1淋巴瘤疾病簡介
淋巴瘤疾病簡介
淋巴細(xì)胞發(fā)生了惡變即稱為淋巴瘤，按照“世界衛(wèi)生組織淋巴系統(tǒng)腫瘤病理分類標(biāo)準(zhǔn)”，目前已知淋巴瘤有近70種病理類型，大體可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。在我國，霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的9%～10%，是一組療效相對較好的惡性腫瘤;非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90%左右，并且近十幾年來發(fā)病率逐年升高。
2淋巴瘤臨床表現(xiàn)
淋巴瘤臨床表現(xiàn)
淋巴細(xì)胞既可以在它的出生地(胸腺、骨髓)發(fā)生惡變，也可以在它戰(zhàn)斗的崗位上(淋巴結(jié)、脾、扁桃體及全身其他組織和器官的淋巴組織)出現(xiàn)變化，所以，其臨床表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，用“千變?nèi)f化”來形容毫不夸張。
1.淋巴瘤最典型的表現(xiàn)是淺表部位的淋巴結(jié)無痛性、進(jìn)行性腫大，表面光滑，質(zhì)地較韌，觸之如乒乓球感，或像鼻尖的硬度。以頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大最常見，腋窩、腹股溝淋巴結(jié)次之。也有患者以深部的淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)，如縱隔、腹腔、盆腔淋巴結(jié)腫大，起病較隱匿，發(fā)現(xiàn)時淋巴結(jié)腫大往往已比較明顯。
2.進(jìn)行性腫大的淋巴結(jié)可能對周圍的組織器官造成影響或壓迫，并引起相應(yīng)的癥狀。如縱隔巨大淋巴結(jié)可壓迫上腔靜脈，導(dǎo)致血液回流障礙，表現(xiàn)為面頸部腫脹、胸悶、胸痛、呼吸困難等;盆腔和腹腔巨大淋巴結(jié)可壓迫胃腸道、輸尿管或膽管等，造成腸梗阻、腎盂積水或黃疸，并引起腹痛、腹脹。
3.淋巴瘤也可以侵及淋巴系統(tǒng)以外的器官，表現(xiàn)為相應(yīng)器官的受侵、破壞、壓迫或梗阻。如胃腸道淋巴瘤的表現(xiàn)如同胃癌和腸癌，可出現(xiàn)腹痛、胃腸道潰瘍、出血、梗阻、壓迫等癥狀;皮膚淋巴瘤常被誤診為銀屑病、濕疹、皮炎等;侵及顱腦，可能出現(xiàn)頭痛、視物模糊、言語障礙、意識不清、性格改變、部分軀體和肢體的感覺及運(yùn)動障礙，甚至癱瘓;侵及骨骼，可致骨痛、骨折;侵及鼻咽部，可出現(xiàn)鼻塞、流涕、鼻出血等，類似于鼻咽癌的表現(xiàn)。
4.淋巴瘤是全身性疾病，因此，除了上述局部癥狀，約半數(shù)患者還可能出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲缺乏、皮疹、瘙癢、貧血等全身癥狀。由此可以看出，如果是淺表部位的淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)，有可能會提醒我們早發(fā)現(xiàn)，深部病灶往往長到比較大的時候才有癥狀，因此很難早診斷。好在淋巴瘤的分期并不像其他惡性腫瘤那樣重要，分期只是決定預(yù)后的多個因素之一，病理類型以及腫瘤細(xì)胞對化療方案是否敏感更加重要，因此，不必因?yàn)椴∏榘l(fā)現(xiàn)較晚就感到絕望和懊惱。
盡管人類生存的環(huán)境并不理想，淋巴細(xì)胞壓力重重，但慶幸的是，這是一群堅(jiān)強(qiáng)的戰(zhàn)士，發(fā)生質(zhì)變、惡變的少之又少。因此，與胃腸、肺、乳腺等惡性腫瘤相比，淋巴瘤是相對少見的惡性腫瘤類型。雖然在全球各個國家和地區(qū)的發(fā)病率并不一致，但通常為(2～5)/10萬人，在全部惡性腫瘤的發(fā)病率排位中僅排在第 8～10位。何況，淋巴細(xì)胞的職能就是人體的衛(wèi)士，淋巴結(jié)和淋巴組織就是主戰(zhàn)場，因此，每個正常人在其一生中都會反復(fù)發(fā)生淋巴結(jié)腫大和淋巴組織增生。尤其是雙側(cè)頜下和腹股溝淋巴結(jié)，前者的主要功能是監(jiān)測和對抗口腔、鼻咽部的炎癥反應(yīng)，后者主要是監(jiān)測和對抗雙下肢、外陰及肛周的炎癥反應(yīng)。在我們一生中，這些部位幾乎不可避免地會發(fā)生或多或少的感染和炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)不同程度的淋巴結(jié)腫大也就不足為奇了。大多數(shù)情況下，炎癥反應(yīng)消除后，增生腫大的淋巴結(jié)也會恢復(fù)至正常大小，但如果是長期、慢性炎癥刺激，增生、腫大的淋巴結(jié)就難以徹底恢復(fù)原貌。但這些淋巴結(jié)中的淋巴細(xì)胞本質(zhì)是好的，并沒有發(fā)生惡變，稱為淋巴結(jié)良性疾病，如慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)節(jié)病等，此時淋巴結(jié)的腫大常較輕，質(zhì)地較軟，有觸痛感，抗炎或抗結(jié)核治療有效。事實(shí)上，淋巴細(xì)胞從良性到惡性的轉(zhuǎn)變是一個量變到質(zhì)變的過程。有些淋巴結(jié)病變可能介于良、惡性之間，很難做出一個肯定的診斷，或者是一種低度惡性的(也可稱為惰性)淋巴瘤。但經(jīng)過一定時間的演變，有些病變可能徹底轉(zhuǎn)化為惡性度高的(即侵襲性)淋巴瘤，即可能從低度惡性淋巴瘤轉(zhuǎn)化為惡性程度更高的淋巴瘤，對生命造成威脅，需要積極治療。