移植術(shù)后糖尿病(post-transplantantdiabetesmellitus,PTDM)是肝移植術(shù)后常見并發(fā)癥之一，與受者預(yù)后密切相關(guān)。所以，研究與PTDM發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的危險因素，對于預(yù)防PTDM尤為重要。
本文通過回顧我院66例原位肝移植的臨床資料，初步探討了發(fā)生PTDM的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的危險因素，為預(yù)防PTDM發(fā)生提供參考依據(jù)。
目的：探討肝移植術(shù)后糖尿病(PTDM)發(fā)生及發(fā)展的危險因素。
方法：回顧我院2005年1月至2006年12月間收治的66例肝移植受者的臨床資料，對可能導(dǎo)致肝移植術(shù)后糖尿病的相關(guān)因素進行分析，篩選出在臨床出現(xiàn)的高危因素。
結(jié)果：本組PTDM發(fā)生率為36%(24/66)，多因素Logistic回歸分析顯示：術(shù)中腹水量、術(shù)中激素劑量、術(shù)后葡萄糖補充量、免疫抑制劑血藥濃度、術(shù)后30d內(nèi)感染是肝移植術(shù)后發(fā)生糖尿病的高危因素。
結(jié)論：移植術(shù)后糖尿病是肝移植常見并發(fā)癥之一，針對以上危險因素及早采取有效、合理的防治措施是減少PTDM的關(guān)鍵。
肝移植術(shù)后糖尿病的發(fā)生率報道不一，范圍在2%-53%，是正常人群(4%)的數(shù)倍。本組調(diào)查PTDM的發(fā)生率為36%。鑒于PTDM是肝移植術(shù)后常見并發(fā)癥之一，嚴重影響患者預(yù)后，因此有必要明確PTDM發(fā)生的相關(guān)危險因素，從而采取有效、合理的防治措施。
本研究對可能影響肝移植術(shù)后糖尿病的多個危險因素進行了多因素分析，結(jié)果提示術(shù)中腹水量、術(shù)中激素用量、術(shù)后免疫抑制劑血藥濃度、術(shù)后葡萄糖補充量、術(shù)后30d內(nèi)有否感染為肝移植術(shù)后繼發(fā)糖尿病的高危因素。
大量腹水患者常存在肝功能嚴重損害，機體全身狀態(tài)差，可減少外周組織對葡萄糖的攝取，加重胰島素抵抗，術(shù)后應(yīng)警惕PTDM的發(fā)生。類固醇激素一向被認為是導(dǎo)致PTDM的重要因素，它可通過兩種機制增加胰島素抵抗：①在糖代謝途徑多個環(huán)節(jié)上直接促進血糖升高，如抑制外周組織對葡糖糖的攝取和利用、促進糖原分解、增加糖異生作用;②減弱胰島素與其受體的親和力，導(dǎo)致外周胰島素抵抗。因此，對于腹水量較大的患者，可酌情考慮適當(dāng)減少術(shù)中激素用量和術(shù)后合理使用胰島素。移植術(shù)后使用CsA、FK506等鈣調(diào)素抑制劑，可引起糖代謝紊亂。CsA對胰島β細胞有直接毒性作用，可選擇性積聚在胰腺組織中，使胰島細胞含量下降并抑制其分泌。
FK506能高濃度聚集在胰島細胞中，在基因轉(zhuǎn)錄水平抑制胰島素的合成和分泌。Baltar等認為應(yīng)用FK506的患者PTDM一月內(nèi)發(fā)病率比用CsA的患者高，Marchetti也認為FK506比CsA更容易導(dǎo)致PTDM的發(fā)生。本研究中，兩組患者FK506和CsA的應(yīng)用無顯著性差別(P>0.05)，但免疫抑制劑血藥濃度有過偏高的患者發(fā)生PTDM的風(fēng)險是血藥濃度正常者的17.5倍(OR=17.532)。所以術(shù)后應(yīng)定期檢查免疫抑制劑血藥濃度，及時調(diào)整劑量，制定個體化治療方案。近來重新調(diào)整對于“術(shù)后早期營養(yǎng)支持”的認識，應(yīng)激患者在術(shù)后早期(1~3d)處于高分解狀態(tài)，存在對于營養(yǎng)支持的所謂“不應(yīng)期”。因此，營養(yǎng)支持以避開這個階段為宜。在保證充分供給熱量的前提下，盡量減少高滲性葡萄糖的攝入。本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后葡萄糖攝入過多可造成代謝紊亂，引起血糖過高，補充外源性胰島素為有效的治療方式。此外，高血糖可抑制免疫功能和繼發(fā)感染，而繼發(fā)感染則加重外周胰島素抵抗、抑制胰島功能，又促進高血糖的發(fā)生，這兩者之間可能存在某種相互促進、互為因果的關(guān)系。本研究表明，術(shù)后早期感染者PTDM發(fā)生率是無感染者的9倍(OR=8.784)。故術(shù)后早期預(yù)防感染甚為重要，盡量縮短ICU住院時間;及早行細菌培養(yǎng)加藥敏試驗;選用有效抗生素，盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，避免細菌移位;避免長時間使用鎮(zhèn)痛泵、留置尿管及頸靜脈插管。
綜上所述，PTDM是肝移植術(shù)后常見并發(fā)癥之一，術(shù)中腹水量、術(shù)中激素用量、術(shù)后免疫抑制劑血藥濃度、術(shù)后葡萄糖補充量、術(shù)后30d內(nèi)有否感染為肝移植術(shù)后繼發(fā)糖尿病的高危因素。針對以上危險因素，采取切實有效的防治措施，如合理選用術(shù)中激素劑量和術(shù)后免疫抑制方案;嚴密監(jiān)控免疫抑制劑血藥濃度;術(shù)后在保證熱量供給充足情況下盡量減少葡萄糖攝入;預(yù)防和控制各種感染;對于降低PTDM的發(fā)生率具有重要意義。