1、甲狀腺癌臨床表現(xiàn)
甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，是來源于甲狀腺上皮細胞的惡性腫瘤，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞，按病理類型可分為乳頭狀癌 (60%)、濾泡狀腺癌(20%)，但預后較好;濾泡狀腺癌腫瘤生長較快，屬中度惡性，易經(jīng)血運轉(zhuǎn)移;未分化癌預后很差，平均存活時間3～6個月。甲狀腺癌中以乳頭狀癌在臨床上較為多見。
甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞。
1、疾病癥狀：通常分化型甲狀腺癌以女性多見，女：男比例約為3:1，且分化型甲狀腺癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而上升，常見年齡30-60 歲。癥狀：分化型甲狀腺癌發(fā)展緩慢，病人可發(fā)現(xiàn)頸部有逐漸增大的無痛性腫塊，被自己或體檢無意中發(fā)現(xiàn)，或在B超等檢查時發(fā)現(xiàn)。在病變晚期，可出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難。體檢癌腫多質(zhì)硬，表面或可光滑，邊界或可清楚。如果癌腫局限在甲狀腺體內(nèi)，則可隨吞咽上下活動;若已侵犯氣管或鄰近組織，則較為固定。
2、并發(fā)癥：包括聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難、呼吸困難、咳嗽和咳血，全身骨骼疼痛等。
由于甲狀腺癌有多種不同的病理類型和生物學特性，其臨床表現(xiàn)也因此各不相同。它可與多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)同甲狀腺癌時存在，多數(shù)無癥狀，偶發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一結(jié)節(jié)或腫塊，有的腫塊已存在多年而在近期才迅速增大或發(fā)生轉(zhuǎn)移。有的患者長期來無不適主拆，到后期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理性骨折、聲音嘶啞、呼吸障礙、吞咽困難甚至 Horner綜合征才引起注意。局部體征也不盡相同，有呈甲狀腺不對稱結(jié)節(jié)或腫塊，腫塊或在腺體內(nèi)，隨吞咽而上下活動。待周圍組織或氣管受侵時，腫塊即固定。
(一)乳頭狀癌
是一種分化好的甲狀腺癌，也是最常見的一種，約占總數(shù)的 3/4;病灶一般為單發(fā)，體積大小不等，最小的直徑在0.5cm以下，稱之微癌;直徑在1cm以下的稱之為隱癌，大的病灶直徑可大于10cm。小的腫瘤常常是實質(zhì)性病灶，而大的腫瘤往往伴有囊性變。囊變者可見囊壁有葡萄簇樣結(jié)節(jié)突出囊腔，腔內(nèi)存有陳舊性血水。該型癌腫一般無包膜，僅5%有不完整包膜。在顯微鏡下有些腫瘤細胞排列成乳頭狀，乳頭大小不等，長短不一，常見三級以上分支，乳頭中心為纖維血管囊，細胞大小均勻;核小、分裂少見。乳頭狀癌常伴有濾泡狀癌的成份，但腫瘤的命名仍為乳頭狀癌，而不稱為濾泡狀癌或者混合型。如果乳頭狀癌中含有未分化癌的成份，而命名應為未分化癌，也意味著這一種未分化癌可能是乳頭狀癌的進一步惡化。有時腫塊很小，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見被發(fā)現(xiàn)。本癌惡性度較低，10年存活率可達88%。乳頭狀癌在臨床上常有甲狀腺區(qū)孤立性結(jié)節(jié)，直徑多在lcm以上。隱伏性癌多見于尸檢，或在已發(fā)生頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時發(fā)現(xiàn)腫塊。
(二)濾泡狀癌
占甲狀腺癌總數(shù)的10%～15%，肉眼檢查時看到濾泡狀癌是一種實質(zhì)的具有包膜的腫瘤，包膜上常密布著豐富的血管網(wǎng)，較小的癌腫和甲狀腺腺瘤很相似。切面呈紅褐色，?？梢姷嚼w維化，鈣化出血和壞死。組織學上，由不同分化程度的濾泡所構(gòu)成。分化良好者，濾泡結(jié)構(gòu)較典型，細胞異型性亦較小。這時與腺瘤不易區(qū)別，需依靠包膜或血管浸潤來確定病理診斷。分化不良者濾泡結(jié)構(gòu)較少，細胞異型較大，核分裂象亦多見，可呈條索狀實性的巢狀排列。有時癌細胞穿出包膜進入多處靜脈中形成癌栓，常常成為遠處轉(zhuǎn)移的起點，所以濾泡狀癌多見于血道轉(zhuǎn)移，文獻報道占19%～25%。濾泡狀癌多見于40～60歲的中老年婦女，臨床表現(xiàn)與乳頭狀癌相類似，但癌塊一般較大，較少局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而較多遠處轉(zhuǎn)移。少數(shù)濾泡狀癌浸潤和破壞鄰近組織，可以出現(xiàn)呼吸道阻塞等癥狀。
(三)甲狀腺髓樣癌
在 1951年由horn首先描述，1959年Hazard等進一步闡明了這種特殊類型的癌。并命名為髓樣癌。占甲狀腺癌總數(shù)的3%～10%，瘤體一般呈圓形或卵圓形，邊界清楚，質(zhì)硬或呈不規(guī)則形，伴周圍甲狀腺實質(zhì)浸潤，切面灰白色或淡紅色，可伴有出血壞死及鈣化，腫瘤直徑平均約2～3cm。顯微鏡下癌細胞呈卵圓型，多邊形或梭形，核分裂少至中等;細胞排列呈巢狀束帶狀或腺腔狀。間質(zhì)中含有數(shù)量不等的淀粉樣物，癌細胞多時，淀粉樣物較少，反之淀粉樣物就多;轉(zhuǎn)移灶中也如此。甲狀腺髓樣癌是一種中度惡性的癌腫，可發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病率無明顯差異，大多數(shù)是散發(fā)性，約10%為家族性。臨床上除了和其他甲狀腺癌一樣有甲狀腺腫塊和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還有其特有的癥狀。約30%患者有慢性腹瀉史并伴有面部潮紅似類癌綜合癥，或cushing代謝綜合癥，與腫瘤細胞產(chǎn)物有關(guān)。
