肺結(jié)核在世界范圍內(nèi)的流行近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，第三世界尤為突出。我國(guó)每年新發(fā)肺結(jié)核病人130萬(wàn)。結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康，是我國(guó)重點(diǎn)防治的疾病之一。及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷和徹底治愈肺結(jié)核患者，是恢復(fù)患者健康、消除傳染源和控制結(jié)核病流行的最重要措施。為了控制并最終消滅這一嚴(yán)重威脅人類健康和生命安全的惡魔。我國(guó)積極研究并尋找最佳防治措施，其中結(jié)核病分類法是帶有指導(dǎo)性的組成部分，因?yàn)樗鼘?duì)結(jié)核病的診斷、治療和預(yù)防至關(guān)重要。
建國(guó)60年來(lái)，我國(guó)肺結(jié)核分類法先后經(jīng)歷三次修訂，每次修訂，世界結(jié)核病流行趨勢(shì)、我國(guó)疫情變動(dòng)，對(duì)結(jié)核病認(rèn)識(shí)的提高及防治手段的改進(jìn)均起主導(dǎo)作用，然而每次也都是與當(dāng)時(shí)國(guó)家的政治經(jīng)濟(jì)形勢(shì)密切相關(guān)?，F(xiàn)就我國(guó)先后實(shí)施的三種新老分類法作以下概述。
建國(guó)前和建國(guó)初期的十大分類法
建國(guó)前我國(guó)應(yīng)用美國(guó)的結(jié)核病協(xié)會(huì)(NTA)肺結(jié)核分類法。建國(guó)初期我們的經(jīng)濟(jì)和科技水平處于起步階段，當(dāng)時(shí)提倡中蘇友好，從50年代到70年代末期，在結(jié)核病方面我們一直沿用前蘇聯(lián)的肺結(jié)核十大分類法，即：(1)原發(fā)綜合征;(2)支氣管淋巴結(jié)核;(3)急性粟粒型肺結(jié)核;(4)亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核;(5)局灶型肺結(jié)核;(6)浸潤(rùn)型肺結(jié)核;(7)干酪型肺炎;(8)慢性纖維空洞型肺結(jié)核;(9)肺硬變;(10)胸膜炎。它以病理特點(diǎn)為基礎(chǔ)，客觀闡述了各個(gè)類型的主要臨床、病理及X線特征。這一分類方法有其優(yōu)點(diǎn)，但是較為繁瑣、重復(fù)、缺乏對(duì)細(xì)菌學(xué)重視，沒(méi)有包括肺外結(jié)核的歸類，僅對(duì)患者診斷、治療、預(yù)后有參考價(jià)值，沒(méi)有說(shuō)明患者的傳播性和流行病學(xué)的意義。盡管有諸多缺陷，但從歷史的角度來(lái)看，豐富了我國(guó)老一代醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺結(jié)核理論和實(shí)踐方面的知識(shí)，對(duì)于當(dāng)時(shí)全國(guó)肺結(jié)核診治水平的提高，發(fā)揮了重要的作用。
五大分類法
1978年柳州會(huì)議正式修訂并形成的我國(guó)五大分類法即：(1)原發(fā)型肺結(jié)核;(2)血行播散型肺結(jié)核;(3)浸潤(rùn)型肺結(jié)核;(4)慢性纖維空洞型肺結(jié)核;(5)結(jié)核性胸膜炎。以上修訂實(shí)際上1975年前后已經(jīng)開(kāi)始。當(dāng)時(shí)正值文化大革命期間，在各個(gè)領(lǐng)域里消除所謂修正主義的貨色也是政治上的需要。修定后的五大分類法，其內(nèi)容仍以原十大分類法為基礎(chǔ)。特點(diǎn)是：簡(jiǎn)單易記、概括性強(qiáng)，避免了原來(lái)的重復(fù)和繁瑣，在肺結(jié)核的防治方面也發(fā)揮了一定的作用。缺點(diǎn)是：過(guò)于籠統(tǒng)，仍偏重于x線影像診斷，而對(duì)細(xì)菌學(xué)診斷沒(méi)有足夠的重視，可操作性差。
進(jìn)入90年代，我國(guó)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，國(guó)際國(guó)內(nèi)結(jié)核病流行病學(xué)與防治對(duì)策有一系列重大進(jìn)展與變革，短程化療的普及及應(yīng)用，直接面視下短程化療(DOTS)廣泛推行，80年代后期全球結(jié)核病疫情回升，HIV(人類免疫缺隔性病毒)感染流行與AIDS(艾滋病)傳播蔓延，耐藥結(jié)核的廣泛存在和耐藥結(jié)核的暴發(fā)流行，以傳染源高發(fā)現(xiàn)率和高治愈率為主要目標(biāo)的現(xiàn)代結(jié)核病控制工作的實(shí)施等，這樣原來(lái)的“五大分類法”已不能完全適應(yīng)結(jié)核病控制的概念和做法，特別是太多強(qiáng)調(diào)x線描述的內(nèi)容，而細(xì)菌學(xué)和指導(dǎo)化療的內(nèi)容不夠突出，因而再次修訂并制定符合我國(guó)國(guó)情的新的結(jié)核病分類法勢(shì)在必行。