1脊髓損傷疾病簡介
脊髓損傷是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)。在中醫(yī)學(xué)屬外傷瘀血所致“腰痛”、“痿證”、“癃閉”等病證范疇。脊髓損傷可分為原發(fā)性脊髓損傷與繼發(fā)性脊髓損傷。前者是指外力直接或間接作用于脊髓所造成的損傷。后者是指外力所造成的脊髓水腫、椎管內(nèi)小血管出血形成血腫、壓縮性骨折以及破碎的椎間盤組織等形成脊髓壓迫所造成的脊髓的進(jìn)一步損害。
2脊髓損傷并發(fā)癥
1、呼吸衰竭與呼吸道感染
這是頸脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，人體有胸式呼吸與腹式呼吸兩組肌肉，胸式呼吸由肋間神經(jīng)支配的肋間肌管理，而腹式呼吸則來自膈肌的收縮。膈神經(jīng)由頸3、4、5組成，頸4是主要的成分，頸脊髓損傷后，肋間肌完全麻痹，因此傷者能否生存，很大程度上取決于腹式呼吸是否幸存。頸1、2的損傷往往是傷者在現(xiàn)場即已死亡。頸3、4的損傷由于影響到膈神經(jīng)的中樞，也常于早期因呼吸衰竭而死亡。即使是頸4-5以下的損傷，也會因傷后脊髓水腫的蔓延，波及中樞而產(chǎn)生呼吸功能障礙，只有下頸椎損傷才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力量不足。呼吸非常費(fèi)力，使呼吸道的阻力相應(yīng)增加，呼吸道的分泌物不易排出，久臥者容易產(chǎn)生墜積性肺炎，一般在一周內(nèi)便可發(fā)生呼吸道感染，吸煙者更是提前發(fā)生，其結(jié)果是傷者因呼吸道感染難以控制或痰液堵塞氣管因窒息而死亡。 在20世紀(jì)50年代，頸椎髓損傷死亡率幾乎達(dá)到100%，隨著對呼吸生理認(rèn)識的進(jìn)展和呼吸機(jī)的不斷革新，使生存率逐漸提高。氣管切開可以減少呼吸道死腔，及時呼出呼吸道內(nèi)分泌物，安裝呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，還可以經(jīng)氣管給以藥物;然而氣管切開后為護(hù)理構(gòu)成帶來很大的困難，因此何時作氣管切開最時宜尚未定論，一般認(rèn)為下列病員應(yīng)作氣管切開。
(1)上頸椎損傷。
(2)出現(xiàn)呼吸衰竭者。
(3)呼吸道感染痰液不易咳出者。
(4)已有窒息者。 選用合適的抗生素與定期翻身拍背有助于控制肺部感染。
2、泌尿生殖道的感染和結(jié)石
由于括約肌功能的喪失，傷員因尿潴留而需長期留置導(dǎo)尿管，容易發(fā)生泌尿道的感染與結(jié)石，男性病員還會發(fā)生附睪炎。
防止方法
(1)傷后2—3周開始導(dǎo)尿管定期開放，其余時候夾閉，使膀胱充盈，避免膀胱肌萎縮，并教會傷員在膀胱區(qū)按摩加壓，排空尿液，訓(xùn)練成自主膀胱，爭取早日拔去導(dǎo)尿管，這種方法對馬尾神經(jīng)損傷者特點(diǎn)有效。
(2)教會病人遵循嚴(yán)格無菌操作法，自行定時插導(dǎo)尿管排尿。
(3)需長期留置導(dǎo)尿管而又無法控制泌尿生殖道感染者，可作永久性趾骨上膀胱造瘺術(shù)。
(4)肖傳國經(jīng)過長年深入的動物實(shí)驗(yàn)，在脊髓損傷4-6個月，截五癱平面穩(wěn)定后，利用損傷平面以下的廢用神經(jīng)創(chuàng)建了一個人工體神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)反射弧(肖式手術(shù)、肖氏神經(jīng)反射弧)，用以控制排尿。根據(jù)所用神經(jīng)節(jié)段的不同大部分患者可于1年左右顯著地恢復(fù)膀胱功能，并能控制大便，部分患者商可不同程度地恢復(fù)性功能。 多飲水可以防止泌尿道結(jié)石，每日飲水兩最好達(dá)3000ml以上。用感染者加用抗生素。
3脊髓損傷臨床癥狀
實(shí)驗(yàn)研究證明，原發(fā)性脊髓損傷常常是局部的、不完全性的，而損傷后在局部有大量兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)如
脊髓神經(jīng)示意圖去甲腎上腺素、多巴胺等的釋放和蓄積，使脊髓局部微血管痙攣、缺血，血管通透性增加，小靜脈破裂，產(chǎn)生繼發(fā)性出血性壞死。這種脊髓損傷后脊髓中心部分大面積出血性壞死的自毀現(xiàn)象簡稱為出血性壞死，是脊髓損傷后繼發(fā)的重要病理過程?！〖顾钃p傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。胸腰段損傷使損傷平面以下的軀干和肢體產(chǎn)生運(yùn)動及感覺障礙，稱為截癱，而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為四肢癱瘓，簡稱“四肢癱”。
4脊髓損傷病因病理
病理上按損傷的輕重可分為脊髓震蕩、脊髓挫裂傷、脊髓壓迫或橫斷、椎管內(nèi)血腫。
按照傷情原因分析
1.開放性損傷
多見于戰(zhàn)爭時期，多伴有脊椎的損傷，主要見于槍彈、刀刺、爆炸性損傷使刀刃、砸傷、撞傷等直接作用于脊椎，使其發(fā)生骨折或脫位，進(jìn)而使脊髓受到損害，損傷與外力作用的部位一致，損傷程度與外力的大小成正比?？砂l(fā)生于任何脊髓部位，以胸髓最為多見。
2.閉合性損傷
多見于和平時期，主要見于車禍傷、墜落傷、運(yùn)動性扭傷、脊柱扭傷、過重負(fù)荷等，使脊柱發(fā)生過度伸展、屈曲、扭轉(zhuǎn)，造成脊柱骨折、脫位，脊椎附件的損傷或韌帶及脊髓供血血管的損傷，進(jìn)而造成閉合性損傷。
按照損傷部位或程度分析
1、脊髓震蕩
與腦震蕩相似，脊髓震蕩是最輕微的脊髓損傷。脊髓遭受強(qiáng)烈震蕩后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運(yùn)動、反射及括約肌功能全部喪失。因在組織形態(tài)學(xué)上并無病理變化發(fā)生，只是暫時性功能抑制，在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)即可完全恢復(fù)。
2、脊髓挫傷與出血
為脊髓的實(shí)質(zhì)性破壞，外觀雖完整，但脊髓內(nèi)部可有出血、水腫、神經(jīng)細(xì)胞破壞和神經(jīng)傳導(dǎo)纖維束的中斷。脊髓挫傷的程度有很大的差別，輕的為少量的水腫和點(diǎn)狀出血，重者則有成片挫傷、出血，可有脊髓軟化及瘢痕的形成，因此預(yù)后極不相同。
3、脊髓斷裂
脊髓的連續(xù)性中斷，可為完全性或不完全性，不完全性常伴有挫傷，又稱挫裂傷。脊髓斷裂后恢復(fù)無望，預(yù)后惡劣。
4、脊髓受壓
骨折移位，碎骨片與破碎的椎間盤擠入椎管內(nèi)可以直接壓迫脊髓，而皺褶的黃韌帶與急速形成的血腫亦可以壓迫脊髓，使脊髓產(chǎn)生一系列脊髓損傷的病理變化。及時去除壓迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢復(fù);如果壓迫時間過久，脊髓因血液循環(huán)障礙而發(fā)生軟化、萎縮或瘢痕形成，則癱瘓難以恢復(fù)。
5、馬尾神經(jīng)損傷
第2腰椎以下骨折脫位可產(chǎn)生馬尾神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓。馬尾神經(jīng)完全斷裂者少見。此外，各種較重的脊髓損傷后均可立即發(fā)生損傷平面以下弛緩性癱瘓，這是失去高級中樞控制的一種病理生理現(xiàn)象，稱之為脊髓休克。2～4周后這一現(xiàn)象可根據(jù)脊髓實(shí)質(zhì)性損害程度的不同而發(fā)生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓。因此，脊髓休克與脊髓震蕩是兩個完全不同的概念。