家族性髓樣癌的特征如下
?、侔l(fā)病年齡較輕，診斷時平均年齡33歲，散發(fā)性髓樣癌診斷時平均年齡超過55歲。
?、诰鶠殡p側(cè)性癌腺葉和多中心病變，腫瘤分布和形態(tài)不對稱，可能一側(cè)有巨大腫物而對側(cè)僅有組織學征象，但無一例外地均為雙側(cè)病變。散發(fā)性者多為單側(cè)腫物。
?、奂易逍运铇影┌K較小，由于篩查，也有隱性發(fā)現(xiàn)。散發(fā)性者癌塊直徑多超過4cm。
?、芗易逍哉咻^少見淋巴轉(zhuǎn)移，遠處轉(zhuǎn)移更少見，可能因發(fā)現(xiàn)較早之故。
?、菁易逍运铇影┒辔挥跒V泡旁細胞集中處，即腺葉上中三分之一交界處。
?、藜易逍运铇影┏０橛惺茹t細胞瘤或甲狀旁腺功能亢進。
(四)甲狀腺未分化癌
系高度惡性腫瘤，較少見，約占全部甲狀腺癌的5%～10%，好發(fā)于老年人。未分化癌生長迅速，往往早期侵犯周圍組織。肉眼觀癌腫無包膜，切面呈肉色，蒼白，并有出血、壞死，組織學檢查未分化癌可分為棱型細胞型及小細胞型兩種。主要表現(xiàn)為頸前區(qū)腫塊，質(zhì)硬、固定、邊界不清。常伴有吞咽困難，呼吸不楊，聲音嘶啞和頸區(qū)疼痛等癥狀。兩頸常伴有腫大淋巴結(jié)，血道轉(zhuǎn)移亦較常見。
2、甲狀腺癌分類
甲狀腺癌一般分為分化型甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀(微小)癌和甲狀腺濾泡狀癌，低分化型甲狀腺癌如髓樣癌和未分化型甲狀腺癌，還有一些少見的惡性腫瘤，如甲狀腺淋巴瘤，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌及甲狀腺鱗癌等。其中，甲狀腺乳頭狀癌的比例約為90%，甲狀腺濾泡狀癌的比例約為5%，甲狀腺髓樣癌的比例約為4%，其余為甲狀腺未分化癌等其他惡性腫瘤。下面逐一加以介紹。
3、甲狀腺癌疾病分類
甲狀腺癌一般分為分化型甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀(微小)癌和甲狀腺濾泡狀癌，低分化型甲狀腺癌如髓樣癌和未分化型甲狀腺癌，還有一些少見的惡性腫瘤，如甲狀腺淋巴瘤，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌及甲狀腺鱗癌等。其中，甲狀腺乳頭狀癌的比例約為90%，甲狀腺濾泡狀癌的比例約為5%，甲狀腺髓樣癌的比例約為4%，其余為甲狀腺未分化癌等其他惡性腫瘤。下面逐一加以介紹。
4、甲狀腺癌疾病預防
幼年時應避免頸部多次的放射線接觸;同時，目前發(fā)現(xiàn)碘、特別是高碘飲食和甲狀腺癌的發(fā)生有一定關(guān)系。因此，建議飲食方面碘要適量，既不要缺碘飲食也不要高碘飲食。也就是，如果平時食用有碘鹽，建議適量進食海鮮，但盡量少吃海帶、蝦皮、紫菜和淡菜等含碘量高的食物。如果食用無碘鹽，要每周進食適量海鮮以補充碘。
5、甲狀腺癌術(shù)后飲食
【宜】
(1)宜多吃具有抗甲狀腺癌作用的食物：茯苓、山藥、香菇、猴頭菇、無花果、慈姑、蘿卜、菱、杏、魔芋、海參、海帶及牛、羊、鹿等動物的靨肉。
(2)宜多吃具有增強免疫力作用的食物：甜杏仁、柿餅、蘆筍、薏米、甲魚、烏龜、核桃、香菇、蘑菇。
(3)宜吃具有健脾利水作用的食物，如核桃、黑大豆、山藥、韭菜、荔枝、桑椹、青魚、蝦、淡菜、豬羊腎、雀肉、鵪鶉蛋、石榴、梅子、薏米、扁豆、山藥、魔芋。
【忌】
(1)忌煙、酒及辛辣刺激性食物。
(2)忌肥膩、粘滯食物。
(3)忌堅硬不易消化食物。
(4)忌油炸、燒烤等熱性食物。
6、甲狀腺癌病理原因
診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵是鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)，診斷甲狀腺癌前，應與非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，慢性橋本病，甲狀腺腺瘤，甲狀腺囊腺瘤，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌以及其他惡性淋巴瘤等進行鑒別。
1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般有缺碘的基礎(chǔ)，中年婦女多見，病史較長，病變常累及雙側(cè)甲狀腺，呈多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小不一，平滑，質(zhì)軟，結(jié)節(jié)一般無壓迫癥狀，部分結(jié)節(jié)發(fā)生囊性變。部分患者可合并甲亢。服用甲狀腺制劑后，腺體可對稱性縮小。發(fā)生癌變時，甲狀腺腫塊迅速增大并使周圍組織浸潤，腫塊堅實，活動性差。如壓迫喉反神經(jīng)可出現(xiàn)聲嘶。還可出現(xiàn)甲狀腺上下淋巴結(jié)腫大，繼而頸深淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
2、各種類型的甲狀腺炎都可能誤診為甲狀腺癌。因為兩者在臨床表現(xiàn)、肉眼檢查很相似，如甲狀腺不對稱性增大，結(jié)節(jié)狀、韌實，與周圍組織粘連和固定，但光鏡下的表現(xiàn)不同。
