1. 介紹
1.1 指南制定的方法
本指南由德國血管學協會和血管醫(yī)學協會委員會及主席團的一個專家顧問小組修訂和批準，在向德國血管學協會所有成員征求修改意見并經過討論后，由本指南工作組完成版本的最終修訂。
1.2 定義、流行病學和高危因素
周圍動脈疾病(PAD)包括主動脈和肢體供血動脈的狹窄和阻塞性病變。這些病變主要與動脈硬化有關，炎癥性、遺傳性發(fā)不良和創(chuàng)傷性周圍動脈疾病僅占所有PAD病例的5-10%。有癥狀的動脈硬化對上肢和手的血供影響較下肢少。
非侵襲性檢查手段顯示無癥狀的PAD發(fā)病率比有癥狀者高3倍。
有癥狀的PAD患者占55-74歲年齡段人群的4.5%，大約20%的老年人患有有癥狀或無癥狀的PAD。
發(fā)生PAD的高危因素
動脈硬化相關的PAD的發(fā)展與性別(男性)、年齡、糖尿病、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、高纖維蛋白原血癥和高半胱氨酸血癥呈正相關。其中，吸煙為最重要的單一高危因素，吸煙者發(fā)生PAD的機率較非吸煙者高3倍，多個危險因素并存會增加PAD的發(fā)病率。
1.3 PAD患者的死亡率
PAD患者的5年累計死亡率介于5-17%，較同年齡非PAD對照組明顯升高，男性PAD患者的預期壽命要短10年。主要死亡原因是冠心病(PAD 患者55%，非PAD患者36%)、腦血管事件(11%和4%)和其他引起死亡的血管事件(10%和10%)。因此，周圍動脈疾病可作為判斷患者是否具有全身性動脈硬化損害的標志性疾病。
踝肱壓力指數的降低較性別(男性)、年齡、糖尿病、吸煙和高血壓等因素能更準確地預計總死亡率。
1.4 治療目標
治療周圍動脈疾病主要有兩方面內容：第一，周圍動脈疾病的癥狀(間歇性跛行、靜息痛和潰瘍)必須得到解決;第二，總體治療策略必須包括對重要血管發(fā)生動脈粥樣硬化栓塞的一級和二級預防。
癥狀相關治療的目標對于于Ⅰ期患者是防止疾病的發(fā)展，Ⅱ期是增加行走距離，Ⅲ、Ⅳ期是保存肢體。
沒有研究表明對Ⅱ期的創(chuàng)傷性治療(擴張、手術)能夠減少向Ⅲ、Ⅳ期惡化的發(fā)生率。但是，確有研究顯示創(chuàng)傷性治療和藥物治療能夠減少Ⅲ、Ⅳ期患者的截肢率和死亡率。
2. 診斷
2.1 初步評價
2.1.1 診斷范圍
臨床上根據病史和體格檢查可以在很大程度上對絕大部分的周圍動脈疾病患者進行診斷或者排除：
——如果臨床上周圍動脈疾病可以明確排除，則不需要進一步的血管學檢查。
——如果可以確診是周圍動脈疾病，則需要進一步的檢查：
— 確定周圍動脈疾病的準確范圍和嚴重程度;
— 確定高危因素;
— 確定其他部位的動脈硬化情況，特別是冠狀動脈、頸動脈和腹主動脈。
——少數通過病史和體格檢查未能明確診斷的周圍動脈疾病，基本上可以通過特殊的非侵襲性器械檢查獲得診斷。
2.1.2 分期
由Fontaine提出的臨床分期對確立治療方案有重要意義：
?、衿冢喝狈ΠY狀但可客觀上診斷的周圍動脈疾病
Ⅱ期：間歇性跛行
?、笃冢红o息痛