1998年中華結(jié)核和呼吸雜志刊登了《中國(guó)結(jié)核病分類法》，該分類法重新對(duì)肺結(jié)核病五大分類法進(jìn)行了修訂。確定了新的結(jié)核病分類即(1)原發(fā)性肺結(jié)核(2)血行播散性肺結(jié)核(3)繼發(fā)性肺結(jié)核(4)結(jié)核性胸膜炎(5)其他肺外結(jié)核。在《中國(guó)結(jié)核病分類法》基礎(chǔ)上，2001年修訂為《結(jié)核病分類》標(biāo)準(zhǔn)，以中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(wsl96-2001)正式發(fā)布。相比1978年的《肺結(jié)核分類法》，2001年分類標(biāo)準(zhǔn)更為規(guī)范，突出了為結(jié)核病控制工作服務(wù)的原則，體現(xiàn)了現(xiàn)代結(jié)核病理論與技術(shù)，突出了細(xì)菌學(xué)診斷、化學(xué)治療與x線診斷，符合國(guó)際結(jié)核病控制總體趨勢(shì)，適應(yīng)我國(guó)結(jié)核病控制基本國(guó)策，在指導(dǎo)結(jié)核病控制和臨床工作中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，使衛(wèi)生部項(xiàng)目和國(guó)際貸款項(xiàng)目得以規(guī)范的完成。適應(yīng)我國(guó)的經(jīng)濟(jì)水平、結(jié)核病疫情和防治水平，有利于傳染病的發(fā)現(xiàn)和控制。它的特點(diǎn)在于： (1)將肺結(jié)核分類改為結(jié)核病分類，把肺外結(jié)核包括在內(nèi)，包括全身各部位結(jié)核病，便于和國(guó)際接軌。(2)將浸潤(rùn)型肺結(jié)核和慢性纖維空洞型肺結(jié)核歸為繼發(fā)型肺結(jié)核，更符合發(fā)病機(jī)理，便于對(duì)幾種病變同時(shí)存在的診斷。(3) 突出了痰菌檢查，明確提出痰菌檢查是確定傳染和診斷治療的主要指標(biāo)，這是一個(gè)重大變革，由此扭轉(zhuǎn)了單靠X線、CT等影像學(xué)指標(biāo)診斷結(jié)核病的弊端。另外，此分類法將x線檢查對(duì)肺結(jié)核的療效判斷及遠(yuǎn)期隨訪的作用降為輔助作用，與以往主要依靠x線檢查的狀況迥然不同。同時(shí)，也普及并完善了正規(guī)的痰抗酸菌檢查程序，促進(jìn)痰檢質(zhì)量的提高。(4) 增加了抗結(jié)核化療史，將患者是初治還是復(fù)治作為選擇化療方案的依據(jù)，和以往主要依靠x線檢查結(jié)果決定化療方案截然不同，這對(duì)選定正確的化療方案、提高療效至關(guān)重要。(5)將結(jié)核性胸膜炎單獨(dú)列為一類。1978年將結(jié)核性胸膜炎列為肺結(jié)核五大類之一，是我國(guó)防癆先輩們針對(duì)臨床醫(yī)師長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)結(jié)核性胸膜炎治療不合理、滲出吸收即認(rèn)為是治愈、不隨訪、不管理等弊端而采取的一大重要舉措。20年的實(shí)踐證明，這是符合我國(guó)實(shí)際的，當(dāng)臨床醫(yī)師們對(duì)結(jié)核性胸膜炎的治療管理認(rèn)識(shí)仍未徹底改觀時(shí)，仍將其單獨(dú)列入結(jié)核病分類。(6)對(duì)病變范圍的描述和病情的記錄方法都做了具體要求。使人一目了然，易于操作。
然而，隨著我國(guó)結(jié)核病流行態(tài)勢(shì)的變化，診斷治療技術(shù)的進(jìn)展，控制策略和技術(shù)措施的擴(kuò)展，以及近些年我國(guó)在結(jié)核病控制中新政策和面臨的一些新挑戰(zhàn)， 《結(jié)核病分類》標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題，已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前結(jié)核病防治工作加大力度的需要，如對(duì)患者耐藥情況，病情的嚴(yán)重程度或分期以及可疑結(jié)核病或疑似呼吸器官活動(dòng)性結(jié)核等尚不能一一顧及，這些都有待完善，目前國(guó)家已開(kāi)始著手對(duì)《結(jié)核病分類》進(jìn)行修訂。
總之，結(jié)核病分類具有時(shí)限性和歷史局限性。結(jié)核病分類的目的在于用指導(dǎo)診斷、治療和預(yù)防?！敖Y(jié)核病分類”應(yīng)著眼于簡(jiǎn)單易行，立足于實(shí)用，以流行病學(xué)為依據(jù)，便于結(jié)核病防治和臨床工作的使用;還要有高度的概括性，既反映學(xué)科的進(jìn)展和技術(shù)的進(jìn)步，又適應(yīng)工作發(fā)展的特點(diǎn)，突出不同階段防治工作的重點(diǎn)，服務(wù)于防治工作。
(中國(guó)疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心)