淋巴結(jié)還是人體的“清潔濾器”， 各種惡性腫瘤進(jìn)展到一定程度都有可能在相應(yīng)的淋巴引流區(qū)域出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。例如，頭頸部惡性腫瘤、肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌晚期會出現(xiàn)頸部和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;婦科腫瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤或下肢腫瘤會出現(xiàn)盆腔、腹股溝淋巴結(jié)腫大等，因此，淋巴結(jié)腫大還需要與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移癌相鑒別。無論哪種惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，都要以治療原發(fā)腫瘤為根本原則，例如，肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)該治療肺癌本身。
3淋巴瘤日常護(hù)理
淋巴瘤日常護(hù)理
1、淋巴瘤的衛(wèi)生護(hù)理：淋巴瘤如何進(jìn)行衛(wèi)生護(hù)理?最先應(yīng)給患者提供一個舒適的病房環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2次，但要注意保暖;協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，指導(dǎo)患者培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，經(jīng)常洗手，尤其便后、餐前、自我護(hù)理前后要認(rèn)真洗手;要保證淋巴瘤患者有充足的睡眠和休息時間，做到起居有時;患者有出汗現(xiàn)象時應(yīng)及時擦干汗水，并隨時更換汗?jié)竦牟》?，清潔全身皮膚;有發(fā)熱現(xiàn)象的患者應(yīng)注意口腔護(hù)理，每日可多次用鹽開水含漱，尤其是進(jìn)食前后、晨起、晚睡前。
2、淋巴瘤的飲食護(hù)理：淋巴瘤病人在治療期間給予清淡易消化的高能量、高蛋白質(zhì)的飲食，以補(bǔ)充高消耗。不吃涼攔不潔生食，禁煙酒，濃茶，咖啡。并鼓勵病人多飲水，尤其是糖鹽水，以預(yù)防大汗脫水而發(fā)生低血容量性休克，多進(jìn)食蜂蜜、香蕉等以防大便干結(jié)致肛裂而造成肛周感染。
3、淋巴瘤的精神護(hù)理：積極健康的心理狀態(tài)能使患者免疫系統(tǒng)功能處于最佳狀態(tài)。故淋巴瘤的精神護(hù)理至關(guān)重要。那么淋巴瘤如何精神護(hù)理?在對病人的病痛表示理解的同時，要鼓勵病人繼續(xù)接受治療，多關(guān)懷和傾聽，消除患者心理負(fù)擔(dān)和精神壓力。
4、初期患者能夠適量進(jìn)行運(yùn)動，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、突出浸潤病癥時要臥床休息以降低消耗，保護(hù)身體。
4淋巴瘤預(yù)防方法
淋巴瘤預(yù)防方法
目前尚未完全發(fā)現(xiàn)淋巴瘤的明確病因，較為公認(rèn)的是某些感染因素可能與某些類型淋巴瘤的發(fā)病有關(guān)。例如，人類免疫缺陷病毒(艾滋病病毒)感染患者最常罹患的惡性腫瘤就是淋巴瘤，發(fā)病率比普通人群高60～100倍;霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和鼻NK細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)病可能與EB病毒感染有關(guān);HTLV?1病毒與成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病密切相關(guān);幽門螺桿菌是胃MALT淋巴瘤的可能病因;丙型肝炎病毒與脾淋巴瘤相關(guān);鸚鵡衣原體感染與眼附屬器淋巴瘤的發(fā)生相關(guān)。
機(jī)體免疫功能異常、自身免疫性疾病、器官移植后長期大量應(yīng)用免疫抑制藥物、老齡化很可能是近年來淋巴瘤發(fā)病率明顯增加的重要原因。放射線、殺蟲劑、除草劑、染發(fā)劑、重金屬、苯等物理因素和化學(xué)品也可能與淋巴瘤的發(fā)病相關(guān)。目前尚未發(fā)現(xiàn)淋巴瘤有非常明顯的遺傳傾向和家族聚集性。
雖然有的家庭可能出現(xiàn)不止一個淋巴瘤患者，但是目前尚未發(fā)現(xiàn)淋巴瘤有非常明顯的遺傳傾向和家族聚集性，這與家族性乳腺癌、結(jié)腸癌是完全不同的概念。此外，如上文所述，雖然淋巴瘤的發(fā)病原因很可能與部分細(xì)菌病毒有關(guān)，但是腫瘤發(fā)生的機(jī)制非常復(fù)雜，感染只是其中一個外在因素，目前也沒有發(fā)現(xiàn)淋巴瘤有傳染的傾向性和群發(fā)性。因此，作為淋巴瘤患者的親屬，淋巴瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并不會明顯高于普通人群。
但是，如果接受過大劑量、多療程化療，尤其是某些影響生殖功能的藥物，建議患者在治療期間避免生育;為了孩子的健康和家庭的幸福，也建議在治療結(jié)束3年后再考慮生育。
減少環(huán)境污染、保持良好的生活習(xí)慣、對機(jī)體的某些慢性炎癥性疾病及時治療、改善機(jī)體的免疫功能，不僅可能減少淋巴瘤的發(fā)病率，也是減少其他惡性腫瘤發(fā)病率的共同原則。
5淋巴瘤相關(guān)報(bào)道
淋巴瘤相關(guān)報(bào)道