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Ⅱ期常常被劃分為Ⅱa期(絕對跛行距離>200米)和Ⅱb期(絕對跛行距離≤200米)。與臨床更為相關的區(qū)別是“跛行距離主觀滿意/耐受性較好” 和“跛行距離主觀不滿意/耐受性較差”。由于損傷(褥瘡、手足病治療等)和/或伴隨的疾病(例如慢性靜脈功能不全)，壞疽和潰瘍也會出現在Ⅰ期和Ⅱ期。但是，鑒于這些情況的預后良好，必須將這些損傷與Ⅳ期壞疽相區(qū)分，可以相應地稱為“復雜性Ⅰ期”和“復雜性Ⅱ期”。
真正的Ⅲ期和Ⅳ期(“嚴重肢體缺血”)是以靜息痛持續(xù)至少兩周和/或出現自發(fā)性壞疽為特征，伴隨有收縮期外周動脈壓<50 mmHg。
2.2 病史
周圍動脈疾病
——間歇性跛行，靜息時疼痛以及出現或以往曾出現過壞疽
——動脈硬化高危因素(主要有：吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥)
動脈硬化的其它表現
心絞痛、間歇性或永久性神經功能喪失、腹痛
2.3 體格檢查
體格檢查不應該僅僅局限于肢體動脈檢查，還應包括全身心血管系統的檢查。除了檢查動脈硬化的其它臨床表現，還有一般全身檢查，包括伴隨的全身性非血管性疾病所致的相關損害，因為這些表現將對制定總體治療方案有重要的意義。
肢體動脈的灌注
必須觸摸脈搏，聽診有無血管雜音，以及檢查是否營養(yǎng)性改變和其它周圍動脈疾病的皮膚病學改變，特殊問題則需要額外的臨床功能性檢查。通常來說，體格檢查結果已足夠對動脈低灌注的程度和潛在性動脈血管改變的部位做出重要的判斷。
脈搏
標準的脈搏觸診步驟包括雙側連續(xù)地比較橈尺動脈、股動脈、腘動脈、內踝后方脛后動脈以及足背動脈搏動。如果發(fā)現不清楚或有異常，或者對腋、臂動脈以及腓動脈區(qū)域有疑問，則進行腋、臂動脈以及腓動脈遠端屬支觸診。
正常的脈搏并不能排除周圍動脈疾病：單獨累及屬支(髂內動脈、股深動脈)時脈搏可維持正常，甚至在主要動脈(主要是髂部、偶爾也發(fā)生于腹股溝部)狹窄并已出現臨床癥狀時，脈搏仍可清楚地觸及。對于典型的跛行病例，病史加上正常脈搏，血管狹窄雜音可以提供重要線索。有懷疑的病例必須通過運動試驗或影像檢查以獲得結論性證據。
聽診
動脈雜音提示動脈狹窄，應該在主動脈、鎖骨下、頸、腹、髂、股總、股淺和腘動脈聽診動脈雜音。血管雜音并不意味著動脈狹窄，因為動脈血管雜音也可發(fā)生于屬支血管阻塞，在高血循環(huán)量(如甲亢)、貧血和動靜脈瘺患者中，雜音從心臟傳導而來。年輕人的血管雜音也可能為生理性的。當狹窄的程度較輕(直徑減少小于50%)或過于嚴重(直徑減少大于90%)時，聽診檢測動脈狹窄的敏感性達到了極限，這時候，往往聽不到雜音。
皮膚病學改變和營養(yǎng)性損傷
應特別注意靜脈充盈、皮膚色澤和溫度、肢體部位汗毛脫落、足底皮膚過度角質化、趾甲霉菌病、褥瘡、皮膚病學缺損、壞疽和局部炎癥情況。檢查不應局限于肢體易于觀察的部位，還必須包括指趾間部位。
跛行試驗/踏車試驗
當具體行走距離不清楚，或者懷疑有伴隨疾病使運動受限時，應進行跛行試驗以客觀了解行走距離受限的情況。此試驗的標準步驟應該在踏車上設定3.0公里/小時或3.2公里/小時(相當于2英里/小時)的速度，梯度12%。如果沒有可使用的踏車，或者病人不能夠進行踏車試驗，可讓病人在平地上以每秒兩步的速度行走(相當于5公里/小時)。記錄最初一次和絕對跛行距離、疼痛部位、停止行走的原因和其它在行走試驗中出現的癥狀。周圍動脈疾病并不總引起行走時的疼痛，偶爾僅僅主訴為肢體同等的疲乏(特別在胸帶型或腹主動脈-髂型患者)。