中醫(yī)病因病機(jī)
該病屬中醫(yī)外傷性病證范疇，由于受到直接或間接暴力損傷，導(dǎo)致腦氣震激，髓竅壅塞不通，陽氣不能上達(dá)于腦，神明失用，而致肢體失司;或血脈損傷，血溢于脈外，阻塞髓竅，日久筋脈失養(yǎng)而致病。
5脊髓損傷癥狀特點(diǎn)
由于脊髓不同節(jié)段的損傷所出現(xiàn)的癥狀和體征各不相同，從脊髓損傷的特點(diǎn)上可以判明脊髓損傷的節(jié)段。
1、上頸段(頸1-4)損傷頸椎骨折占脊柱骨折的10%.但頸髓，尤其是高頸段并發(fā)腦干損傷者死亡率很高，可占脊髓損傷死亡率的60%。上頸髓損傷四肢呈痙攣性癱瘓。
因頸2-4段內(nèi)有膈神經(jīng)中樞，無論直接損傷或鄰近的下頸段脊髓挫傷后水腫波及均可引起膈肌麻痹，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽無力、發(fā)音低沉。
2、下頸段(頸5-8)損傷 出現(xiàn)四肢癱，上肢遠(yuǎn)端麻木無力，肌肉萎縮，肌腱反射減低或消失，表現(xiàn)為下運(yùn)動抻經(jīng)元性癱瘓;雙下肢則為上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘴.肌張力增高，膝、踝反射亢進(jìn)，病理反射陽性。損傷節(jié)段平面以下感覺消失，并伴有括約肌障礙，約在傷后7-8周建立反射牲膀胱，總體反射明顯。
3、胸段(胸1-12)損傷由于胸椎椎管較窄，脊髓損傷多為完全性，兩下肢呈痙攣性截癱和損傷平面以下感覺消失，中上胸段扭傷因部分助間肌癱瘓可出現(xiàn)呼吸困難。下胸段損害腹壁反射有保留或消失，如中胸段水平損害則上腹壁反射(胸7-8)可保留，而中下腹壁反射皆消失，可作為判斷損傷節(jié)段的體征之一。脊髓休克階段如胸6節(jié)段以上塤傷可出現(xiàn)交感神經(jīng)阻滯綜合征，血管張力喪失、血壓下降、脈搏徐緩、體溫隨外界變動。脊髓休克期過后出現(xiàn)總體反射、反射性臍胱、射精反射和陰莖勃起等。
4、腰膨大(腰1一骶2)損傷由于胸腰段脊椎骨折機(jī)會多，膝、踝反射和提睪反射皆消失。腹壁反射則不受累，因脊髓中樞失去對膀胱及肛門括約肌的控制，排便、排尿障礙比輕明顯突出。
5、脊髓圓錐(骶3-5)及馬尾損傷 脊髓圓錐損傷一般不出現(xiàn)肢體癱瘓，可見臀肌萎縮，肛門反射消失，會陰部呈馬鞍狀感覺消失。脊髓圓錐內(nèi)存排尿中樞，損傷后不能建立反射性膀胱，直腸括約肌松弛，出現(xiàn)人小便失禁和性功能障礙。腰椎2以下只能損傷馬尾神經(jīng)，馬尾神經(jīng)在椎管內(nèi)比較分散和活動度大，不易全部損傷，多為不完全性損傷，兩側(cè)癥狀多不對稱，可出現(xiàn)劇烈的疼痛和不等程度的感覺障礙，括約肌和性功能障礙多不明顯。
6脊髓損傷治療方案
基本治療
1、合適的固定，防止因損傷部位的移位而產(chǎn)生脊髓的再損傷
一般先用頜枕帶親牽引或持續(xù)的顱骨牽引。
2、減輕脊髓水腫和繼法性損害的方法
(1)地塞米米松，10-20mg靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用5-7天后，改為口服，每時3次，每次0.75mg，維持2周左右。
(2)甘露醇，20%甘露醇250ml靜脈滴注每日2次，連續(xù)5-7次。
(3)甲潑尼龍沖擊療法 每公斤體重30mg劑量一次給藥，15分鐘靜脈注射完畢，休息45分鐘，在以后23小時內(nèi)以5.4mg(kg /h)劑量持續(xù)靜脈滴注，本法只使用于受傷后8小時內(nèi)者。
(4)高壓氧治療。據(jù)動物實(shí)驗(yàn)，傷后2小時進(jìn)行高壓氧治療效果最好，這顯然不適合于臨床病例根據(jù)實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)，一般傷后4—6小時內(nèi)應(yīng)用也可收到良好的效果。
3、手術(shù)治療
手術(shù)只能解除對脊髓的壓迫和恢復(fù)脊椎的穩(wěn)定性，無法使損傷的脊髓恢復(fù)功能。手術(shù)的途徑和方式視骨折的類型和致壓物的部位而定。
手術(shù)的指征是
(1)脊椎骨折，脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者。
(2)脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者。
(3)影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者。
(4)截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者。
MRI顯示脊髓內(nèi)有出血者可在脊髓背測正中切開脊髓至中央溝，清除血塊與積液，有利于水腫的消退。 手術(shù)后的效果術(shù)前年年難以預(yù)料，一般而言，手術(shù)后截癱指數(shù)可望至少提高一級，對于完成性截癱而言，提高一級并不能解決多少問題，對于不完全性截癱而言，提高一級移意味著可能改善生活質(zhì)量。
綜合治療
1、物理治療
主要是改善全身各個關(guān)節(jié)活動度和殘存肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，以及平衡協(xié)調(diào)動作和體位交換及轉(zhuǎn)移動作(例如：臥位到坐位、翻身、從床到輪椅、從輪椅到廁所馬桶等移動動作)。
2、作業(yè)治療
主要是日常生活動作(如衣、食、住、行的基本技巧)，職業(yè)性勞動動作，工藝勞動動作(如編織等)，使患者出院后能適應(yīng)個人生活、家庭生活、社會生活和勞動的需要。另外，作業(yè)部門還給患者提供簡單的輔助工具，以利家庭生活動作的順利完成。
3 、心理治療
針對心理不同階段(如否認(rèn)、憤怒、抑郁、反對獨(dú)立求適應(yīng)等各個階段)的改變制定出心理治療的計(jì)劃，可以進(jìn)行個別和集體、家庭、行為等多種方法。
4、康復(fù)工程
可以定做一些必要的支具來練著站立和步行，另外也可配備一些助行器等特殊工具，靠這些工具來補(bǔ)償功能的不足。
5、臨床康復(fù)
用護(hù)理和藥物等手段，預(yù)防各種合并癥發(fā)生，亦可進(jìn)行一些治療性臨床處理，減輕癥狀，促進(jìn)功能恢復(fù)。
6、文體康復(fù)
利用文娛、體育手段使患者進(jìn)行全身綜合訓(xùn)練及輪椅的使用訓(xùn)練(如耐力和技巧訓(xùn)練)，并且為進(jìn)行社會活動做出適應(yīng)訓(xùn)練。
7、理療
利用水療、光療、生物反饋等有針對性促進(jìn)康復(fù)。
8、中醫(yī)康復(fù)
利用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，進(jìn)行針灸。按摩、電針、中藥離子導(dǎo)人等手段，促進(jìn)康復(fù)，另外針對合并癥治療，亦可廣泛使用中藥內(nèi)服、外用。
9、營養(yǎng)治療
制定合理食譜，加強(qiáng)營養(yǎng)發(fā)適應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練的需要。.