隨著淋巴瘤治療效果的極大改善，許多患者能夠長期生存、甚至結(jié)婚生育，從表面上看和普通人群沒有差別，但是遠(yuǎn)期并發(fā)癥和生活質(zhì)量卻是長期生存的淋巴瘤患者不容忽視的重要問題，如第二腫瘤、心血管疾病、不孕不育、心理障礙等。
淋巴瘤患者治療結(jié)束10年后出現(xiàn)第二腫瘤的發(fā)病率明顯高于普通人群，一線方案聯(lián)合放療的患者發(fā)生第二腫瘤的概率更高。肺癌和乳腺癌是最常見的繼發(fā)腫瘤，患者應(yīng)每年進(jìn)行X線胸片或CT檢查。女性患者應(yīng)定期自檢乳腺，每年進(jìn)行乳腺健康查體。接受胸部或腋窩放療的患者，在治療結(jié)束后8～10年或40歲后應(yīng)每年進(jìn)行乳腺磁共振成像篩查。
一些抗腫瘤藥物和縱隔放療可產(chǎn)生心臟毒性作用，幸存者出現(xiàn)癥狀或發(fā)生致死性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，并且大多數(shù)患者同時具有其他的心臟病危險(xiǎn)因素。因此，對于血壓和血脂異常的患者應(yīng)進(jìn)行積極地監(jiān)測和治療。出現(xiàn)進(jìn)行性疲乏或胸痛癥狀的患者應(yīng)進(jìn)行心血管?？茩z查。對于妊娠的女性患者，由于心臟壓力顯著增加，應(yīng)進(jìn)行心功能監(jiān)測。
約50%長期生存的淋巴瘤患者可合并甲狀腺功能異常，尤其是曾接受頸部和上縱隔放療的女性患者發(fā)病率更高。最常見的是甲狀腺功能低下，甲狀腺功能亢進(jìn)及甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)也較常見，并與放射劑量有關(guān)。因此，對治療后的淋巴瘤患者應(yīng)每年進(jìn)行甲狀腺功能檢測，異常者應(yīng)常規(guī)給予激素替代治療，甚至可能需要終生服藥。
盆腔放療及烷化劑、丙卡巴肼化療對性腺的毒副作用極大，尤其是處于青春期的患者更為敏感脆弱，可導(dǎo)致患者性腺功能低下和不孕不育。
因此，建議淋巴瘤幸存患者定期到專業(yè)腫瘤醫(yī)院進(jìn)行隨訪并持續(xù)終生。
6淋巴瘤復(fù)后治療
淋巴瘤復(fù)后治療
雖然和其他絕大多數(shù)惡性腫瘤相比，淋巴瘤的整體治療效果和預(yù)后結(jié)果較好，但是這主要是指接受一線治療的初治患者。如果一線治療效果不佳，雖然對多數(shù)淋巴瘤類型而言，復(fù)發(fā)的患者再次接受規(guī)范治療后仍然幸運(yùn)的有30-50%的有效率，某些惰性淋巴瘤的有效率更高。但是在此需要特別強(qiáng)調(diào)的是，即便二線方案效果不錯，但是也很難通過常規(guī)化療獲得治愈?；颊呖赡軐芏喾桨赣行?，但是卻不能根除淋巴瘤，往往在數(shù)個周期化療后病情再次進(jìn)展，再更換方案可能仍然有效，但是不久后再次進(jìn)展，如此反復(fù)遷延，人體被腫瘤和各種治療折磨消耗的羸弱不堪，而腫瘤卻在這場持久戰(zhàn)中被鍛造的更加頑固和耐藥，在不太久的時間內(nèi)，腫瘤終將會戰(zhàn)勝人體。因此，診斷淋巴瘤之后的首個治療方案是決定能否治愈的關(guān)鍵所在，建議到正規(guī)、有經(jīng)驗(yàn)的治療中心就診。
無論哪種類型的淋巴瘤，經(jīng)過更改化療方案再次治療后，絕大部分患者會再次復(fù)發(fā)，如果單純依靠常規(guī)劑量的普通化療，侵襲性非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤患者很難獲得治愈的機(jī)會，因此對于這類淋巴瘤，如果是年輕患者，建議在第二次治療效果比較好的情況下，要盡早考慮大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞移植，部分患者仍然有希望治愈。必要的時候甚至需要異基因干細(xì)胞移植。惰性淋巴瘤患者雖然一而再、再而三的治療仍然有效，但是大部分類型的有效持續(xù)時間會越來越短，復(fù)發(fā)的頻率越來越高，療效越來越差，因此年輕患者也要考慮干細(xì)胞移植這類積極地治療方式。
某些細(xì)胞治療不作為淋巴瘤的常規(guī)治療手段，初治患者應(yīng)該以正規(guī)化療或者放療為主，對于某些復(fù)發(fā)難治患者或者常規(guī)治療手段不適合的患者可以根據(jù)病情酌情選擇。
7淋巴瘤病理診斷
淋巴瘤病理診斷
淋巴瘤的發(fā)病部位不一，臨床表現(xiàn)多樣，與其他腫瘤相比，診斷更為困難。最常需要鑒別的是良性疾病引起的淋巴結(jié)增生、腫大，此外，還需要與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌相鑒別。此時的主要依據(jù)是病理診斷，也就是在顯微鏡下尋找惡性細(xì)胞。醫(yī)生豐富的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、高水平的望聞問切、視觸扣聽、精細(xì)的檢查和化驗(yàn)，有助于提出正確的診斷方向、可能的疾病類型以及適宜的診斷手段，但都不能替代病理診斷。
由此可以看出，病理診斷是淋巴瘤，也是所有惡性腫瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。不管病灶的深淺、位置、大小、形狀、硬度如何，必須進(jìn)行病理活檢才能診斷或排除淋巴瘤。淺表淋巴結(jié)可以行切除活檢，深部病灶則需要在B超或CT引導(dǎo)下行粗針穿刺活檢。胃腸道、鼻咽部、呼吸道病灶可以行內(nèi)鏡檢查并取組織活檢，胸腔或盆、腹腔病灶可以行胸、腹腔鏡檢查和活檢，必要時可能需要開腹、開胸探查取病理組織。雖然比較麻煩，但對于確診淋巴瘤是不可缺少的。即便過去曾經(jīng)患過淋巴瘤，再次出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，考慮復(fù)發(fā)時也要盡量再取組織進(jìn)行病理診斷。一方面是為了明確淋巴瘤是否復(fù)發(fā)，另一方面是因?yàn)槟承┝馨土鲱愋涂赡軙l(fā)生病理轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌愋偷牧馨土?，治療和預(yù)后往往也會隨之而變。