Ratschow’s試驗/握拳激發(fā)試驗
當診斷PAD時，當遠端周圍血管損傷(小腿型或前臂型)時，脈搏、踝和/或手/腕動脈血壓可表現為正?；蛘邇H僅輕微變化，甚至在某些嚴重血液循環(huán)障礙的病例中也是如此，容易誤導。因此，在遇到相應的臨床可疑病例時，必須進行Ratschow’s試驗或握拳激發(fā)試驗。
其它心血管系統
周圍動脈疾病通常是阻塞性動脈硬化的一個臨床表現，也是其它血管系統動脈硬化性改變的指示性疾病。因此，對于一個動脈循環(huán)障礙的患者，詢問病史和體格檢查時還應注意針對冠心病和對腦部供血的顱外動脈的狹窄病變，此外還應注意動脈硬化其它重要臨床表現，例如內臟動脈狹窄和動脈瘤。
其它身體檢查
檢查其它器官系統時必須注意以下幾點
——血管高危因素跡象(例如：血壓升高、年輕患者出現黃褐瘤或彎曲型脂質斑);
——Ⅱ期患者合并有限制行走能力并會影響血管再通治療療效的疾病(例如：呼吸功能不全、心功能不全、關節(jié)所致行走能力受限);
——合并有影響缺血性損傷愈合的疾病(例如：代謝障礙、水腫、低氧血癥)。
2.4 特殊器械檢查
對于每一個周圍動脈疾病患者都應進行多普勒超聲檢查，測量踝部壓力并評價其疾病嚴重程度。
因為PAD患者在其它血管處發(fā)生動脈硬化改變的機率增加，因此即使處于無癥狀期也需要預防性治療，需要多普勒或雙重超聲檢查腦供血動脈有無狹窄以及腹部超聲檢查是否存在腹主動脈瘤。
下列情況需要進一步的特殊檢查
——如果踝動脈血壓未能測量(潰瘍)或者有疑問(介質硬化病、軟組織堅硬)(診斷選擇：多普勒超聲檢查拇趾血壓，方向性多普勒超聲檢查，波形圖檢查，靜脈阻塞體積描記儀，肢體末端照相體積描記儀)。
——盡管有典型的跛行病史，靜息血壓仍保持正常(診斷選擇：測量運動后血壓)。
——如果考慮進行血管重建(診斷選擇：影像學檢查如雙重超聲檢查，血管造影，MR血管造影)。
——如果存在潰瘍/壞疽，不適宜血管重建，同時保守治療效果不肯定，或者準備截肢(診斷選擇：經皮氧分壓測定，激光層流測定，核醫(yī)學分析)。
2.4.1 多普勒超聲掃描血壓檢測
休息15分鐘后患者平臥位，測量并比較雙側上臂(直接將血壓測量儀夾置于手腕處)、雙側脛后動脈、雙側足背動脈收縮壓。踝、肱動脈壓比值(多普勒指數)減少至0.9以下是周圍動脈疾病的確鑿證據，兩側肢體差別大于10mmHg也提示存在周圍動脈疾病。這個結果可以表達為健側和患側肢體血壓之間的絕對差異，或者患腿和健臂的血壓比值(多普勒指數)。介質硬化、軟組織變化、血壓短時間波動、心率不齊、肢體周徑和血壓測量儀夾寬度比例不一致、自發(fā)性肌肉緊張或血壓測量儀夾過于松弛以至于不匹配等情況都可使測量結果出現誤差。部分誤差可通過改正錯誤原因或取多次測量結果平均值來糾正，否則，則需要改用其他檢測方法(見上)。
正常收縮壓并不能臨床排除周圍動脈疾病。如果有典型的跛行病史但靜息血壓正常，則需要測量運動后血壓。
對于上肢缺血的患者，可以采用與測量踝部血壓類似的方法，將血壓測量儀夾置于前臂遠側，測量橈尺動脈血壓。
2.4.2 運動后多普勒超聲掃描血壓檢測
根據適用性和/或患者的配合能力，可采用踏車或平地的跛行試驗、屈膝、足尖站立、或者通過血壓測量儀夾給大腿于大于收縮壓的壓力產生3-5分鐘的缺血等運動方法。在運動結束后30-60秒，患者平臥位接受測量。在患者進行了足夠的運動后，靜息時未能發(fā)現的主要動脈狹窄，可因運動后血壓降低而被發(fā)現。