7脊髓損傷分期康復(fù)措施
早期康復(fù)
脊髓損傷一發(fā)生，在臨床治療同時就要及早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，預(yù)防并發(fā)癥和減輕殘疾程度。脊髓損傷早期康復(fù)見。
1、自我照料
評定和訓(xùn)練洗澡、入廁、更衣、進(jìn)餐、修飾及個人衛(wèi)生等，C4及C4以上損傷，訓(xùn)練環(huán)境控制系統(tǒng)(ECU)的使用，即供在床上或輪椅上的全癱患者靠吹氣或下頜活動等開關(guān)電燈、電視、電話等。C6以下訓(xùn)練進(jìn)食，梳洗、穿衣;C8以下訓(xùn)練進(jìn)食、梳洗、穿衣、大、小便。
2、預(yù)防褥瘡
教會病人自己檢查受壓皮膚情況，每小時輪替抬臀式雙手支撐抬臀，臥位要經(jīng)常翻身，更換體位。
3、殘留肌肌力的加強(qiáng)
主要是三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、背闊肌等的訓(xùn)練，采用抗阻訓(xùn)練，漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練，但為加強(qiáng)肌力最好用CybexⅡ等運(yùn)動訓(xùn)練儀進(jìn)行訓(xùn)練最有效。肌力訓(xùn)練可加強(qiáng)上肢支撐力和維持坐、立姿勢的能力，為日后手控制輪椅或用拐杖步行打下基礎(chǔ)。
4、初步的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練
C1用以水平損傷訓(xùn)練患者由輪椅→←治療床、輪椅→←治療平臺，汽車、輪椅→←廁所的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。
5、平衡再訓(xùn)練
C6及以下水平損傷，首先從坐位平衡訓(xùn)練開始讓患者能直腿坐在床上后，進(jìn)一步訓(xùn)練其穩(wěn)定性，令其兩臂伸直前平舉，維持坐位姿勢，又可突然對患者身體施以少許推力，使患者用力維持平衡，還可以在坐位下與同伴或治療師傳球或兩手輪流流向前擊拳等。
6、基本輪椅運(yùn)動
初做輪椅運(yùn)動時，學(xué)習(xí)如何控制和推動，使之前進(jìn)，后退、轉(zhuǎn)彎、接著學(xué)習(xí)如何上坡、下坡，最后學(xué)習(xí)如何離開輪椅到床上和地板上，然后又回到輪椅上。
7、理療
病變部位無熱量超短波療法，紫外線療法，直流電碘離子導(dǎo)入、超聲波療法等，促進(jìn)受傷脊髓炎性滲出物的消散，防治粘連、促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。
中后期訓(xùn)練
經(jīng)初期訓(xùn)練、在輪椅上已基本能獨(dú)立，并已學(xué)會一些生活自理方法之后，除鞏固和加強(qiáng)這些訓(xùn)練之外，對有可能恢復(fù)步行的患者可開始進(jìn)行以站立和步行為特點(diǎn)的訓(xùn)練，對于不能步行的患者，則訓(xùn)練其熟練地在輪椅上生活的多種技巧，加強(qiáng)其殘存肌的肌力和全身的耐力的訓(xùn)練。
1、轉(zhuǎn)移及輪椅的進(jìn)一步訓(xùn)練
根據(jù)脊髓損傷的不同水平(C5-T1以下水平)可訓(xùn)練利用滑板進(jìn)行床→←輪椅的轉(zhuǎn)移，輪椅→←浴 盆，輪椅→←廁所的訓(xùn)練，訓(xùn)練上、下馬路鑲邊石，訓(xùn)練在后輪上的平衡。
2、站立及步行的訓(xùn)練
根據(jù)SCI損傷水平不同(T2以下水平)可訓(xùn)練患者配帶腰骶矯形器及KAFO在扶持下做治療性站立。在平行桿內(nèi)步行訓(xùn)練，損傷水平在T6水平以下可配帶KAFO在平坦的地面上訓(xùn)練步行。
脊髓損傷(截癱、四肢癱)并發(fā)癥的預(yù)防和處理 脊髓損傷(截癱、四肢癱)并發(fā)癥的預(yù)防和處理 脊髓損傷(截癱、四肢癱)并發(fā)癥的預(yù)防和處理
脊髓損傷后截癱及四肢癱病人，一般不直接危及患者生命，但其并發(fā)癥則是導(dǎo)致截癱病人死亡的主要原因。我國截癱病人多死于肺部感染、泌尿系感染、腎功能衰竭及壓瘡。所以，對并發(fā)癥的預(yù)防和治療，是一個值得高度重視的問題。
1.肺部感染
為頸髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致病人早期死亡的主要原因。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、肺部感染、肺不張等。應(yīng)盡早應(yīng)用有效抗生素及化痰藥物治療，加強(qiáng)護(hù)理，必要時行氣管切開。
2.泌尿系感染及結(jié)石
骶髓2-4為排尿的脊髓反射中樞，圓錐以上脊髓損傷的截癱患者，由于尿道外括約肌失去高級神經(jīng)支配，不能自主放松，因而出現(xiàn)尿潴留。陰部神經(jīng)中樞受損，尿道外括約肌放松，出現(xiàn)尿失禁?；颊咭蚰蜾罅舳枰L期放置導(dǎo)尿管，容易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石。
防治方法包括
傷后2-3周開始將導(dǎo)尿管加閉，定期開放放尿，使膀胱充盈，避免膀胱肌攣縮;需長期留置導(dǎo)尿管而又無法控制泌尿道感染者，可做膀胱造瘺術(shù)。一旦發(fā)生膀胱感染，則應(yīng)留置導(dǎo)尿，定時沖洗膀胱，應(yīng)用抗生素并堿化尿液。待脊髓損傷4-6個月?lián)p傷平面穩(wěn)定后，應(yīng)盡早行人工體神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)反射弧手術(shù)治療，從根本上解決排尿功能障礙。
3.神經(jīng)源性膀胱
神經(jīng)源性膀胱是指中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)疾患引起的排尿功能障礙。正常排尿有賴于膀胱逼尿肌和括約肌的松弛，兩者相互協(xié)調(diào)。
神經(jīng)源性膀胱的臨床表現(xiàn)為排尿功能紊亂，包括
?、龠\(yùn)動障礙暨反射性尿失禁、急迫性尿失禁、壓力性尿失禁;
?、诟杏X障礙暨尿頻、尿急、膀胱充盈感，排尿后有不同程度緩解。治療可采用膀胱訓(xùn)練、膀胱引流等。人工體神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)反射弧手術(shù)可解決由神經(jīng)源性膀胱引起的排尿功能障礙。
人工體神經(jīng)-內(nèi)臟神經(jīng)反射弧(人工反射弧)通過重建膀胱、直腸的局部神經(jīng)支配和中樞控制，能較好地解決脊髓神經(jīng)損傷引起的大小便失禁。
基本原理是將1/2支~1/4支體神經(jīng)運(yùn)動纖維遠(yuǎn)心端與控制膀胱及尿道括約肌的骶神經(jīng)傳出纖維近心端吻合，體神經(jīng)運(yùn)動纖維能再生并替代內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)前纖維，形成人工‘皮膚-脊髓中樞-膀胱’反射弧。
實(shí)驗(yàn)研究顯示體神經(jīng)能夠再生并替代內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)前纖維而形成人工反射弧，雜交再生的神經(jīng)纖維具有獨(dú)特的形態(tài)結(jié)構(gòu)，人工反射弧中有正常的神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生和轉(zhuǎn)運(yùn);體神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)元所產(chǎn)生的神經(jīng)沖動可循人工反射弧通路引起膀胱的排尿反射。
4.大便功能障礙
脊髓損傷后大便功能障礙是脊髓損傷后常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為頑固性便秘，大便失禁及腹脹。我們可以采取飲食治療，要定時、定質(zhì)、定量多食含纖維素較多的食物，如蔬菜、水果?？纱龠M(jìn)腸道蠕動和液體分泌，使腸內(nèi)容物增加，形成硬糞塊的機(jī)會減少，并可順結(jié)腸走向進(jìn)行按摩，促進(jìn)腸蠕動，幫助排便。再有灌腸以促進(jìn)胃腸蠕動而排便。在腹脹嚴(yán)重而影響呼吸時，可用肛管排氣。但是，這些方法無法從根本上解決大小便問題。人工體神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)反射弧手術(shù)可使大部分患者大便功能恢復(fù)正常。