(1)亞急性甲狀腺炎：常繼發(fā)于上呼吸道感染，甲狀腺濾泡的破壞，釋放出膠體、引起甲狀腺組織內(nèi)的異物樣反應。部分患者發(fā)病較急，有體溫升高，甲狀腺腫大、疼痛并放射至耳枕部。多數(shù)患者病情較輕，一側(cè)甲狀腺變硬，伴有輕壓痛，數(shù)周后可累及另一側(cè)甲狀腺;有的病例可在數(shù)月內(nèi)反復緩解、發(fā)作?；A(chǔ)代謝率升高，血清T3、T4可略升高，但甲狀腺131I吸收率顯著降低，這種分離現(xiàn)象有診斷價值。用腎上腺皮質(zhì)激素及甲狀腺素補充治療效果較好。大多數(shù)病例可根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)診斷。
(2)慢性淋巴性甲狀腺炎：多發(fā)生在40歲以上婦女，雙側(cè)甲狀腺慢性、進行性腫大，橡皮樣硬度，表面有結(jié)節(jié)，一般與周圍組織不粘連或固定，頸淋巴結(jié)無腫大。臨床上難與甲狀腺癌鑒別，而且部分與甲狀腺癌并存。部分患者有甲減的表現(xiàn)，如黏液性水腫。甲狀腺掃描可見 131I分布稀疏，甲狀腺抗體明顯升高。
(3)硬化性甲狀腺炎(Riedel病)：又稱纖維性甲狀腺炎，為全身慢性纖維增殖性疾病局部表現(xiàn)。常發(fā)生于50歲左右的婦女。病史長，平均2～3年，基礎(chǔ)代謝正?；蛏愿?。甲狀腺普遍性增大，質(zhì)硬如木樣，但保持甲狀腺原來的外形。本病有進行性發(fā)展的傾向，常與周圍組織固定并出現(xiàn)壓迫癥狀，表現(xiàn)為呼吸緊迫、困難和聲嘶等，難與甲狀腺癌鑒別。
3、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤
(1)MEN2A型：為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤、并有甲狀旁腺亢進癥，患者多有家族史。如血清降鈣素水平升高，在C細胞增殖階段就可以認為髓樣癌存在。位于腎上腺髓質(zhì)的病變先是增生，然后才發(fā)生嗜鉻細胞瘤。嗜鉻細胞瘤常在雙側(cè)發(fā)生(>50%)，且分泌兒茶酚胺。增生階段較少產(chǎn)生相應的臨床癥狀，兒茶酚胺異常增高時，可出現(xiàn)心悸、多汗、陣發(fā)性高血壓、頭痛等癥狀。MEN2A伴有皮膚苔蘚淀粉樣變，可出現(xiàn)于甲狀腺髓樣癌之前，作局部病變的病理檢查，可見表皮與真皮間有淀粉樣物沉積，產(chǎn)生原因未明。如患者背部發(fā)生皮膚的苔蘚樣病變、癢感，可能預示髓樣癌。
(2)MEN2B型：為甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤及多發(fā)性神經(jīng)節(jié)瘤綜合征，包括舌背或眼結(jié)膜下黏膜神經(jīng)瘤、唇變厚，Marfanoid體型(體型瘦長、皮下脂肪少，肌肉發(fā)育差、股骨骺發(fā)育遲緩、上下肢比例失調(diào)及漏斗胸等)及胃腸道多發(fā)神經(jīng)節(jié)瘤。家族性患者的兒童期，可出現(xiàn)腸梗阻或腹瀉。 MEN2B型較MEN2A進展快，較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。在甲狀腺癌手術(shù)時，病變可能已擴展到頸部以外。半數(shù)MEN2B患者有嗜鉻細胞瘤，但僅少數(shù)為惡性。 MEN2B患者可有一些內(nèi)分泌功能紊亂的癥狀，如腹瀉、庫欣綜合征。合并嗜鉻細胞瘤者，往往為雙側(cè)性，且常因嗜鉻細胞突然死亡。故MEN綜合征，應先處理嗜鉻細胞瘤，術(shù)后再擇期切除甲狀腺髓樣癌。合并腎上腺皮質(zhì)醇增多癥時，應先處理甲狀腺髓樣癌。若能徹底切除甲狀腺髓樣癌，皮質(zhì)醇增多癥多可緩解。家族性 MEN2B惡性度較高，預后差，MEN2A型較好，散發(fā)型居中。
7、甲狀腺癌概述
甲狀腺癌大約占所有癌癥的1%，在地方性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫流行區(qū)，甲狀腺癌特別是低分化甲狀腺癌的發(fā)病率也很高。年齡調(diào)查發(fā)病率，男性中每年低于3/10 萬，而女性確要高2～3倍，各種類型的甲狀腺癌年齡分布亦異，乳頭狀腺癌分布最廣，可發(fā)生于10歲以下兒童至百歲老人，濾泡狀癌多見于20～100歲，髓 樣癌多見于40～80歲，未分化癌多見于40～90歲。
8、甲狀腺癌治療
手術(shù)是除未分化癌以外各型甲狀腺癌的基本治療方法，并輔助應用核素、甲狀腺激素及放射外照射等治療。
1.手術(shù)治療
甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧，范圍最小的為腺葉加峽部切除，最大至甲狀腺全切除。
2.內(nèi)分泌治療
甲狀腺癌作次全或全切除者應終身服用甲狀腺素片，以預防甲狀腺功能減退及抑制TSH。乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌均有TSH受體，TSH通過其受體能影響甲狀腺癌的生長。
3.放射性核素治療
對乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌，術(shù)后應用131碘放射治療，適合于45歲以上病人、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉(zhuǎn)移者。
4.放射外照射治療
主要用于未分化型甲狀腺癌。
9、甲狀腺癌發(fā)病機制