2.4.3 方向性多普勒超聲掃描
分析多普勒流速波形圖(血流描記圖)可以判定血流近端以及遠端一定程度的狹窄。然而，這種方法并不能很可靠地記錄輕度到中、重度的改變(低敏感性)。如果測量的血流正好直接通過狹窄處，其程度則能夠得到相當準確的評估。
2.4.4 雙向多普勒超聲掃描
雙向多普勒超聲能夠準確地定位，并對臂從、盆腔和肢體的血管阻塞定性，檢查過程沒有特殊困難，但非常耗時，因此并不作為周圍動脈疾病的常規(guī)檢查方法，而應作為血管重建前的常規(guī)項目。
如果考慮做選擇性的血管重建(臨床Ⅱ期)，因為能夠發(fā)現哪些需要做血管重建，并且不適宜即時進行的情況(例如：股淺動脈長距離的阻塞)，雙向多普勒超聲可能節(jié)省不必要的血管造影。對于這種病例，血管造影便成為不必要的，因為沒有什么結果。
在進行介入治療前，雙向多普勒超聲能夠為制定最佳方案提供指導，如在股總動脈狹窄時更適宜采用cross-over技術。
2.4.5 血管造影、MR血管造影
血管造影不應該在首次診斷周圍動脈疾病時使用，而是在計劃血管重建之前。甚至在進行血管重建前，也常?？赏ㄟ^雙向多普勒超聲來減少血管造影的指征(見上)。血管造影可以采用傳統方法或數字減影血管造影(DSA)進行。后者應在常規(guī)動脈注射造影劑后進行，因為大部分經靜脈DSA對遠端下肢的分辨率不夠，同時血管重建前需要得到整個血管系統包括流出道的成像記錄。如果動脈入路存在特殊困難，在臨床決定不需要依靠遠端血管系統成像時仍可使用經靜脈 DSA，但必須在心功能足夠滿意地排出造影劑，腎臟能夠承擔造影劑負荷時進行。對于嚴重不能耐受造影劑的病例，可以通過CO2動脈造影的辦法解決。
目前，作為一種非侵襲性檢查手段，MR血管造影能否取代雙向多普勒超聲或動脈造影成為一種臨床上適用、高效價比的方法還不是很明確。因此，鑒于沒有足夠的醫(yī)院和診所配備最先進的儀器，MR血管造影現在還不能常規(guī)應用。
2.4.6 其它特殊器械檢查方法
在個別病例，可考慮采用特殊器械和血管學檢查手段，例如：波形圖檢查、靜脈阻塞體積描記儀、肢體末端照相體積描記儀、經皮氧分壓測定、激光層流測定和核醫(yī)學檢查方法來診斷周圍動脈疾病。
2.5 實驗室檢查
在首次診斷周圍動脈疾病時，應常規(guī)安排適當的實驗室檢查，以發(fā)現可以治療的高危因素(糖尿病、高脂血癥)，及對治療周圍動脈疾病有重要意義的相關動脈硬化所致器官損害(腎功能)：
——血細胞計數(血紅蛋白濃度、血紅蛋白增多癥、紅細胞增多癥、血小板增多癥)
——饑餓和餐后血糖，HbA1c
——尿液檢測
——血清肌酐
——脂質(總膽固醇、HDL膽固醇、LDL膽固醇;甘油三脂)
只有在異常癥狀(發(fā)病年齡輕、缺乏動脈硬化高危因素、患者本身多次發(fā)生血栓性事件、或者家族史，阻塞部位異常、治療后不應發(fā)生的復發(fā))出現時才需要進一步的周圍動脈疾病實驗室檢查。對于這些病例，需要考慮非動脈硬化的可能性，通常是炎癥原因，以及高凝狀態(tài)或代謝缺陷(心磷脂抗體綜合癥、膽固醇栓塞、高半胱氨酸血癥等)原因。
2.6 鑒別診斷
