子類(聯(lián)苯雙酯等)，山豆根類(苦參堿等)，甘草提取物(甘草甜素，甘草酸苷等)，垂盆草，齊墩果酸等有降氨酶作用。部分病人停藥后有ALT反跳現(xiàn)象顯效后逐漸減量至停藥為宜;
3)退黃藥物：臨床上認(rèn)為退黃作用的藥物包括：丹參、茵枝黃、氨酸鎂、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山茛菪堿、皮質(zhì)激素等。作用機(jī)制各有不同，如改善微循環(huán)，擴(kuò)張外周血管，疏通肝內(nèi)微小膽管，誘導(dǎo)轉(zhuǎn)移酶、促進(jìn)膽紅素運(yùn)輸?shù)?。?yīng)用皮質(zhì)激素須慎重，肝內(nèi)淤膽嚴(yán)重，癥狀較輕，其他退黃藥物無效，無禁忌證時(shí)可選用。
(2)免疫調(diào)節(jié)：如肽或胸腺素，轉(zhuǎn)移因子，特異性免疫核糖核酸等。肽主要是從豬或小牛胸腺中提取肽的，每日100—160mg，靜脈滴注，3個(gè)月為一療程。胸腺肽α1為合成肽每次1.6mg，皮下注射，每周2次，療程6個(gè)月。有報(bào)道白介素2(IL—2)，LAK細(xì)胞回輸，左旋咪唑布劑，某些中草藥提取物如豬苓多糖、香菇多糖、肝炎靈注射液等亦有免疫調(diào)節(jié)功效。
(3)抗肝纖維化：主要有丹參、冬蟲夏草、核仁提取物、Y干擾素、秋水秋堿等。丹參抗纖維化作用較一致共識(shí)，研究顯示其能提高肝膠原酶活性，抑制Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原合成。Y干擾素在體外試驗(yàn)抗纖維化作用明顯，有待更多臨床病例證實(shí)。秋水秋堿因毒性大臨床少用。
(4)抗病毒治療：目的是抑制病毒復(fù)制減少傳染性;改善肝功能;減輕肝組織病變;提高生活質(zhì)量;減少或延緩肝硬化和HCC的發(fā)生。符合適應(yīng)針者營業(yè)員進(jìn)行抗病毒治療。
1)干擾素α：可用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治療，它主要通過誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生細(xì)胞因子起作用，在多各環(huán)節(jié)抗病毒包括阻止病毒進(jìn)入細(xì)胞，降解病毒 mRNA，抑制病毒蛋白轉(zhuǎn)錄，抑制病毒增強(qiáng)子活性，抑制病毒包裝等。干擾素療效與病例選擇有明顯關(guān)系，以下是有利于干擾素療效的因素：肝炎處于活動(dòng)期，ALT升高;病程短;女性;HBV DNA滴度低;HCV非1b基因型;組織病理有活動(dòng)性炎癥存在等。分段①IFN—α治療慢性乙型肝炎：適應(yīng)證：有HBV復(fù)制(HBeAg陽性及HBV DNA陽性)同時(shí)ALT異常者。有下列情況之一者不宜用IFN—α：a、血清膽紅素>正常值上限2倍;b、失代償性肝硬化;c、有自身免疫性疾病;d、有重要器官病變(嚴(yán)重心、腎疾患，糖尿病，甲狀腺功能亢進(jìn)或低下以及神經(jīng)精神異常等)恩。治療方案(成年)：每次3MU—5MU，推薦劑量為每次5MU，每周3次，皮下或肌內(nèi)注射，療程4—6個(gè)月，根據(jù)病情可延長至1年。亦可采用誘導(dǎo)治療，即治療頭15天—3個(gè)月每天注射一次，后改為每周3次，至療程結(jié)束。 IFN—α的不良反應(yīng)：a、類流感綜合征，通常在注射后2—4h發(fā)生，可給予解熱鎮(zhèn)痛劑等對(duì)癥處理，不必停藥。b、骨髓抑制，表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少，一般停藥后可自行恢復(fù)。當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3.0×109/L或中性粒細(xì)胞<恩1.5×109/L，或血小板<40×109/L時(shí)，應(yīng)停藥。血象恢復(fù)后可重新恢復(fù)治療，但需密切觀察。