根據(jù)目前的研究，某些基因，如trk、met、ret/PTC基因，ras基因，myc基因，TSH受體及gsp基因，RB基因，p53 基因，p16基因，nm23基因，F(xiàn)as/FasL基因，bcl-2基因，血管生成因子，MMPs和FAK,鈉/碘同向轉(zhuǎn)運體，Pax8-PPARr1和端粒酶與甲狀腺癌的發(fā)生有一定關(guān)系。
10、甲狀腺癌形成的原因
甲狀腺癌的病因目前尚難肯定，但從流行病學調(diào)查、腫瘤實驗性研究和臨床觀察，甲狀腺癌的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)。
(一)放射性損傷：用X線照射實驗鼠的甲狀腺，能促使動物發(fā)生甲狀腺癌。實驗證明131Ⅰ能使甲狀腺細胞的代謝發(fā)生變化，細胞核變形，甲狀腺素的合成大為減少?？梢姺派渚€一方面引起甲狀腺細胞的異常分裂，導致癌變;另一方面使甲狀腺破壞而不能產(chǎn)生內(nèi)分泌素，由此引起的促甲狀腺激素(TSH)大量分泌也能促發(fā)甲狀腺細胞癌變。
在臨床上，很多事實說明甲狀腺的發(fā)生與放射線的作用有關(guān)。特別令人注意的是，在嬰幼期曾因胸腺腫大或淋巴腺樣增殖而接受上縱隔或頸部放射治療的兒童尤易發(fā)生甲狀腺癌，這是因為兒童和少年的細胞增殖旺盛，放射線是一種附加刺激，易促發(fā)其腫瘤的形成。成人接受頸部放射治療后發(fā)生甲狀腺癌的機會則不多見。
(二)碘和TSH：攝碘過量或缺碘均可使甲狀腺的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。如瑞士地方性甲狀腺腫流行區(qū)的甲狀腺癌發(fā)病率為2‰較柏林等非流行高出20倍。相反，高碘飲食也易誘發(fā)甲狀腺癌，冰島和日本是攝碘量最高的國家，其甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率較其他國家高。這可能與TSH刺激甲狀腺增生的因素有關(guān)。實驗證明，長期的TSH刺激能促使甲狀腺增生，形成結(jié)節(jié)和癌變。
(三)其他甲狀腺病變：臨床上有甲狀腺腺癌、慢性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或某些毒性甲狀腺腫發(fā)生癌變的報道，但這些甲狀腺病變與甲狀腺癌的關(guān)系尚難肯定。以甲狀腺腺瘤為例，甲狀腺腺瘤絕大多數(shù)為濾泡型，僅2～5%為乳頭狀瘤;如甲狀腺癌由腺瘤轉(zhuǎn)變而成，則絕大多數(shù)應為濾泡型，而實際上甲狀腺癌半數(shù)以上為服頭狀癌，推測甲狀腺腺瘤癌變的發(fā)生率也是很小的。
(四)遺傳因素：約5～10%甲狀腺髓樣癌有明顯的家族史，而且往往合并有嗜鉻細胞瘤等閏，推測這類癌的發(fā)生可能與染色體遺傳因素有關(guān)。
11、甲狀腺癌什么是甲狀腺
甲狀腺是人體內(nèi)分泌腺中最大的腺體，位于頸部前下方，由左右兩個側(cè)葉和連接兩葉下部的峽部組成。頸部前甲狀腺方最突出的部位是甲狀軟骨，它的下方與環(huán)狀軟骨相連。峽部位于球狀軟骨下方，它的下緣相當于第4氣管環(huán)水平。甲狀腺兩葉緊貼氣管兩旁，從峽部向上到環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨區(qū)域，向下達鎖骨水平。左右兩葉后部位于胸鎖乳突肌下方。
甲狀腺的形態(tài)和大小有較大的差異，一般呈“H”狀或蝴蝶形，其上端起自甲狀軟骨的中點，下端到第6氣管軟骨環(huán)，有時達胸骨上窩或胸骨后。左右側(cè)高約5cm，寬約2.5cm，厚約2cm。峽部的高寬各約2 cm。甲狀腺的重量與年齡、性別、體重、生活地區(qū)是否缺碘等因素有關(guān)，因而國內(nèi)外文獻報道的正常值大小不一。成人的甲狀腺重約25~30g。
12、甲狀腺癌常見酸性與堿性食物
1.強酸性食品：蛋黃、奶酪、白糖做的西點或柿子、烏魚子、柴魚等。
2.中酸性食品：火腿、培根、雞肉、鮪魚、豬肉、鰻魚、牛肉、面包、小麥、奶油、馬肉等。
3.弱酸性食品：白米、落花生、啤酒、酒、油炸豆腐、海苔、文蛤、章魚,泥鰍。
4.弱堿性食品：紅豆、蘿卜、蘋果、甘藍菜、 洋蔥、豆腐等。
5.中堿性食品：蘿卜干、大豆、紅蘿卜、蕃茄、 香蕉、橘子、番瓜、草莓、蛋白、梅干、檸檬、菠菜等。
6.強堿性食品：恰瑪古、葡萄、茶葉、海帶芽、海帶，檸檬等。
13、甲狀腺癌診斷要點
病史及臨床癥狀是診斷甲狀腺癌的主要依據(jù)。
?、偌谞钕賲^(qū)有局限性腫塊，且訊速生長，或正常甲狀腺突然訊速長出腫塊時應考慮患甲狀腺癌的可能性。
?、诩谞钕倌[大伴聲音嘶啞，多為甲狀腺癌累及喉返神經(jīng)的特征。
?、奂谞钕侔┮话憔山?jīng)仔細的觸診檢查而確定診斷。癌體積大，質(zhì)地堅硬，腫瘤可伸延到甲狀腺之外，固定而不易移動，還要注意頸淋巴結(jié)腫大與否、看有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
?、蹷超檢查，放射性同為素檢查，正常甲狀腺最高吸碘約在30%，甲狀腺癌最高吸碘約在10%以下，甲狀腺癌一般在病變部位出現(xiàn)吸碘131缺損區(qū)(冷結(jié)節(jié))。
⑤甲狀腺癌應與甲狀腺炎、淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴網(wǎng)狀細胞肉瘤。白血病、頸部淋巴結(jié)腫大、其它如腮裂腫、頸動脈體瘤相區(qū)別。
14、甲狀腺癌分化型
臨床表現(xiàn)
甲狀腺癌