有的患者可能會擔(dān)心這些穿刺和活檢可能會造成淋巴瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。從理論上說，這種情況是存在的，這種猜想也是合理的。但是從邏輯上分析，如果真是淋巴瘤或者其他惡性腫瘤，即便不穿刺，惡性腫瘤細(xì)胞也會突破腫瘤病灶的包膜并侵犯到鄰近、甚至遠(yuǎn)處的器官組織，即便不突破包膜，惡性腫瘤細(xì)胞也會侵入腫瘤內(nèi)部豐富的血管和淋巴管，隨著血液和淋巴液廣泛播散，這是惡性腫瘤的特性。何況，在穿刺或者活檢后不久，如果病理診斷明確了，絕大多數(shù)患者會立即接受治療。而如果不做穿刺或活檢，就得不到正確的病理診斷，選擇任何治療都是盲目的，誤診誤治的概率極高，既不符合醫(yī)療規(guī)范，也會給患者造成極大的傷害。
如果病理診斷初步考慮為淋巴瘤，還需要進(jìn)行多種免疫組化染色進(jìn)一步確診。即便確診了淋巴瘤，也要繼續(xù)進(jìn)行病理分型，因?yàn)槟壳耙阎馨土鲇薪?0種類型，不同類型淋巴瘤的治療方法和治療方案，以及治療效果和預(yù)后的差別都非常明顯。
由于患病的淋巴結(jié)和淋巴組織是人體的健康屏障，是人體抵御入侵者和整頓內(nèi)部環(huán)境的“戰(zhàn)場”，常常“滿目瘡痍、敵我難辨”，在良、惡性疾病之間有時難以鑒別。因此，與其他惡性腫瘤相比，淋巴瘤的病理診斷更為困難，也更容易被誤診。這是由人體淋巴組織的特殊使命和當(dāng)今醫(yī)學(xué)的局限性造成的，即便全世界最優(yōu)秀的病理專家也難以做到百分之百的正確診斷和分型。對于有疑問的病例，可能需要多位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理專家進(jìn)行會診。甚至為了取得滿意的病理組織需要反復(fù)取活檢，雖然繁瑣又延誤時間，但是本著對患者高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，這是必需的過程，需要患者和家屬的理解和耐心。
其他檢查
淋巴細(xì)胞和淋巴結(jié)、淋巴組織分布全身的特性，決定了淋巴瘤是一類全身性疾病。起病時往往不止一個病灶，除了毛發(fā)、指甲、角膜外，全身有淋巴組織和淋巴結(jié)的部位都有可能受到侵犯，包括血液和骨髓。因此，在淋巴瘤診斷明確后，還應(yīng)對全身病灶的部位、多少、大小等進(jìn)行全面評估和檢查，目的有兩個：①對疾病進(jìn)行分期：同種類型的淋巴瘤，如果分期不同，治療原則、療程和預(yù)后往往也有較大差別;②留存起病初期的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，便于在治療后對治療方案的療效進(jìn)行評估，決定是繼續(xù)原方案治療還是調(diào)整劑量或更換更有效的方案。不同的淋巴瘤類型、不同的發(fā)病部位，需要檢查的項(xiàng)目也不同，但一般都包括淺表淋巴結(jié)B超檢查(至少包括雙側(cè)頸部、頜下、鎖骨上、腋窩和腹股溝淋巴結(jié))、胸部增強(qiáng)CT檢查、腹/盆腔增強(qiáng)CT檢查或B超檢查、骨髓穿刺涂片或活檢。有時可能還需要做鼻咽、胃腸和呼吸內(nèi)鏡檢查，或腰椎穿刺檢查腦脊液，以明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否受到侵犯，必要時還要注射化療藥物。
另外，還需要常規(guī)檢查血象、肝腎功能、血糖、血脂、乳酸脫氫酶、β2微球蛋白、紅細(xì)胞沉降率、心電圖或心臟超聲，以及病毒性肝炎、艾滋病毒、梅毒等感染情況。這些項(xiàng)目主要是為了判斷患者的身體狀況是否能夠耐受化療?心、肺、肝、腎等重要臟器是否有嚴(yán)重的功能缺陷，是否需要其他科治療保駕護(hù)航?化療藥物和劑量是否需要調(diào)整?有無影響預(yù)后的不良因素等。因此，在耐心取得病理診斷后、初次治療之前，等待淋巴瘤患者的檢查項(xiàng)目還有很多，花費(fèi)較高，等待時間較長，但這也是正確診斷的一個重要內(nèi)容和過程，與后續(xù)治療能否安全、順利進(jìn)行直接相關(guān)，也是正確選擇治療方案的必要前提。
患者可以放心的是，絕大多數(shù)淋巴瘤類型的Ⅰ期和Ⅱ期之間、Ⅲ期和Ⅳ期之間治療和預(yù)后差別不大，因此，等待1～2周的時間進(jìn)行化療前的全面檢查是安全的。當(dāng)然，對于有嚴(yán)重癥狀的患者可能發(fā)展極快，屬高度侵襲性的淋巴瘤類型，如伯基特淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤等，就需要盡快治療。
8淋巴瘤疾病治療
淋巴瘤疾病治療
按照“世界衛(wèi)生組織淋巴系統(tǒng)腫瘤病理分類標(biāo)準(zhǔn)”，目前已知淋巴瘤有近70種病理類型，大體可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。
霍奇金淋巴瘤的治療