c、神經(jīng)精神癥狀，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神病。出現(xiàn)抑郁及精神癥狀應(yīng)停藥。d、失眠、輕度皮疹、脫發(fā)，視情況可不停藥。出現(xiàn)少見的反應(yīng)如癲癇、腎病綜合征，間質(zhì)性肺炎和心率失常等時(shí)，應(yīng)停藥觀察。e、誘發(fā)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Ⅰ型糖尿病等，亦應(yīng)停藥。長效干擾素(聚乙二醇化干擾素)治療慢性乙型肝炎目前處于臨床驗(yàn)證階段，初步結(jié)果顯示其抗病毒效果效果優(yōu)于普通干擾素。分段②IFN—α治療丙型肝炎：適應(yīng)證：血清HCV RNA陽性和/或抗HCV陽性，伴ALT升高者。聯(lián)合利巴韋林可提高療效。治療方案：IFN—α 3MU/次或組合干擾素9—15ug/次，3次/周，或長效干擾素180ug/次，1次/周。療程4—6個(gè)月，無效者停藥;有效者可繼續(xù)治療至12個(gè)月。療程結(jié)束后隨訪6—12個(gè)月。利巴韋林0.5g/次，2次/d，療程3—6個(gè)月。用藥期間少數(shù)病例可發(fā)生溶血性貧血。孕婦禁用，用藥期間及治療結(jié)束后至少應(yīng)避孕。
2)拉米呋啶：是一種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，具有較強(qiáng)的抑制HBV復(fù)制的作用，可時(shí)HBV DNA水平下降或轉(zhuǎn)陰、ALT復(fù)常、改善肝組織病變。其作用機(jī)制是競爭性抑制HBV DNA聚合酶，及參與到HBV DNA合成過程中阻止新鏈合成。拉米夫定雖然可抑制病毒復(fù)制，但與其他抗病毒藥一樣不能清除細(xì)胞核內(nèi)cccDNA，停藥后cccDNA又啟動(dòng)病毒復(fù)制循環(huán)。 適合治療對(duì)象：慢性乙型肝炎患者，年齡大于12歲，ALT高于正常，膽紅素低于50umol/L，并有HBV活動(dòng)性復(fù)制：a、HBeAg陽性，HBV DNA陽性;b、HBeAg陰性，抗HBe陽性，HBV DNA陽性者，考慮有前C區(qū)變異情況有適于治療。劑量為每日100mg，頓服。療程：至少1年，然后根據(jù)療效來決定繼續(xù)服藥或停藥。不適合治療對(duì)象：有自身免疫性肝病，遺傳性肝病，骨髓抑制，明顯心、腦、神經(jīng)、精神病和不穩(wěn)定糖尿病患者。 有下列情況有停止治療：a、治療一年無效者;b、治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者;c、病人依從性差，不能堅(jiān)持服藥者。停藥后應(yīng)隨訪觀察6—12個(gè)月，每3— 6個(gè)月復(fù)查HBV DNA、HBeAg、ALT、AST等。 療效判斷：a、完全應(yīng)答：HBV DNA陰轉(zhuǎn)，ALT正常，HBeAg血清轉(zhuǎn)換。b、部分應(yīng)答：介于完全應(yīng)答和無應(yīng)答之間者。c、無應(yīng)答：HBV DNA，ALT，HBeAg三項(xiàng)均無應(yīng)答者。聯(lián)合其他藥物的療效如何，有待進(jìn)一步的臨床研究。 疑有病毒變異的處理：ALT在正常上限5倍以內(nèi)，HBV DNA低于治療前水平可繼續(xù)使用拉夫定，并密切觀察病情，加強(qiáng)保肝治療。治療超過6個(gè)月，ALT在正常上限5倍以內(nèi)，但HBV DNA高于治療前水平或持續(xù)下降，可停用拉米夫定或改用其他有效。ALT大于正常上弦5倍，或合并總膽紅素等生化指標(biāo)明顯異常，出現(xiàn)肝臟失代償跡象者，不宜輕易停藥，應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥保肝治療。 拉米夫定耐受性良好，僅少數(shù)病例有頭痛，全身不適，批發(fā)，胃痛及腹瀉，個(gè)別可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)。