1、疾病癥狀：通常分化型甲狀腺癌以女性多見，女：男比例約為3:1，且分化型甲狀腺癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而上升，常見年齡30-60歲。癥狀：分化型甲狀腺癌發(fā)展緩慢，病人可發(fā)現(xiàn)頸部有逐漸增大的無痛性腫塊，被自己或體檢無意中發(fā)現(xiàn)，或在B超等檢查時發(fā)現(xiàn)。在病變晚期，可出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難。體檢癌腫多質(zhì)硬，表面或可光滑，邊界或可清楚。如果癌腫局限在甲狀腺體內(nèi)，則可隨吞咽上下活動;若已侵犯氣管或鄰近組織，則較為固定。
2、并發(fā)癥：包括聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難、呼吸困難、咳嗽和咳血，全身骨骼疼痛等。
診斷鑒別
1、輔助檢查：分化型甲狀腺癌病人甲狀腺功能檢查多正常，但如果是由其他疾病如甲亢或橋本氏甲狀腺炎轉(zhuǎn)變而來，則有相應的甲狀腺功能異常。
B超對分化型甲狀腺癌的診斷非常有幫助。分化型甲狀腺癌在B超中大多數(shù)為實質(zhì)性腫塊，但部分也可為以實質(zhì)成分為主的混合性腫塊。甲狀腺乳頭狀癌在B超中多呈低或極低回聲，實質(zhì)內(nèi)多出現(xiàn)微小鈣化或砂礫樣鈣化，其后方不伴聲影;腫塊的形態(tài)可異常呈垂直位或豎立狀，腫塊周邊血供多豐富。甲狀腺濾泡狀癌在B超中多為非常均質(zhì)的高回聲腫塊，血供豐富。而腫塊的大小，邊界是否清楚，形態(tài)是否規(guī)則、腫塊周邊是否有聲暈并不是判斷腫塊是否是惡性的重要指標。
目前，比較主張對B超懷疑惡性的腫塊在B超定位下行細針穿刺細胞學檢查(FNA)。此方法可進一步明確腫塊的性質(zhì)。但由于這一檢查最好要在B超定位下進行，且對細胞學診斷的醫(yī)師有較高要求，因此暫時無法在國內(nèi)普及。一般分化型甲狀腺癌在同位素掃描中多呈冷/結(jié)節(jié)。但現(xiàn)在同位素檢查對判斷甲狀腺腫塊的性質(zhì)意義不大。
如果懷疑分化型甲狀腺癌有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或已侵犯周圍器官和組織，如氣管、食管和神經(jīng)血管等，則最好行增加CT或磁共振檢查來了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍和腫塊與氣管、食管或神經(jīng)、血管侵犯的程度，以利手術(shù)方案的制定和判斷是否能手術(shù)切除。
2、鑒別診斷：分化型甲狀腺癌病人應該和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎和慢性淋巴細胞性甲狀腺炎和硬化性甲狀腺炎進行鑒別診斷。
疾病治療
甲狀腺乳頭狀(微小)癌是最為典型的親淋巴型腫瘤，無論單側(cè)或雙側(cè)癌會首先并主要轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)。據(jù)文獻報道有20%~90%的乳頭狀(微小)癌病人在診 斷的同時即發(fā)現(xiàn)存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅在后期才出現(xiàn)遠處血行轉(zhuǎn)移。而甲狀腺濾泡狀癌則主要通過血行遠處轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦和肝等器官，但其頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律 與乳頭狀癌相似。
頸部淋巴結(jié)可分為I-VII區(qū)。I區(qū)：包括頦下和下頜下區(qū)的淋巴結(jié);II區(qū)：頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié);III區(qū)：頸內(nèi)靜脈中 組淋巴結(jié);IV區(qū)：頸內(nèi)靜脈下組淋巴結(jié);V區(qū)：含鎖骨上淋巴結(jié)以及頸后區(qū)所包括的淋巴結(jié);VI區(qū)：包括氣管食管溝、氣管前和喉前淋巴結(jié);VII區(qū)：為位于 胸骨上切跡下方的上縱隔淋巴結(jié)。一般II-VI區(qū)淋巴結(jié)和甲狀腺癌轉(zhuǎn)移有關(guān)。通常II-V區(qū)淋巴結(jié)統(tǒng)稱為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，VI區(qū)淋巴結(jié)又稱為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。
分化型甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定規(guī)律，中央?yún)^(qū)多為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站。一般分化型甲狀腺癌先轉(zhuǎn)移至同側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，但個別也可轉(zhuǎn)移至對側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié);隨后轉(zhuǎn)移至同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié);但也有個別癌腫如位于甲狀腺上極的腫瘤會出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移，即首先轉(zhuǎn)移至同側(cè)頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)。這里有必要強調(diào)一下位于甲狀腺峽部的分化型甲狀腺癌，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，它會首先轉(zhuǎn)移至雙側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。