在我國，霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的9%～10%，是一組療效相對較好的惡性腫瘤，分兩大類，共五種類型，即四種經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤和一種以結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主的霍奇金淋巴瘤。在經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤中，結(jié)節(jié)硬化型和混合細(xì)胞型最為常見，治療方案相對簡單經(jīng)濟(jì)，治療效果較好，遠(yuǎn)期生存率也比較高。局限期(Ⅰ～Ⅱ 期，早期)霍奇金淋巴瘤可以選擇化、放療聯(lián)合的治療模式，也可以單純選擇ABVD方案化療，10年生存率可達(dá)70%～80%。但早期患者如果伴有比較多的不良預(yù)后因素，以及晚期患者，則予以BEACOPP方案為首選的一線治療方案，必要時也可以聯(lián)合放療，10年生存率仍然可以達(dá)到50%～60%。結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤是預(yù)后最好的淋巴瘤類型，10年的生存率達(dá)到95%，可惜的是這類淋巴瘤比較少見，在霍奇金淋巴瘤中的比例不足10%。
非霍奇金淋巴瘤的治療
在我國，非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90%左右，并且近十幾年來發(fā)病率逐年升高。非霍奇金淋巴瘤分為B細(xì)胞型和T/NK細(xì)胞型兩大類。B細(xì)胞型淋巴瘤占70%左右，又進(jìn)一步分為高度侵襲性、侵襲性和惰性淋巴瘤三大類;T/NK細(xì)胞型淋巴瘤約占30%，主要分為高度侵襲性和侵襲性兩大類。隨著基礎(chǔ)和臨床研究的不斷發(fā)展，淋巴瘤的分類還在進(jìn)一步細(xì)化和完善。
彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常見的類型，約占40%以上。這也是一組有治愈希望的淋巴瘤。Ⅰ～Ⅱ期、沒有危險(xiǎn)預(yù)后因素的患者可以選擇美羅華+CHOP的化療方案3～4個周期，根據(jù)病情可聯(lián)合局部放療，不宜放療者可行6～8個周期化療。Ⅲ～Ⅳ期、有危險(xiǎn)預(yù)后因素的患者應(yīng)該行 6～8個周期化療。美羅華是第一個應(yīng)用于臨床治療的免疫靶向治療藥物，盡管價格昂貴，但該藥使彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的治療有效率和總生存率都可提高 15%～20%的提高，而且與傳統(tǒng)化療藥物不同，該藥對血液系統(tǒng)和肝腎功能的毒性較小。正是美羅華的應(yīng)用幫助人類首次實(shí)現(xiàn)了靶向治療惡性腫瘤的夢想。
外周T/NK細(xì)胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的另一大類，包括多種類型，在我國和其他亞洲國家更為常見，但遺憾的是這類淋巴瘤對現(xiàn)有的化療方案療效都較差。一般參考彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的化療方案，但是由于這類淋巴瘤細(xì)胞表面沒有美羅華的治療靶點(diǎn)，所以不能應(yīng)用美羅華。即使初期治療有效的患者也很容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或病情進(jìn)展，因此，大多數(shù)Ⅲ～Ⅳ期、尤其是伴有多個不良預(yù)后因素的患者，在獲得緩解后建議繼續(xù)進(jìn)行大劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植進(jìn)行鞏固治療，有些病例甚至需要考慮異基因造血干細(xì)胞移植。盡管經(jīng)歷了許多大強(qiáng)度的治療，這類淋巴瘤患者的長期生存率仍然較低，五年生存率不足30%，是淋巴瘤治療中的 “困難戶”。正因如此，近年來針對該領(lǐng)域研制的新藥也比較多，正在進(jìn)行許多臨床試驗(yàn)，有些新藥的初步結(jié)果很令人鼓舞。
惰性淋巴瘤也是非霍奇金淋巴瘤的一大類型，包括多種B細(xì)胞和T細(xì)胞亞型。這組淋巴瘤進(jìn)展較為緩慢，可以長期帶病生存，甚至不太影響患者的生活質(zhì)量。目前即使進(jìn)行大強(qiáng)度的治療也無法保證根治這組淋巴瘤，而適當(dāng)?shù)挠^察或小強(qiáng)度的化療可以延長患者的無病生存時間，讓患者生活的更加樂觀、更接近健康人的生活狀態(tài)。因此，在沒有嚴(yán)重的癥狀或不適，病情進(jìn)展不快的情況下，可以適當(dāng)推遲治療的時間。但部分惰性B細(xì)胞淋巴瘤患者，可能會進(jìn)展成侵襲性淋巴瘤類型，此時就需要積極治療。
不同的淋巴瘤類型，治療的原則不同，治療方案和療程也不同;即便是同一種類型，不同的分期、不同的部位和預(yù)后條件、不同的年齡，治療也不完全相同;血象、肝腎功能、心臟疾病、糖尿病、肝炎等都會影響到治療方案的選擇和藥物劑量的調(diào)整。
盡管臨床表現(xiàn)多樣，診療過程復(fù)雜，不易早期診斷，但幸運(yùn)的是淋巴瘤現(xiàn)在已經(jīng)成為不多的可以完全治愈的惡性腫瘤之一。尤其是自20世紀(jì)90年代起，淋巴瘤的基礎(chǔ)研究、臨床診斷和治療成為惡性腫瘤中進(jìn)步最快的領(lǐng)域之一，目前通過化療或聯(lián)合放療，大部分淋巴瘤類型有希望得到治愈或?qū)崿F(xiàn)長期生存，甚至分期極晚、癥狀很重的一些病例，正確治療后仍然可能獲得比較滿意的療效。
9淋巴瘤專家觀點(diǎn)
淋巴瘤專家觀點(diǎn)
全部檢查結(jié)束后，醫(yī)生會根據(jù)病情和病理類型決定是否開始治療、采用何種治療方案、大概的治療計(jì)劃等。此時，主管醫(yī)生與患者、家屬之間的溝通非常重要，雙方需要坦誠的談?wù)摬∏?、治療方案、劑量、大概的治療?jì)劃、費(fèi)用、有效率、可能的不良反應(yīng)、如何處理不良反應(yīng)、將來的復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)后可能的治療原則等。