5.壓瘡
壓瘡是截癱病人最常見的并發(fā)癥之一。截癱病人長期臥床，皮膚感覺喪失，骨隆突部位的皮膚長時間受壓，發(fā)生神經(jīng)營養(yǎng)性改變致皮膚出現(xiàn)壞死即為壓瘡。最常發(fā)生的部位為骶部、跟結(jié)節(jié)后方、坐骨結(jié)節(jié)區(qū)等。防治辦法為:2小時一翻身、局部皮膚按摩、使用氣墊床、紅外線燈烘烤等。
6.深靜脈血栓及肺栓塞
截癱病人下肢無自主活動，特別是腓腸肌部受壓不動，可發(fā)生靜脈血栓，并導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，血栓多發(fā)生再股靜脈及髂靜脈。臨床表現(xiàn)為癱瘓肢體出現(xiàn)腫脹，伴不明原因的發(fā)燒和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。肢體深靜脈造影可明確診斷。深靜脈血栓脫落可發(fā)生肺栓塞，較大者可突然死亡。預(yù)防的辦法是每日活動下肢數(shù)次，定時翻身，不使腓腸肌持續(xù)受壓。治療應(yīng)及時溶栓，如尿激酶或肝素靜脈點(diǎn)滴。
7.體溫失調(diào)
截癱病人交感神經(jīng)受損，皮膚排汗功能及體溫調(diào)節(jié)功能喪失，常出現(xiàn)高熱，可達(dá)39-40°C以上。預(yù)防辦法是調(diào)節(jié)室溫，對體溫過高者可采用物理降溫。
8.異位骨化
脊髓損傷后發(fā)生的異位骨化屬于神經(jīng)源性，好發(fā)于髖關(guān)節(jié)前方，繼以膝、肩、肘和脊柱。開始表現(xiàn)為軟組織炎癥反應(yīng)，肢體腫脹，局部發(fā)熱，幾天后在腫脹區(qū)摸到堅(jiān)實(shí)的腫塊，關(guān)鍵被動活動逐漸減少，血堿性磷酸酶升高。1~2周時X線片常無表現(xiàn)，以后腫塊越來越硬，X線片顯出骨化塊。異位骨化的形成原因可能為：痙攣性截癱患者被動活動下肢時，撕傷軟組織所致炎性反應(yīng)引起水腫及細(xì)胞化生，形成不成熟結(jié)締組織、軟骨及骨。異位骨化離關(guān)節(jié)尚有一定距離，故關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)隙不被累及。
9.性功能障礙
通常男性頸段損傷陰莖異常勃起率高，圓錐馬尾損傷患者大都發(fā)生陽痿，女性脊髓損傷患者不論節(jié)段平面和損傷程度，其卵巢功能很少發(fā)生長期紊亂，大多于傷后6 周左右即恢復(fù)月經(jīng)，可以正常懷孕和分娩，但性交時不會引起快感。截癱患者性生活頻率均普遍下降，多與運(yùn)動受阻，缺乏性欲及外生殖器疾患等有關(guān)。根據(jù)我們針對接受“人工體神經(jīng)—內(nèi)臟神經(jīng)反射弧”手術(shù)后成年男性患者隨訪，部分患者在大小便失禁問題得到解決之后，性功能也有所改善。
脊髓損傷職業(yè)康復(fù)
脊髓損傷經(jīng)過職業(yè)技術(shù)和心理態(tài)度上的訓(xùn)練后，部分患者能參加些力所能及的工作，諸如修理鐘表，修理家用電器、修鞋等利用上肢操作的工作。
在康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為SCI患者進(jìn)行職業(yè)咨詢及就業(yè)訓(xùn)練，臺了解患者的職業(yè)興趣，文化程度，曾受過職業(yè)訓(xùn)練、專長、工作經(jīng)歷，對未來職業(yè)工作的愿望，然后為患者做就業(yè)前的職業(yè)工作能力檢查，以及對工作性質(zhì)的分析，以了解其就業(yè)潛力和可能性，經(jīng)評價后，如有就業(yè)可能建議患者進(jìn)行有關(guān)的職業(yè)技能訓(xùn)練。
基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的職業(yè)選擇
1. 維修電腦;
2. PS圖像處理;
3. Autocad二維制圖;
4. Solidworks三維建模;
5. 網(wǎng)絡(luò)購物;
6. 網(wǎng)絡(luò)銷售;
7. 網(wǎng)絡(luò)進(jìn)貨;
8. 網(wǎng)絡(luò)找工作;
9. 寫作;
10.寫郵件;
11.外語翻譯;
12.閱讀;
13.投稿;
14.網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)(優(yōu)酷等);
15.網(wǎng)絡(luò)求助;
16.網(wǎng)頁制作;
17.Flash制作;
18.編程;
8脊髓損傷預(yù)防保健
1、日常生活飲食原則為以高纖維、低脂肪、低油、低膽固醇飲食為主。
2、飲食攝取上應(yīng)避免高熱量食物如：油炸、肥肉、甜點(diǎn)、蛋糕、冰淇淋或汽水、紅茶飲料等。
3、煮食烹調(diào)時應(yīng)避免使用豬油，另外應(yīng)減少蛋黃、內(nèi)臟類、過量的海鮮等高膽固醇之食物，而應(yīng)增加的是高纖維類食物如：蔬菜、谷類、水果與足夠水分。
4、攝取足量蛋白質(zhì)，并可多攝取一些強(qiáng)化身體細(xì)胞抵抗自由基，如維他命A、C、E、礦物質(zhì)硒等，以達(dá)到能同時控制體重及維持長期復(fù)健治療所需之能量消耗。
5、褥瘡是急性期最常見的并發(fā)癥之一，每兩小時翻身一次，即使半夜也要記得定時翻身。翻身時要注意不要擦破皮，且要顧慮到脊椎的穩(wěn)定度。
6、應(yīng)注意防寒防感冒，可引起諸多并發(fā)癥，冬季陽光充足時可曬太陽，春季不要過早換取衣物。
9脊髓損傷臨床分類
脊髓損傷是因各種致病因素(外傷、炎癥、腫瘤等)引起的脊髓的橫貫性損害，造成損害平面以下的脊髓神經(jīng)功能(運(yùn)動、感覺、括約肌及植物神經(jīng)功能)的障礙。脊髓損傷可根據(jù)致病因素及神經(jīng)功能障礙情況進(jìn)行分類，脊髓損傷的分類對患者的診斷、治療、康復(fù)及預(yù)后評定有重要意義。
10脊髓損傷脊髓損傷病因分類
1 外傷性脊髓損傷
在發(fā)達(dá)國家，外傷性脊髓損傷的發(fā)病率為每年20～60例/每百萬人。在我國因無脊髓損傷的登記制度，無法進(jìn)行發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。北京地區(qū)5年(1982～1986年)回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，發(fā)病率為 6.7/每百萬人口，明顯低于發(fā)達(dá)國家，但近年來似有增加的趨勢。值得注意的是不同國家，或同一國家的不同發(fā)展時期造成外傷性脊髓損傷的原因可有不同(表1)。80年代中國脊髓損傷的主要原因是墜落，而90年代交通事故明顯增加顯示，脊髓損傷的致傷原因與社會因素有一定關(guān)系。脊髓損傷的康復(fù)重點(diǎn)是探討外傷性脊髓損傷的康復(fù)。
外傷性脊髓損傷是因脊柱脊髓受到機(jī)械外力作用，包括直接或間接的外力作用造成脊髓結(jié)構(gòu)與功能的損害。脊柱損傷造成了穩(wěn)定性的破壞，而脊柱不穩(wěn)定是造成脊髓損傷，特別是繼發(fā)性損傷的主要原因。脊髓損傷早期處理必須認(rèn)識到脊柱脊髓兩者的關(guān)系。
(1)直接外力
刀刃刺傷脊髓或子彈、彈片直接貫穿脊髓可造成開放性的脊髓損傷。石塊或重物直接打擊于腰背部，造成脊柱骨折而損傷脊髓。比較復(fù)雜的情況是火器損傷于脊柱或椎旁組織，彈道并未直接經(jīng)過脊髓組織，而高速的火器如子彈進(jìn)人人體后產(chǎn)生的局部震蕩等效應(yīng)仍可損傷脊髓。中國學(xué)者在這方面進(jìn)行了深人的研究，并為臨床治療提供了指導(dǎo)原則。
(2)間接外力交通事故