FontaineⅡ、Ⅲ、Ⅳ期的動脈循環(huán)疾患有典型但非特異性癥狀。周圍動脈疾病診斷明確時，行走和靜息時的疼痛可來源于此。但是，疼痛也可來源于神經系統疾病(例如：神經根部刺激或椎管狹窄癥所致神經根疼痛、多發(fā)性神經病、神經系統疾病)，骨關節(jié)疾病(例如：膝關節(jié)病、髖關節(jié)病、不正確腿部姿勢、脊柱病變)和一般內科臨床疾病。
因為65%的周圍動脈疾病確診患者同時合并有神經系統和骨關節(jié)系統疾病，這些疾病的癥狀可以掩蓋周圍動脈疾病或激發(fā)無癥狀期的PAD出現癥狀，所以，在下列情況應該行神經系統和骨關節(jié)系統檢查：
1. PAD已經通過特殊器械檢查排除，但存在類似跛行的癥狀。
2. PAD已經確診，但臨床表現與客觀血液動力學檢查不符。這種情況適用于疼痛強度大于與檢查結果所匹配的強度，以及在站立和行走初期馬上出現疼痛。
如果癥狀類似于跛行，但停止行走并不能使疼痛快速緩解，疼痛持續(xù)存在或者行走時疼痛位于動脈阻塞近端時，應考慮非PAD的原因所致。這也適用于由近端向動脈阻塞部位發(fā)展的一般的行走疼痛，或者雖診斷為PAD，但行走時疼痛出現于髖、膝、踝關節(jié)，且不向缺血的肌肉放射。多發(fā)性神經病所引起的累及腳和小腿的襪套型疼痛，以及腰椎變性伴隨的神經根性和節(jié)段性疼痛可以掩蓋PAD的癥狀。
3. 壞疽引起的疼痛，僅僅局限于傷口周圍，與無缺血時的靜息痛類似。
2.7 阻塞性疾病的特殊類型
2.7.1血栓閉塞性脈管炎(Buerger’s disease)
血栓閉塞性脈管炎(TAO)是非動脈硬化、多部位、節(jié)段性、間歇發(fā)生的血管疾病，主要由于中小動靜脈血管炎導致繼發(fā)性血管腔閉塞。病因不明?；颊邘缀鹾翢o例外均為吸煙者。
TAO患者占所有PAD患者的比例在西歐約2%，日本16%。男性發(fā)病率大大高于女性。
雖然TAO患者的5年截肢率為20-30%，但期望壽命與正常人群類似。
臨床表現和診斷方法
TAO的診斷主要依靠臨床，不能依靠實驗室檢查結果確診。TAO的第一個表現大都是年齡低于40歲，患者典型的主訴為手足循環(huán)障礙導致的發(fā)涼、麻木、疼痛，患者常常已經出現肢端壞疽。
血管造影能夠確診臨床懷疑的TAO患者(包括節(jié)段性周圍動脈阻塞、螺旋狀側枝血管)。
治療
治療目的為緩解靜息痛，促進潰瘍愈合以及避免和減少截肢。最重要的措施是嚴格控制尼古丁的吸入，完全斷絕尼古丁的吸入可以使疾病進入靜止期。根據研究結果，前列腺素制劑的使用是目前保守治療的藥物選擇，使用的藥物包括PGE1和穩(wěn)定型環(huán)前列腺素類似物伊洛前列素(iloprost)。已經出現營養(yǎng)性損害時要進行局部傷口處理和治療。臨床使用抗血小板、抗凝、類固醇和免疫抑制藥物的療效還未證實。使用溶栓藥物尚有爭議，僅僅在疾病的早期才可考慮使用。急性期重建性血管手術(血栓性動脈內膜剝脫術、旁路和導管手術)的成功率不高。急性期血管重建的并發(fā)癥發(fā)生率較高(血管痙攣、急性阻塞)，僅在面臨截肢危險時才考慮使用。盡管缺乏足夠的臨床療效資料，仍可考慮CT引導下的交感神經阻滯術。
2.7.2動脈外膜囊性變性
在動脈外膜囊性變性中，由于動脈外膜結締組織的粘液變性形成腔內的囊狀物，導致繼發(fā)性地壓迫動脈腔。病因不明。一個顯著的特征是囊腫內容物和滑囊液的成分相似，都含有很高比例的基質物質。絕大部分病例(約85%)發(fā)生在年輕男性。