由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息交流的便捷與通暢，各種交流很頻繁，國內(nèi)很多腫瘤的治療規(guī)劃、方案和劑量都是遵循國際的基本規(guī)范進(jìn)行，根據(jù)患者的身高、體重、體表面積等計(jì)算治療劑量。淋巴瘤也不例外?；颊咧g存在個體差異，醫(yī)生會根據(jù)肝腎功能、心臟功能、血象、血糖及其他并發(fā)癥等做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。在治療過程中會常規(guī)對各種常見的不良反應(yīng)做預(yù)防性處理，如止吐，使用保護(hù)肝腎功能、心功能的藥物等。即使如此，也不能完全避免某些不良反應(yīng)的出現(xiàn)，幾乎所有的化療藥物都有骨髓抑制、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損傷等副反應(yīng)，只是發(fā)生程度和側(cè)重面不同而已。因此，為了能夠安全、按時地開始下一個周期的化療，如有異常情況應(yīng)及時向主管醫(yī)生和值班醫(yī)生報(bào)告病情變化，并按照要求定期復(fù)查血象及肝腎功能。
任何一種化療方案都不可能達(dá)到100%的療效，是否有效主要與患者的個體差異有關(guān)，有的患者天然攜帶某些耐藥基因，對某些化療藥物天生耐藥，所以，一般每化療2～3個周期后要進(jìn)行一次評估療效的檢查。評估療效的目的是為了評價治療方案的效果，如果沒有達(dá)到理想效果，可能需要增加劑量或者更改治療方案。檢查項(xiàng)目基本與第一次的檢查項(xiàng)目相同，有病灶的部位是復(fù)查的重點(diǎn)。
10淋巴瘤復(fù)發(fā)處理
淋巴瘤復(fù)發(fā)處理
經(jīng)過化療或聯(lián)合放療后達(dá)到完全緩解的惡性腫瘤患者，并非就徹底根除了腫瘤細(xì)胞，這種完全緩解只是一種臨床意義上的初步治療成功，實(shí)際上此時體內(nèi)還可能殘留許多腫瘤細(xì)胞，只是用目前常用的CT、B超、PET?CT和血液學(xué)檢查還難以檢測到而已。例如，霍奇金淋巴瘤和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，雖然初治的有效率很高，完全緩解率也很高，但仍有約四分之一至三分之一的病例會復(fù)發(fā)。外周T細(xì)胞淋巴瘤的復(fù)發(fā)率就更高了。而大多數(shù)惰性淋巴瘤用目前的治療方法也是基本不可能完全治愈的，或早或晚都可能會復(fù)發(fā)。
預(yù)防復(fù)發(fā)
哪些措施能夠預(yù)防復(fù)發(fā)呢?目前，臨床研究的數(shù)據(jù)顯示，僅對于濾泡性淋巴瘤有比較肯定的結(jié)論，認(rèn)為單藥美羅華維持治療，每2-3個月一次，可以延緩復(fù)發(fā)的時間，是否能夠減少復(fù)發(fā)的概率還不得而知。對于其他B細(xì)胞淋巴瘤類型，結(jié)論不是非?？隙?，通常要依據(jù)具體病例的臨床病理特點(diǎn)和治療過程綜合分析。對于其他類型淋巴瘤，還沒有預(yù)防復(fù)發(fā)的確切、有效的措施。
因此，淋巴瘤治療結(jié)束后不能掉以輕心，仍然需要定期復(fù)查。治療結(jié)束后前兩年復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比較高，復(fù)查的頻率要高一些，通常3～4個月復(fù)查一次，兩年后可半年復(fù)查一次，五年后可改為每年復(fù)查一次，堅(jiān)持終身。雖然通常把治療后五年不復(fù)發(fā)作為腫瘤治愈的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但不同類型淋巴瘤之間的差別比較大，例如，惰性淋巴瘤由于不能根治隨時都可能復(fù)發(fā)，而伯基特淋巴瘤在治療結(jié)束一年后就很少復(fù)發(fā)了。
檢查的項(xiàng)目依病變部位、病理類型而定，總之，原來的患病部位是復(fù)查的重點(diǎn)，其他部位及血液學(xué)檢查也要兼顧。
PET/CT是當(dāng)前一種重要的醫(yī)學(xué)檢查手段，它不僅能夠顯示腫瘤病灶的大小，還可以顯示腫瘤內(nèi)部的代謝活性，尤其對于淋巴瘤，常規(guī)CT/B超有時候難以判斷稍大的淋巴結(jié)是正常淋巴結(jié)?淋巴結(jié)增生?還是淋巴瘤侵犯，此時PET/CT就具有較好的判斷價值。但是每種醫(yī)學(xué)檢查手段都有自身的局限性，PET/CT也不例外，高度敏感性的同時也會帶來一定的誤診率，此外價格也比較昂貴，而且不在醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)。目前在淋巴瘤界，對于PET/CT用于霍奇金淋巴瘤的分期、評效檢查是持肯定態(tài)度的，作為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的分期、評效檢查手段也是比較肯定的，在其他類型淋巴瘤分期、檢查中也有一定的應(yīng)用價值，主要與操作水平、判斷標(biāo)準(zhǔn)和疾病特點(diǎn)有關(guān)，是否需要做主要根據(jù)病例的臨床特點(diǎn)而定。
但是，通常不把PET/CT作為常規(guī)的隨訪檢查手段。在臨床上可疑病情復(fù)發(fā)，或者某些B細(xì)胞低度惡性淋巴瘤可能向侵襲性淋巴瘤發(fā)生轉(zhuǎn)化時，為判斷病情或者指導(dǎo)更加精確的病灶定位活檢，可以考慮進(jìn)行PET/CT檢查。
11淋巴瘤相關(guān)資料
淋巴瘤相關(guān)資料