高處墜落及跳水意外時，外力多未直接作用于脊柱、脊髓，但間接外力可引起各種類型不同的脊柱骨折、脫位，導(dǎo)致脊髓損傷。間接外力作用是造成脊柱、脊髓損傷的主要原因。Gosolf等用猴進(jìn)行多種活體脊柱損傷實(shí)驗(yàn)，結(jié)論是要造成骨折脫位，除屈伸暴力外，必須要有軸向旋轉(zhuǎn)暴力。而發(fā)生脊髓損傷的力的閾值，還受肌肉張力的重要影響。Gusta等報(bào)告46.3%的脊髓損傷患者是因剪力和扭力作用造成骨折脫位損傷脊髓，30.5%是因脊柱前中后三柱受壓損傷的結(jié)果，15.8%是因脊柱前中二柱受損結(jié)果，4.2%因過伸性脊柱損傷引起，而3.2%則是因外傷間盤突出引起脊髓損傷。近年來，人們注意到有些脊髓損傷并不伴有脊柱的骨折脫位，即外力的作用造成了脊髓損傷而沒有影象學(xué)可見的脊柱骨折脫位等異常發(fā)現(xiàn)。兒童的脊髓損傷多屬此種情況即 SCIWORA。成人患者中有退化性脊椎病，椎管狹窄者也易發(fā)生，因易誤診應(yīng)引起重視。MRI和電生理診查可為無骨折脫位的脊髓損傷提供一定診斷依據(jù)。了解外傷性脊髓損傷的具體原因，對采取相應(yīng)措施預(yù)防或減少脊髓損傷的發(fā)生有重要意義。如高空作業(yè)安全帶的應(yīng)用，汽車駕駛的安全帶的應(yīng)用，嚴(yán)禁酒后開車以及最近汽車內(nèi)防撞系統(tǒng)的應(yīng)用等，均對脊髓損傷的預(yù)防有重要意義。
2 非外傷性脊髓損傷
非外傷性脊髓損傷的發(fā)病率難以統(tǒng)計(jì)，有的學(xué)者估計(jì)與外傷性脊髓損傷近似。非外傷的脊髓損傷的病因很多，Burke與Murra將非外傷性脊髓損傷的原因分為兩類。
(1)發(fā)育性病因
這包括脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等。脊柱側(cè)彎中主要是先天性脊柱側(cè)彎易引起脊髓損傷，而脊椎裂主要引起脊髓栓系綜合征。
(2)獲得性病因
主要包括感染(脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎等)腫瘤(脊柱或脊髓的腫瘤)脊柱退化性疾病，代謝性疾病，醫(yī)源性疾病等。脊柱結(jié)核曾是造成脊髓損傷的重要原因之一，即 Potts病。中國統(tǒng)計(jì)脊柱結(jié)核中 10%的患者合并截癱，其中胸椎結(jié)核中24%合并脊髓損傷。脊柱、脊髓的原發(fā)腫瘤均可造成脊髓損傷。近年來，由于診斷及治療方法的進(jìn)步，惡性腫瘤患者的生存期延長，因而轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率有增加的趨勢。臨床病理尸檢結(jié)果顯示：脊柱是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，90%的癌癥患者病理檢查可見脊柱轉(zhuǎn)移。而脊柱轉(zhuǎn)移瘤的患者中， 20%可出現(xiàn)脊髓損傷。因此，Staas認(rèn)為癌癥是比外傷更多見的脊髓損傷的原因。近年來，醫(yī)源性的脊髓損傷引起人們的重視。特別是脊柱外科的進(jìn)展和各種內(nèi)固定的應(yīng)用中，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)技術(shù)，預(yù)防醫(yī)源性損傷。非外傷性脊髓損傷的治療首先是原發(fā)疾病的治療，在原發(fā)疾病治療的基礎(chǔ)上，對脊髓損傷進(jìn)行康復(fù)治療。
脊髓損傷的神經(jīng)功能分類
各種不同致病因素造成脊髓損傷，造成脊髓神經(jīng)病理改變及功能障礙。如何對脊髓神經(jīng)功能障礙進(jìn)行評價，即對脊髓損傷本身進(jìn)行分類評價有重要的臨床意義。長期以來，由于沒有一致的脊髓損傷神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)，使得在臨床分類診斷，療效評價，康復(fù)目標(biāo)確定，愈后判斷等方面進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和研究產(chǎn)生困難與混亂。1992年，美國脊髓損傷學(xué)會(ASIA)制定了脊髓損傷神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)，簡稱92ASIA標(biāo)準(zhǔn)。1994年國際截癱醫(yī)學(xué)會(IMSOP)正式推薦該標(biāo)準(zhǔn)為國際應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。1997 年， ASIA又在五年臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)上對92’ASIA標(biāo)準(zhǔn)作了個別的修正。該標(biāo)準(zhǔn)基本概念明確，指標(biāo)客觀定量，可重復(fù)性強(qiáng)，成為目前國際廣泛應(yīng)用的脊髓損傷分類標(biāo)準(zhǔn)。主要內(nèi)容包括以下四方面。
1 脊髓損傷的水平
脊髓神經(jīng)解剖的節(jié)段結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了脊髓損傷的節(jié)段性表現(xiàn)。脊髓損傷后，在損傷水平以下脊髓的運(yùn)動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到不同程度的損害。脊髓損傷水平的確定反映脊髓損傷的嚴(yán)重性，頸椎損傷(C1—T1)造成四肢癱，胸腰椎損傷(T1以下)造成截癱。脊髓損傷水平是確定患者康復(fù)目標(biāo)的主要依據(jù)。對完全性脊髓損傷患者來說，脊髓損傷水平一旦確定，其康復(fù)目標(biāo)基本可確定。對不完全性脊髓損傷患者來說，應(yīng)具體確定脊髓損傷水平以下的肌力。脊髓損傷水平對選擇康復(fù)治療方法，制定護(hù)理方案和評價療效有重要意義。
(1)感覺水平(Sensory Level) 脊髓損傷后
保持正常感覺功能(痛溫、觸壓及本體感覺)的最低脊髓節(jié)段(皮節(jié))。皮節(jié)分布應(yīng)參照脊神經(jīng)皮膚感覺節(jié)段分布。感覺水平的確定是依據(jù)對92’ASIA標(biāo)準(zhǔn)確定的28個感覺位點(diǎn)的體格檢查來確定。脊髓損傷后，左、右側(cè)感覺水平可有不同，感覺水平以下的皮膚感覺可減退或消失，也可有感覺異常。感覺評分(Sensory Score)：正常感覺功能(痛覺或觸覺)評2分，異常1分，消失0分。每一脊髓節(jié)段一側(cè)正常共4分。ASIA92標(biāo)準(zhǔn)確定人體左右各有28個感覺位點(diǎn)(Key Point)，正常感覺功能總評分224分。
(2)運(yùn)動水平(Motor Level) 脊髓損傷后
保持運(yùn)動功能(肌力3級以上)的最低脊髓神經(jīng)節(jié)段(肌節(jié))。肌節(jié)分布應(yīng)參照脊神經(jīng)解剖學(xué)運(yùn)動神經(jīng)的肌肉節(jié)段分布。運(yùn)動評分(Motor Score)根據(jù)MMT肌力評分法，肌力分0～5級。ASIA92標(biāo)準(zhǔn)確定人體左右各有10組關(guān)鍵肌(Key Muscle)，正常運(yùn)動功能總評分為100分。
(3)脊髓功能部分保留區(qū)-PPZ
完全脊髓損傷患者在脊髓損傷水平以下1～3個脊髓節(jié)段中仍有可能保留部分感覺或運(yùn)動，脊髓損傷水平與脊髓功能完全消失的水平之間的脊髓節(jié)段，稱為脊髓功能部分保留區(qū)。
(4)脊髓損傷水平與康復(fù)目標(biāo)
對于完全性脊髓損傷，脊髓損傷水平確定后康復(fù)目標(biāo)基本確定(表2)。對于不完全損傷來說，則需根據(jù)殘存肌力功能情況修正上述康復(fù)目標(biāo)。由此可以看出確定脊髓損傷水平的重要意義。
11脊髓損傷處理原則
脊髓損傷基本處理原則是搶救患者生命，預(yù)防及減少脊髓功能喪失，預(yù)防及治療并發(fā)癥，應(yīng)用各種方法(醫(yī)學(xué)的、工程的、教育的最大限度地利用所有的殘存功能(包括自主的、反射的功能)，以便盡可能地在較短時間內(nèi)使患者重新開始自理的、創(chuàng)造性的生活，重返社會即全面康復(fù)。