動脈外膜囊性變性通常發(fā)生在單側，起病多由于囊腫的波動引起經常性、間斷地跛行，不存在動脈硬化和一般的炎癥性體征。
診斷性超聲和MRT檢查能夠發(fā)現由于動脈外膜囊性擴張引起的對動脈腔特殊的壓迫。血管造影顯示動脈腔內有一個平滑、邊界清晰的弧形切跡。治療上選擇手術切除囊壁。
2.7.3腘壓迫綜合征(entrapment 綜合征)
這與血管行徑解剖變異和肌肉嵌入引起的對腘動脈的壓迫有關，動脈壁和內膜的反復損傷可導致血栓形成、狹窄或閉塞。通常累及年輕患者。
臨床癥狀可表現為跛行到急性缺血，由于反復的小腿動脈栓塞或急性腘動脈阻塞所致。靜息時脈搏和踝壓可正常。激發(fā)試驗(主動地、同樣程度對抗阻力地蹠屈或背屈)可顯示腘動脈在腘窩內的壓迫。這些激發(fā)試驗在臨床上相當重要，因為第一次出現小腿部位跛行就意味著動脈已經發(fā)生了不可逆的損害。此病常發(fā)生于雙側，必須進行手術治療。
2.7.4腘動脈瘤
腘動脈瘤是目前發(fā)現的最常見的周圍動脈瘤，雙側動脈瘤病例的比率可高達25%以上，大約一半的腘動脈瘤患者在診斷時就已經出現臨床癥狀。當下肢反復發(fā)作血栓栓塞或急性血栓栓塞性閉塞時，應注意腘動脈瘤。臨床缺血癥狀表現為50%病例出現跛行，25%靜息痛，20%壓痛。腘動脈瘤的大小與栓塞事件的比例不相關。如果不予治療，腘動脈瘤的急性血管阻塞可對肢體造成威脅，截肢率可高達30%以上。盡管需要考慮流出道，栓塞傾向，動脈瘤的結構和形狀，病人的總體情況等等，但腘動脈瘤的治療通常仍選擇手術。
2.7.5纖維肌細胞發(fā)育不良
纖維肌細胞發(fā)育不良是一種少見的動脈壁間質結構異常，表現為原因不明的節(jié)段性平滑肌細胞和基質組織增生。交替性、節(jié)段性的血管壁過度增生和功能不良，形成典型的串珠樣血管結構。多發(fā)生于年輕女性。腎動脈最常受累，其次為頸內動脈、椎動脈、腋動脈、腸系膜動脈、髂動脈、腘動脈?？尚械闹委煱▽Ч芎团月肥中g。
2.7.6雷諾氏病
雷諾氏病或雷諾氏現象是指手指和足趾動脈的痙攣性血管收縮，可由寒冷、精神緊張、局部壓迫所引起，保暖和藥物治療可緩解。雷諾氏病多發(fā)生于手指動脈，但也可影響足趾動脈。原發(fā)性和繼發(fā)性雷諾氏病有一定區(qū)別。原發(fā)性雷諾氏病無任何潛在的相關性疾病證據，而繼發(fā)性雷諾氏病由其他潛在的疾病或動脈閉塞所致。
治療上，對于發(fā)作不頻繁的雷諾氏病，如一周1-2次，每次發(fā)作持續(xù)時間少于15-30分鐘，可不予治療。預防發(fā)作的主要措施是避免寒冷和潮濕。有時候，自我訓練、生物反饋和某些病例與治療師正確地分析交流，可以降低精神緊張因素，并減少發(fā)作的頻率和強度。雷諾氏病患者嚴禁使用b受體阻滯劑和含麥角胺的藥物，即使對眼科需要使用b受體阻滯劑時也不例外。不能吸煙。如果患者在寒冷或潮濕的環(huán)境中工作，則應該休假或調換工作。使用硝酸甘油、鈣離子拮抗劑和 a-1受體阻滯劑可能預防發(fā)作。然而，由于雷諾氏病患者常為低血壓，這些藥物又可導致血壓降低，因此不能常規(guī)使用。沒有確鑿的證據表明傳統的血管活性藥物(萘呋胺、己酮可可堿、丁咯地爾)能夠減少雷諾氏病發(fā)作，或者有一定的治療效果。前列腺素制劑(伊洛前列素、前列腺素E1)能夠減少雷諾氏病的發(fā)作頻率和強度，然而，也缺少對照治療試驗。交感神經切除術通常只有短期療效，長期無明顯效果。