淋巴瘤是由什么原因引起的?人類淋巴瘤的發(fā)病原因尚不明確，人類只有兩種病毒很明確與淋巴瘤有關(guān)，即EB病毒和人類T細(xì)胞淋巴瘤/白血病病毒(HTLV-1)，依據(jù)其病理學(xué)特點(diǎn)分為霍奇金病(HD)和非霍金奇淋巴瘤(NHL)。
診斷
淋巴瘤容易與哪些疾病混淆?所謂的 " 淋巴腺腫大 ", 是否即顯示一個惡性癌癥疾病，需要很小心去區(qū)分 , 因?yàn)橐恍┍容^沒有危險(xiǎn)性的疾病 , 比如淋巴結(jié)發(fā)炎或其它感染 ,亦可能造成淋巴腺的腫大 , 所以我們第一個在對付淋巴腺腫大時 , 必須仔細(xì)檢查區(qū)分淋巴腺的大小，硬度，皮膚病變 , 并從病人的臨床過程 ,淋巴結(jié)腫大的持續(xù)時間，大小，硬度的變化 及包括體重減輕 , 無緣無故發(fā)燒或夜間盜汗 , 還有皮膚發(fā)癢等癥狀去判斷它究竟屬于何種原因。
并發(fā)癥
淋巴瘤應(yīng)該如何預(yù)防?于惡性淋巴瘤的確切病因尚不明了，采取積極有效的預(yù)防其發(fā)生的措施有一定的困難，臨床上可根據(jù)目前有關(guān)惡性淋巴瘤的病因研究結(jié)果，對于高危人群給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防，可能有助于延緩或阻斷該病的發(fā)生，對于經(jīng)治療獲得完全緩解的患者，若給予積極的預(yù)防或治療措施，則有可能延長緩解期甚至阻止其復(fù)發(fā)，因此，對于淋巴瘤的預(yù)防調(diào)理應(yīng)注意以下幾方面，1.注意氣候變化，預(yù)防和積極治療病毒感染，2.密切注意淺表腫大的淋巴結(jié)的變化，對于家族成員中有類似疾病患者，更應(yīng)高度警惕，3.加強(qiáng)身體鍛煉，提高機(jī)體的免疫力與抗病能力，4.積極治療與本病發(fā)生可能相關(guān)的其他慢性疾病，如慢性淋巴結(jié)炎，自體免疫性疾病等，5.對于淺表的病變，應(yīng)注意皮膚清潔，避免不必要的損傷或刺激，
12淋巴瘤臨床分期
淋巴瘤臨床分期
非何杰金氏淋巴瘤的分期：
臨床上，淋巴癌分成四期，第一、二期被視為早期;第三、四 期則定義為晚期。
第一期，指只有一處淋巴結(jié)區(qū)域有癌細(xì)胞侵犯。
第二期，有兩處 以上淋巴結(jié)區(qū)域有癌細(xì)胞侵犯，但只在橫膈之一邊。
第三期，若兩邊橫膈皆有癌細(xì)胞侵犯時。
第四期，多處淋巴結(jié)外癌細(xì)胞侵犯，不論是否伴有淋巴結(jié)病變;或單一臟器伴隨遠(yuǎn)處淋巴結(jié)侵犯。
13淋巴瘤發(fā)病原因
淋巴瘤發(fā)病原因
人類淋巴瘤的發(fā)病原因尚不明確。在動物中，有多種病毒可引起淋巴瘤的發(fā)生，例如Rous肉瘤病毒能引起家禽的淋巴瘤。但在人類只有兩種病毒很明確與淋巴瘤有關(guān)，即EB病毒和人類T細(xì)胞淋巴瘤/白血病病毒(HTLV-1)。EB病毒已發(fā)現(xiàn)與非洲兒童的Burkitt淋巴瘤有密切的病因關(guān)系，EB病毒DNA已從Burkitt淋巴鎦的細(xì)胞核中提取出來。但發(fā)生于非洲以外地區(qū)的同類型淋巴瘤則未發(fā)現(xiàn)與EB病毒有關(guān)。1980年從皮膚T細(xì)胞淋巴瘤患者的瘤細(xì)胞株中分離出一種獨(dú)特逆轉(zhuǎn)錄病毒(C型RNA病毒)命名為人類T細(xì)胞淋巴瘤/白血病病毒，與1976年日本所發(fā)現(xiàn)的成人T淋巴細(xì)胞白血病病毒(ATLV)是同一種病毒。以上這些說明病毒在人類淋巴瘤病因?qū)W中占有的重要地位。
這些現(xiàn)象表明淋巴瘤發(fā)生的可能機(jī)理：在遺傳性或獲得性免疫障礙的情況下，淋巴細(xì)胞長期受到外源性或內(nèi)源性抗原的刺激，導(dǎo)致增殖反應(yīng)，由于T抑制細(xì)胞的缺失或功能障礙，淋巴細(xì)胞對抗原刺激的增殖反應(yīng)失去正常的反饋控制，因而出現(xiàn)無限制的增殖，最后導(dǎo)致淋巴瘤的發(fā)生。其發(fā)生的外界因素可分為：
1、物理病因(輻射)
淋巴瘤的發(fā)病率不僅與吸收輻射的劑量有關(guān)，還與受輻射時的年齡有關(guān)，25歲以下受輻射的人群，淋巴瘤的發(fā)病率比其他人群高。醫(yī)用輻射對人類腫瘤的發(fā)病影響越來越受到重視，尤其是大劑量輻射對人類淋巴瘤的發(fā)生有促進(jìn)作用。
2、環(huán)境污染
化學(xué)致癌物的種類中的烷化劑、多環(huán)芳烴類化合物、芳香胺類化合物與惡性淋巴瘤的發(fā)病有一定的聯(lián)系?；瘜W(xué)藥物引起惡性淋巴瘤的發(fā)生也不很少見，如環(huán)磷酰胺、甲基芐肼、左旋苯丙氨酸氮芥引起惡性淋巴瘤均有報(bào)道。在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中，隨著農(nóng)藥及化肥的應(yīng)用，在農(nóng)村人口中惡性淋巴瘤的發(fā)病率和死亡率不斷地增加。
3、免疫因素
惡性淋巴瘤是免疫系統(tǒng)惡性腫瘤，免疫缺陷是惡性淋巴瘤的重要原因之一。正常情況下，人體的免疫系統(tǒng)具有免疫監(jiān)視功能，對體內(nèi)發(fā)生突變或癌變的細(xì)胞能起到清除的作用。免疫缺陷病人容易發(fā)生機(jī)會感染，特別是病毒感染。
4、遺傳因素
遺傳因素與惡性淋巴瘤的病因相關(guān)有許多方面的報(bào)道，有時可見明顯的家族聚集性，如兄弟姐妹可先后或同時患惡性淋巴瘤。
5、病毒病因
病毒是腫瘤病因?qū)W研究的一個重要方向。就目前研究的狀況來看，與惡性淋巴瘤關(guān)系比較密切的病毒有EB病毒、人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒、人類嗜B淋巴細(xì)胞病毒.