B超對發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移非常方便也比較敏感。由于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)多位于甲狀腺后方且直徑很小，一般頸部B超難于發(fā)現(xiàn);但如果B超發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)有腫大的淋 巴結(jié)，排除橋本氏甲狀腺炎所致外就要考慮轉(zhuǎn)移可能。而頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)相對比較表淺，B超檢出率較高。如果B超發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)淋巴門結(jié)構(gòu)消失，且出現(xiàn)鈣化或液 化，同時淋巴結(jié)血供豐富，就要高度懷疑有轉(zhuǎn)移。
由于分化型甲狀腺癌預后良好，徹底的手術(shù)切除能達到根治的效果。即使分化型甲狀腺癌出現(xiàn)身體其他部位的轉(zhuǎn)移，也可通過甲狀腺切除后行碘131治療達到緩解疾病的效果，因此，手術(shù)是治療分化型甲狀腺癌最重要的手段。
由于甲狀腺乳頭狀(微小)癌有50%以上的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，因此，最新一期我國分化型甲狀腺癌治療的指南中建議：不管術(shù)前是否發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有問題， 都建議對甲狀腺乳頭狀(微小)癌行中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)清掃;同時，由于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率也達 30%，因此，指南建議對于術(shù)中冰凍發(fā)現(xiàn)有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可考慮做功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，且最好能做保留頸叢的功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于甲狀腺的 切除范圍，指南對有放射線接觸史或身體其他部位有轉(zhuǎn)移或雙側(cè)癌或甲狀腺癌侵犯至包膜外或腫瘤直徑大于4cm或乳頭狀癌中的高細胞型、柱狀細胞性、彌漫硬化 型、島狀細胞性等不良病理亞型或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者建議施行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)，對于沒有放射線接觸史或沒有身體其他部位轉(zhuǎn)移或沒有侵犯甲狀腺包膜或 腫瘤直徑小于1cm或沒有不良病理亞型者可以施行患癌側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除。對于甲狀腺濾泡狀癌，指南建議如果術(shù)后證實是廣泛侵潤型伴全身轉(zhuǎn)移的，施行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù);對于微小侵潤型的，建議施行患癌側(cè)腺葉切除+峽部切除。
在國外，特別是歐美和日本等國家，對于分化型甲狀腺癌都 比較傾向于做雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)。這一術(shù)式的優(yōu)點是可以避免術(shù)后殘留甲狀腺復發(fā)而施行第二次手術(shù)，避免了施行第二次手術(shù)的風險;而且，術(shù)后可以進一步進行 碘131治療，有利于徹底治療。同時，甲狀腺全切除后，可以通過測定血清甲狀腺球蛋白(Tg)的水平而及早知曉有無復發(fā)。當然，施行甲狀腺全切除術(shù)會增加喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的風險，會給病人的生活和工作造成一定影響。
專家觀點：為何國內(nèi)和國外在分化型甲狀腺癌的甲狀腺切除范圍存在一定分歧，根本原因在于國內(nèi)和國外醫(yī)療體制不同。國外對于甲狀腺手術(shù)引起的喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷不認定為醫(yī)療事故，而國內(nèi)則不同。因此，國外醫(yī)生可以相對大膽的為病人施行更徹底的手術(shù)，使病人獲得更長期的生存，而國內(nèi)醫(yī)生相對更小心謹慎，不愿冒太大風險。
