肝移植手術(shù)
1手術(shù)前準(zhǔn)備
首先，移植小組要通知病人，辦理入院手續(xù)，或從內(nèi)科病房轉(zhuǎn)入移植科室。取血作有關(guān)化驗，并作胸片，后進(jìn)入病房作術(shù)前準(zhǔn)備。一切檢查準(zhǔn)備完成后。應(yīng)余下盡可能多的時間給病人與家屬。
術(shù)前醫(yī)囑包括：
1.1術(shù)前12小時禁食，6小時禁水。
1.2手術(shù)及麻醉協(xié)議書簽字。
1.3皮膚準(zhǔn)備：上自下頜、下至大腿上三分這一，兩側(cè)至腋后線。
1.4口服抗生素以抑制腸道細(xì)菌，可以術(shù)前口服紅霉素(1.0g,1次/h×4)+新霉素(1.0g，1次/h×4)，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。
1.5采血標(biāo)本、各項化驗、配血等。
1.6微生物學(xué)檢查標(biāo)本：尿、腹水、便、等培養(yǎng);鼻、喉、腋下、腹股溝、陰道;血。
1.7制霉菌素5ml口服并在上述各部位取標(biāo)本后涂用
1.8胸片
1.9心電圖
1.10術(shù)前3日起肌注維生素K1，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)防性抗菌素應(yīng)用。
1.11免疫抑制藥應(yīng)用：手術(shù)前開始口服環(huán)孢素A17.5mg/kg，或靜脈滴注5mg/kg。應(yīng)用傳統(tǒng)藥物時可以硫唑嘌呤1.5mg/kg和甲基強(qiáng)的松龍500-1000mg肝臟再灌注前靜脈滴注。
1.11麻醉前用藥(麻醉師)
2手術(shù)的組織
2.1移植小組將負(fù)責(zé)通知手術(shù)開始時間及有關(guān)變更。
2.2手術(shù)室人員提前3小時開始準(zhǔn)備，病人提前1小時到手術(shù)室。
2.3全部術(shù)前血液化驗結(jié)果與血液制品均應(yīng)準(zhǔn)備完畢。術(shù)中出血用紅細(xì)胞回收器(Cell Saver)回收、處理，再經(jīng)快速輸液器回輸給病人。
2.4全血，血小板與凝血機(jī)能應(yīng)每小時復(fù)查。血凝狀態(tài)監(jiān)測。
.2.5術(shù)中的血氣，血清電解質(zhì)，血球壓積等應(yīng)每30分鐘重復(fù)測定。
2.6手術(shù)結(jié)束前1小時，應(yīng)通知監(jiān)護(hù)病房病人到達(dá)的時間。
3供者的選擇
器官移植的先決條件是必須有供者器官的來源。腦死亡的立法，醫(yī)學(xué)與社會觀念的修正以及全民的廣泛支持，是推廣這一重要醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的關(guān)鍵。絕大多數(shù)腦死亡病人死前無肝臟疾病和惡性腫瘤，均可作為肝臟供者。臨床上要求供者不宜超過50歲，肝健康無病，無可能累及肝的全身性疾病，無結(jié)核病，非腫瘤患者，無全身性明顯的或潛在的感染或局部化膿性病灶，非長期休克后死亡者，供肝與受體肝體積大小相似而略小為宜。
4供肝切除術(shù)
4.1快速供肝切除術(shù)
適用于供體血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心跳已經(jīng)停止的情況。
?、殴┱咚劳龊罅⒓醋龃笫中吻锌谄矢梗瑢⑿∧c翻向左側(cè)，靠近腹主動脈分叉處游離，結(jié)扎遠(yuǎn)端，剪開前壁，插入氣囊導(dǎo)管至腹腔動脈開口上方。充氣囊后立即以UW液或腎保存液2500～3000ml行腹主動脈灌注，速度為80ml/min，水柱高0.8～1m。保證尸體肝熱缺血時間不超過5分鐘。