14淋巴瘤發(fā)病機(jī)理
淋巴瘤發(fā)病機(jī)理
病理學(xué)特征
淋巴瘤的典型病理學(xué)特征有：
1、淋巴結(jié)正常濾泡性結(jié)構(gòu)為大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞，被膜及其周圍組織同樣被侵及;
2、異常細(xì)胞的分裂指數(shù)增高。
病理分類
淋巴瘤是一組非均一性疾病，依據(jù)其病理學(xué)特點(diǎn)分為霍奇金病(HD)和非霍金奇淋巴瘤(NHL)。
一、霍奇金病
以細(xì)胞多樣性及腫瘤組織中找到Reed-sternberg細(xì)胞為特征。1966年Rye會議將其分為4個亞型(表5-6-1)。以結(jié)節(jié)硬化型及混合細(xì)胞型最為常見，各型并非固定不變，尤以淋巴細(xì)胞為主型，易向其他各型轉(zhuǎn)化，結(jié)節(jié)硬化型較為固定。
二、非霍金奇淋巴瘤
其病理分類在1940年以前簡單地分為三類，即濾泡性淋巴瘤、淋巴肉瘤和網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤。1966年Rappaport根據(jù)淋巴結(jié)病變是否有結(jié)節(jié)性，將其分為結(jié)節(jié)型與彌漫型。又根據(jù)細(xì)胞分化程度和細(xì)胞成分進(jìn)一步分類。晚近由于對淋巴細(xì)胞的成熟過程及各階段的生理功能的認(rèn)識日益增多，發(fā)現(xiàn)從前分類中的網(wǎng)狀細(xì)胞或組織細(xì)胞，絕大多數(shù)是轉(zhuǎn)化中的淋巴細(xì)胞。真正的組織細(xì)胞淋巴瘤僅占NHL的5%?；旌闲褪橇馨图?xì)胞轉(zhuǎn)化過程中不同階段的細(xì)胞同時存在。1980年提出了國際工作分類法(Working Famulation)，是根據(jù)病理學(xué)與疾病的臨床表現(xiàn)分成低度、中度及高度惡性(5-6-3)。此分類法與治療反應(yīng)關(guān)系密切，具有實(shí)際臨床意義。在此基礎(chǔ)上，1985年我國提出成都會議分類法。其與工作分類法相比，類型增加，免疫功能屬性更明確，絕大多數(shù)病例能歸入。目前我國正采用此分類法。
15淋巴瘤診斷鑒別
淋巴瘤診斷鑒別
淋巴瘤的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，病理學(xué)檢查及必要的輔助性檢查。診斷應(yīng)包括病理類型及病變范圍(分期)。對只有深部病變而無淺表淋巴結(jié)腫大者，診斷往往較困難，需要借助于輔助檢查，介紹如下：
一、活體組織檢查
為肯定診斷所不可少的檢查方法。一般應(yīng)選擇下頸部或腋部的淋巴結(jié)，因頜下及腹股溝部淋巴結(jié)常有慢性炎癥，影響診斷的準(zhǔn)確性。
斜角肌脂肪墊活檢，對縱隔或肺部病變有一定診斷意義。
二、縱隔鏡檢查
縱隔鏡可經(jīng)胸膜外進(jìn)入縱隔作活檢，比較簡便安全。
三、下肢淋巴管造影
對腹膜后淋巴瘤的診斷、分期、判斷療效和觀察復(fù)發(fā)方面是一項(xiàng)準(zhǔn)確性較高、安全簡單和并發(fā)癥少的檢查技術(shù)，且在某些方面優(yōu)于CT和聲象圖，它能發(fā)現(xiàn)正常大小的病變淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化。
四、CT、核磁共振和聲象圖檢查
可發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)、腹膜后、腸系膜之淋巴結(jié)病變及肝脾病變。
五、剖腹檢查
可明確脾、肝及腹腔內(nèi)淋巴結(jié)是否受累，為采用放射治療，確定照射野所必不可少的(病理分期)。如同時作脾切除，還可以避免因脾區(qū)放療對鄰近組織器官的損傷。
六、骨髓活檢
對診斷和查明病期比骨髓涂片陽性率高。凡血清鹼性磷酸酶升高，不能解釋的貧血、血小板減少、X片疑有骨侵犯以及Ⅲ期以上病人均應(yīng)作骨髓活檢。