肝硬化是一種對(duì)患者生命危害性非常大的惡性慢性疾病，肝硬化由于臨床診斷與肝硬化病理診斷一致性相差較大，因此，臨床上難以對(duì)早期肝硬化作出準(zhǔn)確診斷，并且很多人一般診斷肝硬化時(shí)多為晚期肝硬化。因此，肝硬化的早期診斷很重要，明確肝硬化的診斷思路很有必要。只有正確的認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生和癥狀表現(xiàn)，才能夠做好治療工作。
1、病人有無肝硬化?
對(duì)于失代償性肝硬化，即已發(fā)生腹水、肝性腦病、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者，臨床很容易做正確診斷。這些病人常有肝功能衰竭及門脈高壓的典型癥狀、體征及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查異常，如：腹脹、乏力、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、腹水癥或腹部移動(dòng)性濁音，外周血白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)明顯減少、凝血酶原活動(dòng)度降低、血清白蛋白<35g/L，A/G<1.0，膽紅素>35mol/L，AST>ALT，B超或CT可見肝臟縮小、表面呈鋸齒狀、肝實(shí)質(zhì)呈結(jié)節(jié)樣，門靜脈增寬(內(nèi)經(jīng)>1.4 cm)、脾臟增大(脾門厚度>4 cm)等表現(xiàn)。
對(duì)于代償性肝硬化，即尚未發(fā)生水、肝性腦病、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者，診斷較為困難。這些病人多無上述典型的臨床癥狀、體征及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查異常。其血清白蛋白和膽紅素可仍在正常范圍內(nèi)，但血清AST>ALT,血小板可有不同程度的下降;B超或CT檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟表面不光滑、門靜脈內(nèi)徑增寬、脾臟增厚;胃鏡和食管鋇餐造影檢查可見食管胃底靜脈曲張。通過對(duì)這些資料進(jìn)行綜合分析一般可做出診斷。
有的病人在臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查方面均無任何肝硬化征象，而肝活檢病理學(xué)顯示已有典型的肝硬化結(jié)節(jié)形成。也有個(gè)別病人已出現(xiàn)門脈高壓的表現(xiàn)如食管胃底靜脈曲張，但肝活檢未見到典型性的肝硬化結(jié)節(jié)，這可能病變不均一或和肝活檢取材過小有關(guān)。在這種情況下還應(yīng)當(dāng)考慮病人是否為非肝硬化性門脈高壓(如先天性肝纖維化、布加綜合征等)，尤其是對(duì)病因不太明確的病例更應(yīng)注意鑒別。
2、病因?yàn)楹?
根據(jù)詳細(xì)的病史、血清病毒學(xué)標(biāo)志物、生化指標(biāo)(血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)肽酶、球蛋白水平)、免疫學(xué)指標(biāo)(免疫球蛋白水平、特別是各種自身抗體檢查)、血清銅藍(lán)蛋白、角膜K-F環(huán)及24小時(shí)尿銅、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清1抗胰蛋白酶水平及組織病理學(xué)資料，盡可能作出病因診斷，一邊給于相應(yīng)的有效病因治療。
3、肝硬化為活動(dòng)性或靜止性?
兩者主要依據(jù)根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)情況進(jìn)行區(qū)分。在活動(dòng)性肝硬化，慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，其血清ALT升高，血清病毒水平往往也較高;在病理學(xué)上可見肝硬化結(jié)節(jié)形成，但仍有較明顯的炎癥壞死。在靜止性肝硬化，血清ALT正常，血清病毒水可能不高;在病理學(xué)上肝硬化結(jié)節(jié)已完全形成，無明顯炎癥壞死。
4、有哪些并發(fā)癥?
肝硬化的診斷一旦確立，還應(yīng)作系統(tǒng)檢查以全面了解病人有無食管胃底靜脈曲張、有無腹水，如有腹水還應(yīng)注意有無自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及肝腎綜合征。還應(yīng)注意病人有無輕微的肝性腦病，是否并原發(fā)性肝癌等。
5、病人的肝功能儲(chǔ)備如何?
因?yàn)楦斡不∪说念A(yù)后及各種并發(fā)癥的病死率及一些治療措施的遠(yuǎn)期療效都取決于其肝功能儲(chǔ)備狀態(tài)，因此對(duì)病人進(jìn)行肝功能分級(jí)非常重要。文獻(xiàn)中有多種對(duì)肝硬化患者進(jìn)行肝功能進(jìn)行分級(jí)的方法，但應(yīng)用最為廣泛者仍為1973年英國(guó)King’s College的外科醫(yī)生Pugh等人改良的Child分級(jí)方案，簡(jiǎn)稱Child-Pugh分級(jí)。許多研究發(fā)現(xiàn)這一分級(jí)能比較好地對(duì)判斷預(yù)后特別是預(yù)測(cè)外科手術(shù)的病死率。
溫馨提示
目前認(rèn)為肝炎后肝硬化抗病毒治療可延緩阻止病情進(jìn)展，甚至減少肝癌的發(fā)生，但需長(zhǎng)期持續(xù)用藥。心得安等降低門脈壓預(yù)防再出血的藥物也應(yīng)長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用，驟然停藥可致反跳性大出血。不主張長(zhǎng)期應(yīng)用一些“保肝降酶”藥，特別是代償期肝硬化。更不要相信某些江湖醫(yī)生的所謂“根除治療”。某些活血化淤中藥對(duì)肝纖維化有一定作用。只有原位肝移植是治療終末期肝硬化的有效方法。
【參考文獻(xiàn)：《肝炎肝硬化》《專家解答肝硬化》《臨床肝病診斷與治療》】