⑵同時，提起橫結(jié)腸，撥開小腸，在系膜根部解剖出腸系膜上靜脈，遠(yuǎn)端夾閉，其近端插入內(nèi)徑為3mm的灌注管。立即開始100ml/min的速度以1～4℃ UW液或腎保存液行門靜脈灌注。隨即在同一平面即雙腎靜脈以下水平剪斷肝下下腔靜脈。如只收獲肝臟臟器，灌注門靜脈即可達(dá)到有效灌注的目的。
?、怯坞x門靜脈，在腸系膜上靜脈與脾靜脈交界處切斷。
?、瓤拷改c切斷肝十二指腸韌帶及肝周組織，結(jié)扎切斷胃右、胃十二指腸動脈、冠狀靜脈，剝離肝總動脈至腹腔干，將腹腔動脈連同一段腹主動脈切除。
⑸游離膽總管，靠近遠(yuǎn)端結(jié)扎切斷。切開膽囊底部，清理其內(nèi)膽汁，再以UW液低壓灌注膽總管，切取一段髂外動、靜脈備用。
?、始糸_膈肌，離段食管、胸主動脈，靠近心臟剪斷肝上下腔靜脈。緊貼脊柱游離后腹壁粘連，切除肝臟。如聯(lián)合臟器獲取，則切開將十二指腸和胰掀起，顯露雙腎，在腎血管平面以下，切斷腹主動脈和肝下下腔靜脈，同時切取雙腎與肝臟。
⑺肝臟裝入充滿1～4℃ UW液的無菌塑料袋內(nèi)密封，以冰屑保持低溫?？焖偎腿胍浦彩中g(shù)室。
4.2 活體供肝切取術(shù)
活體肝移植作為供體的必要條件包括：自愿娟獻(xiàn)部分肝臟;肝功能良好;可以提供足夠體積的肝臟;至少血型必須一致;20～60歲，三代以內(nèi)的血親或者為患者的配偶;不存在解剖學(xué)問題。已知受體體表面積可以根據(jù)Ursta公式出標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積：V=706.2x+2.4。其中，v代表標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積，單位為cm3，x代表體表面積，單位為m2。一般而言，從供體獲得相當(dāng)于受體標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積40%以上的Graft為宜。一般體重15kg以下選擇成人供體肝左外葉，體重25kg以下選擇成人供體擴(kuò)大的肝左外葉，體重25kg以上選擇成人供體肝左葉。
?、?切除膽囊，解剖牽起上段膽總管、肝動脈。仔細(xì)解剖出肝左、右動脈分叉和可能存在的肝中動脈，用動脈夾夾閉。
?、?解剖出門靜脈左干支的側(cè)壁，使充分游離。如果決定行左半肝切除，肝右動脈、門靜脈右干支必須解剖到二級分支。
?、?切開左側(cè)冠狀韌帶和左側(cè)三角韌帶，游離肝左葉。充分分離左肝靜脈根部全周、牽起。解剖出肝中靜脈和肝左靜脈根部牽起。
?、? 應(yīng)用選擇性肝血流阻斷以及Pringle方法離斷肝臟，使作為Graft的肝左外葉及部分左內(nèi)葉動脈血流維持。左外葉和擴(kuò)大的左外葉切除肝離斷面從前向后直至靜脈導(dǎo)管。左葉切除時緊貼中肝靜脈右側(cè)分離肝實質(zhì)，肝臟背側(cè)切線在靜脈導(dǎo)管的右側(cè)。
?、? 暴露出肝門板，靜脈導(dǎo)管和門靜脈相連處切開，肝門板和Spiegel葉之間的Glinson分支逐個結(jié)扎切斷。保持作為Graft的肝左葉脈管相連狀態(tài)，恢復(fù)肝臟血流，用超聲碎裂吸引器分離肝左、肝中靜脈根部，結(jié)扎切斷細(xì)小分支。肝左靜脈根部解剖出至少1cm。做肝左葉切除時，肝中靜脈根部同時解剖清楚，左、中肝靜脈連于左葉作為Graft的流出道。
?、? 當(dāng)受體全肝切除完成時，切除Graft，管道切斷的順序為：膽管——門靜脈——肝動脈——肝靜脈。膽囊管斷端插入細(xì)管，行術(shù)中膽道造影，決定膽管切斷點。門靜脈左干支從左右分叉處以左切斷。左肝動脈從其根部切斷。左肝靜脈(和肝中靜脈)從匯入下腔靜脈處阻斷切離，殘端連續(xù)縫合。在切除Graft時，與之相連的血管和膽管應(yīng)該盡量保證足夠的長度。