3)其他抗病毒藥物：阿德福韋：部分歐美國家已批準(zhǔn)用于慢性乙型肝炎的治療，療效與拉米夫定相似。我國正處于臨床驗(yàn)證階段。恩替卡韋：亦證實(shí)有抑制 HBV DNA復(fù)制作用，處于臨床驗(yàn)證階段。泛昔洛韋：效果遜于拉米夫定，每日口服三次，每次0.5mg。單磷酸阿糖苷：主要抑制病毒DNA的合成。劑量前5 天，10mg/Kg，分兩次肌注，后減半，療程1個(gè)月。
(三)重癥肝炎 原則是以支持和對(duì)癥療法為基礎(chǔ)的綜合性治療，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥。對(duì)于難以保守恢復(fù)的病例，有條件時(shí)可采用人工肝支持系統(tǒng)，爭取行肝移植。
1、一般支持療法 患者也決定臥床休息，實(shí)施重病監(jiān)護(hù)，密切觀察病情，防止院內(nèi)感染。盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸氨的來源。進(jìn)食不足者，可靜脈滴注10%—25%葡萄糖溶液。每日熱量2000kcal左右，液體量1500—2000ml。補(bǔ)充足量維生素B、C、及K。輸注新鮮血漿、白蛋白或免疫球蛋白以加強(qiáng)支持治療。注意維持電解質(zhì)及酸堿平衡。禁用對(duì)肝、腎有損害的藥物。
2、促進(jìn)肝細(xì)胞再生：
(1)胰高血糖素—胰島素(G—I)療法：胰高血糖素1mg和胰島素10U加入10%葡萄糖500ml(胰島素/葡萄糖為1/5)，緩慢靜脈滴注，1次/d，療程14d。其療效尚有爭議。滴注期間應(yīng)觀察有無嘔吐、心悸、低血糖等不良反應(yīng)，并及時(shí)處理。
(2)肝細(xì)胞生長因子：臨床上應(yīng)用的HGF主要來自動(dòng)物(豬、牛等)恩的乳肝或胎肝，為小分子肽類物質(zhì)。靜脈滴注160—200mg/d，療程一個(gè)月或更長，可能有一定療效。
3、并發(fā)癥的防治：
(1)肝性腦病：低蛋白飲食;保持大便通暢，可口服乳果糖;諾諾氟沙星抑制腸道細(xì)菌等措施氨的產(chǎn)生和吸收。靜脈用乙酰谷酰胺、谷氨鈉、精氨酸、門冬氨酸鉀鎂有一定降血月氨等假性神經(jīng)遞質(zhì)，從而促進(jìn)蘇醒。靜脈滴注0.2—0.6g/d。維持支鏈/芳香氨基酸平衡可用氨基酸制劑。出現(xiàn)腦水腫表現(xiàn)者可用 20%甘露醇咐呋塞米(速尿)快速滴注，必要時(shí)可兩者合用，但須注意水電解質(zhì)平衡。治療肝性腦病的同時(shí)，應(yīng)積極消除其誘因。
(2)上消化道出血：預(yù)防出血可使用組胺H2受體拮抗劑，如雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁，有消化道潰瘍者可用奧美唑;補(bǔ)充維生素K、C;輸注凝血酶原復(fù)物、新鮮血液和血漿、濃縮血小板、纖維蛋白原等;降低門靜脈壓力，如心得安等。出血時(shí)可口服凝血酶或去甲腎上腺或云南白藥，應(yīng)用垂體后葉素，Reptilase，生長抑素，安絡(luò)血。必要時(shí)在內(nèi)鏡下直接止血(血管套扎，電凝止血，注射硬化劑等)。肝硬化門脈高壓引起出血還可用手術(shù)治療，出血搶救時(shí)應(yīng)消除患者緊張情緒，必要時(shí)用地西泮，并給氧。出血是其他嚴(yán)重并發(fā)癥常見誘因，治療出血時(shí)應(yīng)同時(shí)預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生。
(3)繼發(fā)感染：重型肝炎患者極易合并感染，部分來自院內(nèi)感染，因此必須加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)格消毒隔離。感染多發(fā)生于膽道，腹膜，呼吸系，泌尿系等。一旦出現(xiàn)，應(yīng)及早應(yīng)用抗菌藥物，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。膽系及腹膜感染以革蘭陰性桿菌多見，可選用頭孢菌素類，或喹諾酮類，腹膜感染者尚可試用腹腔內(nèi)注射抗生素。嚴(yán)重感染可選用強(qiáng)效廣譜抗生素如頭孢啶，頭孢曲松，頭孢吡肟，亞胺培南，或聯(lián)合用藥。但要警惕二重感染的發(fā)生，有真菌感染時(shí)，可選用氟康唑。