個人認為，對于甲狀腺 乳頭狀(微小)癌如果雙側(cè)甲狀腺中只有一側(cè)甲狀腺有結(jié)節(jié)者且這個結(jié)節(jié)手術(shù)中證實為乳頭狀(微小)癌，可以行該側(cè)甲狀腺葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。如果是雙側(cè)甲狀腺均出現(xiàn)結(jié)節(jié)且術(shù)中證實一側(cè)甲狀腺是乳頭狀(微小)癌，由于一側(cè)是癌另一側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)有20%～40%的可能會發(fā)展成為惡性結(jié)節(jié)，因此，可以行雙側(cè)甲狀腺的全切+患癌側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。如果雙側(cè)甲狀腺均出現(xiàn)結(jié)節(jié)且術(shù)中病理為雙側(cè)甲狀腺乳頭狀(微小)癌者，可以行雙側(cè)甲狀腺全切+雙側(cè)中央組淋 巴結(jié)清掃。對于非微小侵潤型甲狀腺濾泡狀癌，可以行雙側(cè)甲狀腺全切+患癌側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。
這里提一下功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，是指保留 頸部重要組織如頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前又提倡保留頸叢的功能性頸淋巴結(jié)清掃，這樣可保留頸部皮膚的感覺功能，特別對于生活在 寒冷地區(qū)的病人，可以預防術(shù)后凍傷的發(fā)生。由于功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)多采用頸部“L”形切口，對病人特別是年輕女性的美觀影響較大，因此，一些病人對施行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)有顧慮?，F(xiàn)在，我們可以施行頸部低領(lǐng)大弧形切口下的保留頸叢的功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。在保證根治的前提下，最大限度保留了頸部功能和外觀，提高了病人的生活質(zhì)量，符合現(xiàn)代腫瘤治療理念。
行甲狀腺全切除術(shù)的分化型甲狀腺癌病人，特別是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，建議術(shù)后行碘131治療以鞏固療效，預防復發(fā)。但對于甲狀腺殘留較多者，由于碘131無法直接殺滅轉(zhuǎn)移灶，同時碘治療過程中要停用甲狀腺素制劑，增加了腫瘤復發(fā)和去分化的危險。
甲狀腺癌分化型甲狀腺癌術(shù)后的病人除了碘治療外，都建議行甲狀腺素制劑(目前國內(nèi)常用優(yōu)甲樂)行抑制治療以預防復發(fā)。根據(jù)最新的指南，將分化型甲狀腺癌病人分為高危和低位兩組。
高危組包括
1. 年齡<15歲或>45歲.2.男性，3.結(jié)節(jié)直徑>4cm，4.甲狀腺外侵犯，5.有放射性暴露史，6.有甲狀腺癌相關(guān)疾病，7.切緣陽性，8.有遠處轉(zhuǎn)移，9.頸部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包膜侵犯。
低危組包括
1.15歲<年齡<45歲，2.結(jié)節(jié)直徑<4cm，3. 無放射性暴露史，4.無甲狀腺癌相關(guān)疾病，5.切緣陰性，6. 無遠處轉(zhuǎn)移，7.無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，8.無其他侵潤性變異。對于高危人群，指南建議服用甲狀腺素制劑使TSH<0.1mU/L;對于低危組，0.1< mU/L TSH<0.5 mU/L;多年低危組，0.3 mU/L。
疾病預后
分化型甲狀腺癌總體10年存活率可達85%。根據(jù)前述的高、低危分期，其20年生存率：低危約為90%，高危約為61%。即使有身體其他部位的轉(zhuǎn)移，分化型甲狀腺癌的10年生存率也可達25%~40%。
飲食及注意事項：分化型甲狀腺癌術(shù)后應當忌碘飲食，即包括食用無碘鹽和忌食海鮮。此外，甲狀腺癌術(shù)后的病人應當避免疲勞和重體力工作，可以適當進行中藥調(diào)理。
疾病預防
幼年時應避免頸部多次的放射線接觸;同時，目前發(fā)現(xiàn)碘、特別是高碘飲食和甲狀腺癌的發(fā)生有一定關(guān)系。因此，建議飲食方面碘要適量，既不要缺碘飲食也不要高碘飲食。也就是，如果平時食用有碘鹽，建議適量進食海鮮，但盡量少吃海帶、蝦皮、紫菜和淡菜等含碘量高的食物。如果食用無碘鹽，要每周進食適量海鮮以補充碘。
15、甲狀腺癌甲狀腺髓樣癌
疾病介紹
甲狀腺髓樣癌是發(fā)生于甲狀腺旁細胞(C細胞)的惡性腫瘤。約占甲狀腺癌的4%，其中75%為散發(fā)病例，25%為家族遺傳性疾病。
發(fā)病機制
對于年輕的、雙側(cè)病灶的、有家族史的、合并其他內(nèi)分泌疾病或先天性疾病的髓樣癌病人應警惕遺傳性髓樣癌可能，主要是MEN-2。最常見的是MEN-2a，占60%，大多數(shù)由RET基因11外顯子634密碼子突變所致，95%以上病人發(fā)生髓樣癌，50%發(fā)生嗜鉻細胞瘤，20%~30%合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，并可出現(xiàn)新生兒巨結(jié)腸或皮膚苔蘚淀粉變。其次為FMTC，占35%，超過75%的病人為RET基因10和11外顯子的618、634和 620密碼子突變，除甲狀腺受累外一般無其他腫瘤發(fā)生。少數(shù)為MEN-2b，但腫瘤侵襲性強，94%的病人為RET基因16外顯子918編碼子突變。所有MEN-2b病人均可發(fā)生髓樣癌，且腫瘤惡性程度高。50%病人合并嗜鉻細胞瘤;另外，病人有特異性外貌，包括唇、舌和胃腸黏膜神經(jīng)瘤和馬凡樣體形。