4.3 供肝修整
在盛滿4℃UW液的容器內(nèi)，保持低溫狀態(tài)，作必要的修整。
5肝移植—受者手術(shù)程序
肝移殖手術(shù)全程包括病肝切除與供體肝植入二大階段。從病生理角度，分為無肝前期、無肝期與新肝再灌注期。
5.1切口
常用上腹弧形切口，加中點向上延伸至胸骨劍突。應(yīng)用特制的肝移植牽拉器，將雙側(cè)助弓向外上拉開，充分暴露膈下區(qū)。進(jìn)入腔腹時應(yīng)該常規(guī)取腹水標(biāo)本作細(xì)菌與霉菌的涂片，培養(yǎng)及藥敏。需要作Bypass(靜脈—靜脈體外轉(zhuǎn)流)的病人，同時應(yīng)備好左腋區(qū)與左腹股溝區(qū)。
應(yīng)切記充分滿意的止血，切不可操之過急。
5.2病肝切除
病肝切除首先始于廣泛結(jié)扎巨大的側(cè)枝血管，量大可能地減少失血。冠狀韌帶、左側(cè)三角韌帶將依次斷扎。解剖暴露肝門區(qū)在靠近病肝側(cè)分別斷離膽總管，肝動脈和門靜脈。
*注意：以上致命管道斷離之前，必須得到供肝滿意的報告。
進(jìn)一步的肝切除依再建方式不同分二種術(shù)式：
⑴ Bypass法(靜脈-靜脈體外轉(zhuǎn)流法)：
該法可減少下部軀體的靜脈血郁滯，保護(hù)腎功能，減少失血。擬行Bypass法時，肝后段腔靜脈連同病肝一同切除，需要在肝上與肝下阻斷下腔靜脈，再與供肝腔靜脈上下端分別吻合，重建腔血流。
?、?Piggyback法(背馱式)：
Piggyback法的優(yōu)點為術(shù)中腔靜脈保持無損，血流持續(xù)通暢，減少了對血流動力的重大干擾。其方法為在斷離肝蒂后進(jìn)一步將病肝從腔靜脈剝離，再依次阻斷肝左，肝中和肝右靜脈，三支肝靜脈殘端將用來形成共同開口，與供肝肝上腔靜脈口作吻合，引流移植肝血流。移植肝的肝下腔靜脈口結(jié)扎。
5.3術(shù)野處理
包括止血與吻合準(zhǔn)備二個步驟。肝后裸露面(右三角韌帶部位)應(yīng)予縫合，斷離的腔靜脈與肝臟之間的橋梁血管殘端要逐一縫扎。創(chuàng)面以纖維蛋白膠噴灑封閉止血，以減少滲血。
5.4供體肝植入
手術(shù)在低溫下進(jìn)行，直到移植物血流再建。4℃林格液經(jīng)供體肝門靜脈滴注，總灌洗量約為1000ml，肝臟排出的灌注液內(nèi)鉀離子濃度應(yīng)低于20mmol/L。
⑴血管吻合程序：
?、傥呛细紊锨混o脈，采用Bypass法時，下步吻合肝下腔靜脈
②吻合門靜脈
?、鄹窝髟俳ê?，再進(jìn)行動脈與膽道的重建。
膽道的重建有二種方式：膽總管—膽總管對端吻合法和Roux-en-Y膽-腸吻合法。膽道再建均應(yīng)保留T-型引流管，既可以觀察術(shù)后膽汁分泌情況，也可作造影檢查及必要的治療性操作。采用Roux-en-Y法膽道重建的指征包括：
①供-受者膽總管口徑不匹配;
?、谑苷吣懣偣懿∽?繼發(fā)性膽總管硬化，原發(fā)性上行性膽道炎，膽系結(jié)石，膽道閉鎖);
?、鄞嬖趷盒圆∽?
④受者膽總管供血不佳;
?、輭馗够蛉轭^病變致膽道引流障礙等。
⑵ 血管開放程序(原位肝移植)：
?、僭陂T靜脈吻合成功后，首先開放門靜脈血流，植入肝逐漸充血，自肝下下腔靜脈殘端沖出帶有肝內(nèi)含有高鉀的殘留灌洗液和無氧代謝產(chǎn)物的血液100～200ml。
?、趭A閉肝下下腔靜脈，開放肝上下腔靜脈，結(jié)束無肝期。
?、坶_放肝下下腔靜脈。
5.5關(guān)腹前檢查
嚴(yán)密止血。各吻合通暢良好無扭曲。用含抗菌素與抗霉菌藥物的灌洗液灌洗腹腔。經(jīng)膈下，肝下，左右側(cè)各置引流管一支，后逐層關(guān)閉腹腔。
5.6特殊情況
許多特殊情況，將對術(shù)式采取必要的改變，特別是血管重建時。注意門靜脈血栓、肝動脈解剖變異。在供體手術(shù)時，必須同時獲取足夠長度的髂總動、靜脈及其分支。