脊髓損傷的基本處理原則是由脊髓損傷的臨床特性所確定的。首先，脊髓損傷是一個嚴(yán)重的損傷，頸4以上的高位脊髓損傷現(xiàn)場死亡率極高。頸4以下的脊髓損傷本身不會致命，但約有50%的脊髓損傷患者合并有顱腦、胸部、腹部或四肢的嚴(yán)重?fù)p傷。既使在發(fā)展國家，約有37%的脊髓損傷患者死于入院之前，其中大多數(shù)死因?yàn)閲?yán)重性復(fù)合傷。因此，搶救患者生命是第一位的。同時完全性脊髓損傷至今尚無有效治療方法，因此在急救治療過程中，預(yù)防和減少脊髓功能的喪失是極為重要的。任何造成脊髓損傷加重的治療都應(yīng)避免。由于完全性脊髓損傷難以恢復(fù)，不完全損傷也可因不能完全恢復(fù)而造成患者有不同程度的功能障礙，因此利用各種方法對患者進(jìn)行康復(fù)是脊髓損傷從急性期至后期治療的主要工作任務(wù)、脊髓損傷的基本處理原則具體體現(xiàn)在以下幾個方面。
脊髓損傷的殘疾預(yù)防
I級預(yù)防
即預(yù)防殘損(Impairment)主要是指采取必要的措施，防止脊髓損傷的發(fā)生。在院前急救及院后急救及檢查治療過程中，應(yīng)防止搬運(yùn)過程中損傷脊髓。在脊髓損傷發(fā)生后，在搶救患者生命的同時早期采取急救措施、制動固定、藥物治療(MP)和正確的選擇外科手術(shù)適應(yīng)證以防止脊髓二次損傷和繼發(fā)性損害，防止脊髓功能障礙加重和為促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)牢記預(yù)防脊髓損傷比治療脊髓損傷更重要，必須避免在急救治療過程中發(fā)生或加重脊髓損傷。必須指出正確的外科治療只是脊髓損傷治療的一部分，而不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)可能造成殘疾。
II級預(yù)防
即預(yù)防殘能(Disability)。脊髓損傷發(fā)生后，預(yù)防各種并發(fā)癥和開展早期康復(fù)，最大限度地利用所有的殘存功能(如利用膀胱訓(xùn)練建立反射排尿)，達(dá)到最大限度的生活自立，防止或減輕殘疾的發(fā)生。
III級預(yù)防
即預(yù)防殘障(Handicap)。在脊髓損傷造成脊髓功能障礙后，應(yīng)用全面康復(fù)措施(醫(yī)學(xué)的、工程的、教育的)，最大限度地利用所有的殘存功能并適當(dāng)改造外部條件(如房屋無障礙改造)，以便使患者盡可能地在較短時間內(nèi)重返社會即全面康復(fù)。
脊髓損傷的康復(fù)治療
康復(fù)醫(yī)學(xué)是多專業(yè)和跨學(xué)科的學(xué)科，因此康復(fù)醫(yī)學(xué)的工作開展多采用由多種專業(yè)和學(xué)科的人員組成康復(fù)治療小組的形式。值得強(qiáng)調(diào)的是脊髓損傷從傷后急救開始就需要多學(xué)科的協(xié)作。
康復(fù)治療小組的組成
脊髓損傷康復(fù)治療小組應(yīng)由一名主管醫(yī)生(骨科、神經(jīng)外科或康復(fù)科)負(fù)責(zé)?？祻?fù)治療小組基本以主管醫(yī)生、物理或作業(yè)治療師及責(zé)任護(hù)士為主體。既使在專業(yè)的康復(fù)中心，也難把康復(fù)治療小組的全體成員每次都集中在一起，而事實(shí)上也是不必要的。因?yàn)椴煌A段患者有不同問題，需要不同的醫(yī)生來解決。責(zé)任護(hù)士應(yīng)作為恢復(fù)協(xié)調(diào)員來適時召集小組有關(guān)工作，而每次的主持人應(yīng)根據(jù)需要解決問題的性質(zhì)來確定。綜合醫(yī)院如何組成康復(fù)治療小組?由于大多數(shù)脊髓損傷患者是在綜合醫(yī)院急診處理或?qū)顾钃p傷患者進(jìn)行外科治療，因此這是需要切實(shí)回答的問題。通常在患者術(shù)后拆線或病情穩(wěn)定后，或在傷后大約1～2月后即被通知出院或轉(zhuǎn)入其它醫(yī)院或康復(fù)醫(yī)院。而傷后1～2月之內(nèi)，對脊髓損傷患者來說是預(yù)防各種并發(fā)癥和開展早期康復(fù)的關(guān)鍵時間，對患者的康復(fù)治療效果有重大影響。因此，認(rèn)為綜合醫(yī)院可進(jìn)行以定期會診方式組成康復(fù)治療小組，開展早期康復(fù)工作。綜合醫(yī)院的康復(fù)科，應(yīng)和臨床主管醫(yī)生密切合作，在脊髓損傷患者急性期開展早期康復(fù)工作。包括早期康復(fù)評定，制定康復(fù)治療計(jì)劃等，并開展床旁的康復(fù)訓(xùn)練。在過去的10年其它醫(yī)院診治后轉(zhuǎn)入我院康復(fù)的脊髓損傷患者中，由于沒有開展早期康復(fù)而使很多患者產(chǎn)生了并發(fā)癥，其中最常見的為關(guān)節(jié)攣縮、足下垂、泌尿系感染及壓瘡等。因此，必須重視綜合醫(yī)院中脊髓損傷患者的康復(fù)。
患者是脊髓損傷康復(fù)治療中的核心
在脊髓損傷急救和早期手術(shù)、藥物治療時期，主治醫(yī)生應(yīng)對確定和實(shí)施治療方案負(fù)責(zé)，患者應(yīng)配合醫(yī)生的治療。同時，醫(yī)生向患者說明治療的目的不僅是為了早日恢復(fù)也是為了早日康復(fù)。從早期康復(fù)開始，患者應(yīng)成為康復(fù)治療小組的核心。(client-centered)，而不是以治療醫(yī)生為核心(therapist-centered)。這是因?yàn)榭祻?fù)治療方案應(yīng)在患者參加下制定，并且在治療醫(yī)師的指導(dǎo)下由患者主動來完成的。在整個康復(fù)治療過程中，患者都是重要的主動參加者，而不僅是被動的接受者。患者應(yīng)為保持自己的健康負(fù)責(zé)。當(dāng)然，這并不要醫(yī)師或治療師放棄其責(zé)任，這種責(zé)任應(yīng)體現(xiàn)在康復(fù)過程中與患者的交流、討論與教育過程之中。從康復(fù)治療的早期開始，醫(yī)師或治療師必須將自己的工作重點(diǎn)放在向患者提供醫(yī)學(xué)康復(fù)知識與信息上，而不是對患者作出醫(yī)療決定上?；颊邲]有理解康復(fù)治療方案，患者就不能積極主動實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，就難以達(dá)到康復(fù)目標(biāo)。
脊髓損傷的康復(fù)目標(biāo)
脊髓損傷患者因損傷的水平，損傷的程度的不同，其具體的康復(fù)目標(biāo)是不同的。確定每一個脊髓損傷患者具體的康復(fù)目標(biāo)主要依據(jù)其脊髓損傷的分類診斷，同時參考患者的年齡、體質(zhì)，有無其它合并癥等情況。但是從康復(fù)醫(yī)學(xué)的基本觀點(diǎn)出發(fā)，脊髓損傷患者的基本康復(fù)目標(biāo)又是一致的。康復(fù)醫(yī)學(xué)的目的是利用以醫(yī)學(xué)為主的多種手段，沒法使患者受限或喪失的功能和能力恢復(fù)到可能達(dá)到的最大限度，以便他們能重返社會，過一種接近正?；虮容^正常的生活。根據(jù)脊髓損傷的處理原則，脊髓損傷患者的康復(fù)目標(biāo)主要包括兩個方面，增加患者的獨(dú)立能力(Independence)，使患者能回歸社會，進(jìn)行創(chuàng)造性生活(Productive life)。
獨(dú)立能力
重獲獨(dú)立是康復(fù)的首要目標(biāo)。長期以來，康復(fù)被認(rèn)為是一個通過康復(fù)訓(xùn)練等手段使患者獲得盡可能高的身體獨(dú)立水平的過程。日常生活活動(ADL)或生活自理能力(Self Care)的明顯提高往往被作為是康復(fù)成功的標(biāo)志。長期以來，獨(dú)立能力的概念被極度限制在身體的(肉體的)獨(dú)立能力范圍之內(nèi)，即把生活自理能力(self care)作為獨(dú)立能力的指標(biāo)。然而，獨(dú)立能力不能單純看作為身體或生理功能上的獨(dú)立能力，而且應(yīng)包括獨(dú)立作出決定和解決問題能力，即自決能力(self—determination)。如果只強(qiáng)調(diào)身體的獨(dú)立能力，則就使得高位脊髓損傷患者失去了康復(fù)的目標(biāo)和意義，不能獲得潛在的獨(dú)立能力。實(shí)際上，這些高位脊髓損傷患者可以通過指導(dǎo)別人協(xié)助和應(yīng)用某些輔助器械達(dá)到一種相對獨(dú)立的生活方式。因此，在脊髓損傷患者的康復(fù)過程中，要同時注意培養(yǎng)患者的自決能力(self—determination)從而盡可能的達(dá)到身心的獨(dú)立(Independense)。ASIA獨(dú)立功能評定FIM反應(yīng)了這兩方面內(nèi)容。