臨床表現(xiàn)
散發(fā)型髓樣癌病人多在50~70歲之間發(fā)病，常因捫及頸前區(qū)腫塊或發(fā)現(xiàn)頸部腫大的淋巴結(jié)而就診。如果腫瘤巨大，可產(chǎn)生呼吸不暢、吞咽困難等壓迫癥狀;如果腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶啞。目前，大多數(shù)病人在沒有任何自覺癥狀前，就通過甲狀腺B超檢查及甲狀腺功能測定發(fā)現(xiàn)。
髓樣癌病人可出現(xiàn)面色潮紅、心悸、腹瀉、消瘦等類癌綜合征的癥狀，但在肝功能正常的情況下多不明顯，而在肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移的病人中易見。
診斷鑒別
髓樣癌可分泌多種激素，包括降鈣素、降鈣素基因相關(guān)肽、CEA、嗜鉻素A、血清素、5-羥色胺、ACTH、前列腺素、生長抑素和血管活性腸肽等。發(fā)生髓樣癌時，這些激素可能升高，特別是降鈣素明顯增高，成為髓樣癌特異性腫瘤指標，可幫助臨床早期診斷，并利于術(shù)后隨訪。如降鈣素超過100ng/L，多可診斷髓樣癌。
B超對診斷髓樣癌和術(shù)后隨訪是必須的。B超不僅可觀察甲狀腺腫瘤的大小、位置和數(shù)目，還可發(fā)現(xiàn)周邊淋巴結(jié)的情況。髓樣癌B超提示腫塊多位于甲狀腺上半部，可單發(fā)或多發(fā)，呈低回聲，腫塊的中心位置多有鈣化，且結(jié)節(jié)無聲暈，血供多豐富。一旦診斷髓樣癌，應對病人行胸腹部的CT掃描，因有10%~15%的病人初診時已有遠處轉(zhuǎn)移，好發(fā)部位包括縱隔、肝、肺和骨。
疾病治療
甲狀腺髓樣癌可早期發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，而且可以通過血行發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，因此預后較分化型甲狀腺癌差。由于髓樣癌對甲狀腺素制劑抑制和碘131治療都無效果，因此，手術(shù)是治療髓樣癌首選且唯一可能治愈病人的方法。美國甲狀腺協(xié)會推薦髓樣癌的基本術(shù)式為全甲狀腺切除及雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃。對于臨床診斷的髓樣癌，如腫瘤為 單發(fā)且微灶，降鈣素水平<400ng>1cm，或B超檢查懷疑頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應行患側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。對降鈣素水平>400ng/L，進一步檢查明確無遠處轉(zhuǎn)移者，也應加做頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。對雙側(cè)腫瘤或腫瘤側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移的病人，還應考慮做雙側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。
疾病預后
不同髓樣癌病例的惡性程度差異大，有些可多年穩(wěn)定，甚至呈隱匿狀態(tài)，有些侵襲性強，病死率高。總體而言，甲狀腺髓樣癌相關(guān)的10年存活率為75%。主要的預后因素包括診斷時年齡、原發(fā)病灶大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移。根據(jù)TMN分期，I、II、III、IV期的存活率分別為100%、93%、71% 和21%。
疾病預防
對已確定為MEN-2a家族的新生后代，應在3~6個月時抽血行基因測序，并測降鈣素水平。如果無基因突變，則無須做相應隨訪;如發(fā)現(xiàn)基因突變，應每年測降鈣素水平直至5歲。如果在此期間發(fā)現(xiàn)降鈣素水平增高，及時手術(shù);如降鈣素水平一直穩(wěn)定于正常水平，建議在5歲時行預防性全甲狀腺切除術(shù)。對MEN- 2b家族的新生后代，基因測序及降鈣素測定始于1~3個月，每年篩查一次髓樣癌至3~5歲時手術(shù)。對FMTC家族的新生后代，自6個月時行基因測序，如有突變，則在5、7和9歲時監(jiān)測降鈣素水平，并在10歲時行預防性全甲狀腺切除術(shù)。
16、甲狀腺癌甲狀腺未分化癌
疾病介紹
甲狀腺未分化癌是少見的高度惡性腫瘤，發(fā)病率不超過甲狀腺癌的5%，但病死率占甲狀腺癌的50%，多見于老年病人，一般年齡超過65歲。
臨床表現(xiàn)
絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為突然發(fā)生的頸部腫塊，腫塊堅硬，表面凹凸不平、邊界不清、活動度差且迅速增大?？砂橛新曀?、呼吸和吞咽困難，局部可有淋巴結(jié)腫大。
輔助檢查
B超上表現(xiàn)為邊界不清的不均勻團塊，常累及整個腺葉或腺體。多數(shù)情況下可出現(xiàn)壞死區(qū)。
疾病治療
由于甲狀腺未分化癌惡性程度高，病情發(fā)展非常迅速，易侵犯周圍的器官組織如氣管、食管、頸部的神經(jīng)和血管，因此，往往就診時已是晚期，無法手術(shù)切除，只能行外放射治療和化療，僅在氣管受壓或阻塞時才行甲狀腺峽部切除或氣管切開。近年來，有人主張對早期甲狀腺未分化癌，如原發(fā)灶小，可施行腺葉切除或全甲狀腺切除，術(shù)后輔以外放射和化療，也可以取得很好的療效。
疾病預后
甲狀腺未分化癌的病死率約50%，僅極少數(shù)病人能長期生存，很多病人在短時間內(nèi)死亡。一般從診斷到死亡中位生存期僅4~8個月。