(4)肝腎綜合征：避免腎損藥物，避免引起血容量降低的各種因素。目前對(duì)肝腎綜合征尚無有效治療方法，可試用多巴胺、立其丁、呋塞米等，大多不適宜透析治療。
4、人工肝支持系統(tǒng) 非生物型人工肝支持系統(tǒng)已應(yīng)用于臨床，主要作用是清除患者血中毒物質(zhì)及補(bǔ)充生物活性物質(zhì)，治療后可使血膽紅素明顯下降，凝血酶原活動(dòng)度升高，但部分病例幾天后又恢復(fù)到原水平。非生物型人工肝支持系統(tǒng)對(duì)早期重型肝炎有較好療效，對(duì)于晚期重型肝炎亦有助于爭取時(shí)間讓肝細(xì)胞再生或?yàn)楦我浦沧鳒?zhǔn)備。由于肝細(xì)胞培養(yǎng)不遺，生物型人工肝研究進(jìn)展緩慢。近期有單位將分離的豬肝細(xì)胞應(yīng)用于生物型肝功肝，其效果及安全性有待評(píng)估。
5、肝移植 已在我國多家醫(yī)療單位開展，并已取得可惜的成效，為重型肝炎終末期患者帶來希望。核苷類似物抗病毒藥的應(yīng)用，可明顯降低移植肝的HEV再感染。肝移植是末期丙型肝炎患者的主要治療手段，術(shù)后5年生存率可達(dá)30%—40%。由于肝移植價(jià)格昂貴，獲供肝困難，排異反應(yīng)，繼發(fā)感染(如巨細(xì)胞病毒)等阻礙其廣泛應(yīng)用。
(四)淤膽型肝炎 早期治療同急性黃疸型肝炎，黃疸持續(xù)不退時(shí)，可加用潑尼松40—60mg/d口服和靜脈滴注地塞米松10—20mg/d，2周后如血清膽紅素顯著下降，則逐步見諒減量。
(五)肝炎肝硬化 可參照慢性肝炎和重型肝炎的治療，有脾功能亢進(jìn)和門脈高壓明顯可選用手術(shù)或介入治療。
(六)慢性乙型肝炎和丙型肝炎病毒攜帶者可照常工作，但應(yīng)定期檢查，隨訪觀察，并動(dòng)員其做肝穿刺活檢，以便進(jìn)一步確診和作相應(yīng)治療。 預(yù)后及預(yù)防(查看內(nèi)容) 1、控制傳染源 肝炎患者和病毒攜帶者是本病的傳染源，急性患者應(yīng)隔離治療至病毒消失。慢性患者和攜帶者可根據(jù)病毒復(fù)制指標(biāo)評(píng)估傳染性大小。復(fù)制活躍者盡可能予抗病毒治療。反現(xiàn)癥感染者不能從事食品加工，飲食服務(wù)，托幼保育等工作。對(duì)獻(xiàn)血員進(jìn)行嚴(yán)格篩選，不合格者不得獻(xiàn)血。
2、切斷傳播途徑
(1)甲型和戊型肝炎 搞好環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)糞便、水源管理，做好食品、食具消毒等工作，防止“病從口入”。
(2)乙、丙、丁型肝炎 加強(qiáng)托幼保育單位及其他服務(wù)行業(yè)的監(jiān)督管理，嚴(yán)格執(zhí)行餐具、食具消毒。理發(fā)、美容、洗浴等用具應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行消毒處理。養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。接觸病人后用肥皂和流動(dòng)水洗手。提倡使用一次性注射用具，各種醫(yī)療器械及用具實(shí)行一用一消毒措施。對(duì)帶血及體液污染物應(yīng)嚴(yán)格消毒處理。加強(qiáng)血制品管理，每一個(gè)獻(xiàn)血員和每單元血液都要經(jīng)過最敏感的檢測HBsAg和抗HCV，有條件時(shí)應(yīng)同時(shí)檢測 HBVDNA 和HCVRNA。陽性者不得獻(xiàn)血，陽性血液不得使用。采取主動(dòng)和被動(dòng)免疫阻斷母嬰傳播。
3、保護(hù)易感人群