回歸社會，創(chuàng)造性的生活-Productive life
至今，很多康復(fù)醫(yī)師仍把康復(fù)的目標(biāo)局限于生活自理能力或獨(dú)立能力的恢復(fù)或提高，康復(fù)治療主要局限于物理療法，作業(yè)療法等體能方面的訓(xùn)練。對社會適應(yīng)能力的恢復(fù)及潛在的就業(yè)能力的恢復(fù)往往被忽視，甚至被忽略。患者和家屬滿足于患者生活自理，認(rèn)為重新返回工作是不可能或不必要的。生活自理能力的恢復(fù)，為社會適應(yīng)能力和就業(yè)能力的恢復(fù)奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)，但是生活自理能力的恢復(fù)不意味著社會適應(yīng)能力和就業(yè)能力的恢復(fù)。脊髓損傷患者只有生活自理能力，可以使他能在家庭環(huán)境之中進(jìn)行一定程度獨(dú)立活動，但他仍難以回歸社會。這樣他們事實(shí)上只是社會資源的消耗者，而不能通過自己可能的就業(yè)勞動能力(包括體力和智力)為社會提供資源。他們既不能作為社會精神或物質(zhì)財(cái)富的創(chuàng)造者而開始創(chuàng)造性生活，也不能通過創(chuàng)造財(cái)富增加自信自立。只注意生活自理能力的恢復(fù)，實(shí)際上主要是對人的自然屬性進(jìn)行的康復(fù)。只有注意社會適應(yīng)能力和就業(yè)能力的恢復(fù)，才是對人的社會屬性進(jìn)行 “康復(fù)”。否則，其對自然屬性的康復(fù)就失去了重要價值。也就是說，只有回歸社會，進(jìn)行創(chuàng)造性的生活，才能達(dá)到全面康復(fù)。臨床實(shí)際顯示胸腰椎損傷而致截癱者，多數(shù)都有一定的工作能力而未能工作。頸髓損傷患者中，有一定文化水平和專業(yè)技術(shù)的患者通過必要的訓(xùn)練，應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)(如計(jì)算機(jī))也可從事一定的工作。同時，研究結(jié)果顯示脊髓損傷患者在生活自理方面所消耗的平均時間實(shí)際上少于正常人所用時間。因此有更多的時間從事更有意義的工作，這一點(diǎn)已被一些事業(yè)上取得成功的脊髓損傷患者所證實(shí)。對脊髓損傷患者進(jìn)行職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，為使他們今后能返回某種適應(yīng)的工作崗位，從而真正的回歸社會，達(dá)到全面康復(fù)目標(biāo)。
教育是脊髓損傷康復(fù)的關(guān)鍵
脊髓損傷是可造成終生殘廢的嚴(yán)重?fù)p傷?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使脊髓損傷患者的生存時間明顯延長。雖然四肢癱患者的平均壽命低于正常人群1O～2O年，截癱患者平均壽命可接近正常人群。隨著平均壽命的延長，截癱患者再入院康復(fù)治療的比例明顯升高。研究結(jié)果顯示，再入院率在傷后四年之內(nèi)最高。再次人院不僅增加患者經(jīng)濟(jì)開支，也是影響患者獨(dú)立生活能力的主要障礙。脊髓損傷患者學(xué)習(xí)和掌握如何在殘疾的狀態(tài)下生活，學(xué)習(xí)有關(guān)脊髓損傷的基本問題及自己解決問題的方法，了解如何在自己現(xiàn)實(shí)的家庭和社區(qū)的條件下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，更有利于患者長期保持獨(dú)立生活能力和回歸社會。Trieschmann提出，脊髓損傷患者學(xué)習(xí)和教育的過程是一個從受傷時候開始持續(xù)其整個一生的動態(tài)過程。脊髓損傷患者康復(fù)教育中，最基本的目標(biāo)之一是增加患者獨(dú)立性。但獨(dú)立性不僅是單獨(dú)身體功能或技能的改善而是包括獨(dú)立思考和自我管理能力的增加。在康復(fù)教育過程中，脊髓損傷患者不是一個被動的接受者，而是一個積極主動的參加者。即不僅能主動提出存在的問題，也能與康復(fù)治療小組一起探討解決問題的方法，并盡可能自己解決問題。脊髓損傷患者康復(fù)教育中應(yīng)注意理論與實(shí)踐的結(jié)合，通過回答康復(fù)中的實(shí)際問題使患者掌握脊髓損傷康復(fù)的基本知識與方法?？祻?fù)教育使患者不僅提高了在住院期間內(nèi)的康復(fù)效果，而且在結(jié)束醫(yī)院中的康復(fù)治療后，患者能在家庭或社區(qū)中繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并可以指導(dǎo)其它人員如何對他進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。中國康復(fù)研究中心脊柱脊髓損傷外科從1998年起在病區(qū)內(nèi)開展每期三個月的康復(fù)教育課程，受到患者與家屬的熱烈歡迎。該課程基本上使每位患者在其住院過程中接受一次系統(tǒng)的脊髓損傷康復(fù)教育。在康復(fù)教育過程中，患者與家屬能和醫(yī)師護(hù)士探討有關(guān)問題。家屬和患者在護(hù)士的指導(dǎo)協(xié)助下自己進(jìn)行 ADL訓(xùn)練和PT、OT訓(xùn)練。從而增加了患者康復(fù)訓(xùn)練的時間，達(dá)到早期強(qiáng)化康復(fù)的目的，并為患者培訓(xùn)了今后生活中長期陪伴的“康復(fù)治療師或康復(fù)護(hù)士”，為出院后的社區(qū)康復(fù)(CBR)或家庭康復(fù)(FBR)奠定了基礎(chǔ)。康復(fù)教育的初步經(jīng)驗(yàn)顯示，護(hù)士在康復(fù)教育中有重要的作用。患者與家屬更喜歡聽護(hù)士介紹有關(guān)脊髓損傷康復(fù)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練方面的知識與技巧，對高深的康復(fù)理論并不十分感興趣。Bleiberg等指出：研究結(jié)果顯示在康復(fù)機(jī)構(gòu)中，護(hù)士應(yīng)在病人的教育方面投人更多的努力，而康復(fù)教育則是康復(fù)成功的關(guān)鍵
12脊髓損傷辨病論治
(一)專病專方
1.脊髓再生丹每次1～2丸，日服3次。
2.三寶雙喜每次20ml，每日3次口服。
(二)單味中藥 黃芪45g，水煎服，或用黃芪注射液4ml，肌注，每日l～2次，治脾虛痿證。
13脊髓損傷飲食注意
1、水果、蔬菜、豆類、糙米、全麥都蘊(yùn)含豐富的纖維，脊髓損傷患者多吃這些食物能夠通腸道，防便秘，減少軟便劑的需要量。高纖食物一定要同時搭配每天3000毫升的水，才能有效達(dá)到健康飲食的要求。
2、喝水每天要喝足3000毫升，有助于脊髓損傷患者膀跳定時排空、并預(yù)防泌尿道感染，有助于通便。水質(zhì)一定要凈，如果不干凈，就應(yīng)煮沸20分鐘，冷卻后再喝。
3、牛奶提供的蛋白質(zhì)及多種維生素與礦物質(zhì)，也是很重要的。但一天不要喝超過600毫升，喝太多牛奶會造成腎臟的問題。
4、煮食烹調(diào)時應(yīng)避免使用豬油，另外應(yīng)減少蛋黃、內(nèi)臟類、過量的海鮮等高膽固醇之食物，而應(yīng)增加的是高纖維類食物與足夠水分。
14脊髓損傷并發(fā)癥狀編
1 泌尿系感染
泌尿系感染是脊髓損傷患者的常見并發(fā)癥之一。其特點(diǎn)為起病急而快，高熱，寒戰(zhàn)，體溫38～39℃，頭痛，頭脹，白細(xì)胞總數(shù)及中性升高，出現(xiàn)膿尿、血尿，因多數(shù)患者尿失禁，故尿頻尿急等癥狀不明顯。一般通過病史、癥狀、尿液常規(guī)檢查，可明確診斷。但為了確診感染與致病菌尚需做尿培養(yǎng)，通過它可明確致病菌，參考細(xì)菌對藥物敏感試驗(yàn)，可選擇有效的抗菌藥物。
處理
?、偃碇委?，必須增強(qiáng)全身抵抗力，急性高熱期臥床休息，給予足夠營養(yǎng)，補(bǔ)充液體，維持尿量在每日1500ml以上，以促進(jìn)毒素排泄。
②抗菌治療，急性期在尿培養(yǎng)報(bào)告出來前，由于多可能是大腸桿菌感染，故首選丁胺卡那霉素。尿培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告后，即應(yīng)根據(jù)細(xì)菌對抗生素的敏感試驗(yàn)調(diào)整用藥。病情較輕，選用一或兩種藥物;病情較重時，應(yīng)幾種藥物聯(lián)合使用?？咕幬锏膽?yīng)用，至少維持到癥狀消失、體溫正常、尿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性1～2周后。伴有腎功能不良者，禁忌使用對腎臟有毒性的藥物，可選用半衰期短的藥物，或相應(yīng)減少藥物劑量和延長用藥的間隔時間，以預(yù)防蓄積中毒。
2.自主神經(jīng)反射紊亂
胸6平面以上的脊髓損傷患者往往會發(fā)生自主神經(jīng)反射紊亂。這種現(xiàn)象也被稱作自主神經(jīng)反射，其特點(diǎn)是突然出現(xiàn)的血壓升高、面部潮紅、頭痛、心動過緩和過度出汗，常伴有焦慮。自主神經(jīng)反射紊亂是由于損傷平面的傷害性刺激引起自主神經(jīng)活動亢進(jìn)所致。這些傷害性刺激常見的有膀胱和(或)直腸脹滿、膀胱感染和大便填塞等。
處理
?、俦M快找出和消除誘因，首先檢查膀胱是否充盈，導(dǎo)尿管是否通暢，直腸內(nèi)有無過量糞便充填，有無嵌甲、壓瘡、痙攣，局部有無感染等。然后檢查衣著、鞋襪、矯形器有無壓迫或不適，并立即予以解決。
?、谌≈弊唬轨o脈血集中于下肢，降低心輸出量。③降血壓，用快速降壓劑如肼屈嗪(肼苯噠嗪)lO～20mg靜注或肌注等。
3.異位骨化-heterotopic ossification
指在通常無骨部位形成骨組織，多見于軟組織中。在脊髓損傷后發(fā)生率為16%～58%。發(fā)病機(jī)制不明，普遍認(rèn)為來自骨髓細(xì)胞的化生(metaphasia) 或肌肉結(jié)締組織局部中胚葉和內(nèi)胚葉細(xì)胞的化生。此癥的好發(fā)部位依次為髖、膝、肩、肘。發(fā)病多在傷后1～4個月內(nèi)，通常發(fā)生在損傷水平以下，局部多有炎癥反應(yīng)，伴全身低熱，任何脊髓損傷患者如有不明原因低熱應(yīng)想到此癥。腫脹l～2日后開始變硬，數(shù)日后皮下形成質(zhì)地較硬的團(tuán)塊，發(fā)病2周后常規(guī)放射診斷才有陽性結(jié)果。目前在預(yù)防異位骨化方面有效的藥物為didronel(etidrohate disodiuIn)。雙盲實(shí)驗(yàn)證明用此藥后發(fā)病率比對照組明顯為少。此藥能調(diào)節(jié)與骨化生物學(xué)有關(guān)的焦磷酸鹽的性質(zhì)，與羥磷灰石 (hydroxyapatite)的鈣離子有高的親和力，可防止軟組織鈣化。預(yù)防用藥于傷后20日左右，以20mg/kg·d的劑量2周，然后改為 10mg/kg ，10周，早飯前1小時1次投給。副作用為胃腸反應(yīng)，但少見。如病變范圍廣，限制了關(guān)節(jié)的活動，可考慮手術(shù)摘除，術(shù)后2～3日如無血腫，拔下引流管，即可開始輕柔的被動關(guān)節(jié)活動，術(shù)后仍可用didronel，10mg/kg·d ，共用12個月。
4.深靜脈血栓
深靜脈血栓是脊髓損傷后循環(huán)系統(tǒng)主要的并發(fā)癥，它的發(fā)生是由于下肢靜脈系內(nèi)血凝塊形成而導(dǎo)致血管閉塞。主要的相關(guān)因素是脊髓損傷后下肢肌肉運(yùn)動功能降低或缺乏，以及喪失了交感神經(jīng)支配而導(dǎo)致了血管舒張和靜脈系統(tǒng)血液滯緩;另外，與血液凝固性過高和創(chuàng)傷也有一定的關(guān)系。在脊髓損傷患者中，深靜脈血栓的發(fā)生率為40%～100%。但具有諸如大腿或小腿腫脹、體溫升高、肢體局部溫度升高等臨床表現(xiàn)的只占15%。完全性下肢癱患者發(fā)生深靜脈血栓的可能性最大。未發(fā)現(xiàn)和未處理的深靜脈血栓可導(dǎo)致肺栓塞和突然死亡，早期診斷可保證采用適當(dāng)?shù)闹委煼椒āＳ袟l件時可做彩色多普勒檢查，這是一項(xiàng)無創(chuàng)性檢查，可有效地了解下肢靜脈血管及血栓位置、范圍等情況以輔助診斷。最確切診斷血栓部位的方法是采用碘劑靜脈造影，但造影劑也會引起炎癥，因此，一般不作為常規(guī)檢查。局部血栓形成時125碘標(biāo)記的纖維蛋白原可以進(jìn)入血栓內(nèi)，使患病部位放射性增高。因此放射性核素125一纖維蛋白原攝取實(shí)驗(yàn)特別適用于膝關(guān)節(jié)以下的靜脈血栓的定位檢查，但不適宜腹股溝韌帶以上的靜脈血栓診斷檢查。
15脊髓損傷康復(fù)治療
早期康復(fù)
(一)自我照料
評定和訓(xùn)練洗澡、入廁、更衣、進(jìn)餐、修飾及個人衛(wèi)生等，C4及C4以上損傷，訓(xùn)練環(huán)境控制系統(tǒng)(ECU)的使用，即供在床上或輪椅上的全癱患者靠吹氣或下頜活動等開關(guān)電燈、電視、電話等。C6以下訓(xùn)練進(jìn)食，梳洗、穿衣;C8以下訓(xùn)練進(jìn)食、梳洗、穿衣、大、小便。
(二)預(yù)防褥瘡
教會病人自己檢查受壓皮膚情況，每小時輪替抬臀式雙手支撐抬臀，臥位要經(jīng)常翻身，更換體位。
(三)殘留肌肌力的加強(qiáng)
主要是三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、背闊肌等的訓(xùn)練，采用抗阻訓(xùn)練，漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練，但為加強(qiáng)肌力最好用CybexⅡ等運(yùn)動訓(xùn)練儀進(jìn)行訓(xùn)練最有效。肌力訓(xùn)練可加強(qiáng)上肢支撐力和維持坐、立姿勢的能力，為日后手控制輪椅或用拐杖步行打下基礎(chǔ)。
(四)初步的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練
C1用以水平損傷訓(xùn)練患者由輪椅→←治療床、輪椅→←治療平臺，汽車、輪椅→←廁所的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。
(五)平衡再訓(xùn)練
C6及以下水平損傷，首先從坐位平衡訓(xùn)練開始讓患者能直腿坐在床上后，進(jìn)一步訓(xùn)練其穩(wěn)定性，令其兩臂伸直前平舉，維持坐位姿勢，又可突然對患者身體施以少許推力，使患者用力維持平衡，還可以在坐位下與同伴或治療師傳球或兩手輪流流向前擊拳等。
(六)基本輪椅運(yùn)動
初做輪椅運(yùn)動時，學(xué)習(xí)如何控制和推動，使之前進(jìn)，后退、轉(zhuǎn)彎、接著學(xué)習(xí)如何上坡、下坡，最后學(xué)習(xí)如何離開輪椅到床上和地板上，然后又回到輪椅上。
(七)理療
病變部位無熱量超短波療法，紫外線療法，直流電碘離子導(dǎo)入、超聲波療法等，促進(jìn)受傷脊髓炎性滲出物的消散，防治粘連、促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。
SCI中、后期的訓(xùn)練
經(jīng)初期訓(xùn)練、在輪椅上已基本能獨(dú)立，并已學(xué)會一些生活自理方法之后，除鞏固和加強(qiáng)這些訓(xùn)練之外，對有可能恢復(fù)步行的患者可開始進(jìn)行以站立和步行為特點(diǎn)的訓(xùn)練，對于不能步行的患者，則訓(xùn)練其熟練地在輪椅上生活的多種技巧，加強(qiáng)其殘存肌的肌力和全身的耐力的訓(xùn)練。
(一)轉(zhuǎn)移及輪椅的進(jìn)一步訓(xùn)練
根據(jù)脊髓損傷的不同水平(C5-T1以下水平)可訓(xùn)練利用滑板進(jìn)行床→←輪椅的轉(zhuǎn)移，輪椅→←浴 盆，輪椅→←廁所的訓(xùn)練，訓(xùn)練上、下馬路鑲邊石，訓(xùn)練在后輪上的平衡。
(二)站立及步行的訓(xùn)練
根據(jù)SCI損傷水平不同(T2以下水平)可訓(xùn)練患者配帶腰骶矯形器及KAFO在扶持下做治療性站立。在平行桿內(nèi)步行訓(xùn)練，損傷水平在T6水平以下可配帶KAFO在平坦的地面上訓(xùn)練步行。