常見于嚴(yán)重窒息的足月新生兒，嚴(yán)重者可死于新生兒早期，幸存者多留有神經(jīng)系統(tǒng)損傷后后遺癥，如智能低下、腦癱、癲癇、共濟(jì)失調(diào)等。是圍生期腦損傷的最重要原因。
病 因 主要是圍生期窒息、缺氧所致。
(一) 圍生期窒息
宮內(nèi)窘迫和分娩過程中或出生時(shí)的窒息是主要的病因。腦部病變依窒息時(shí)間和缺氧缺血程度而定。
(二) 新生兒疾病
如嚴(yán)重的呼吸暫停、肺泡表面活性物質(zhì)缺乏、胎糞吸入綜合征、嚴(yán)重肺炎，心搏驟停、心力衰竭、休克等。
發(fā)病機(jī)理 缺氧時(shí)腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足，使腦細(xì)胞氧化代謝發(fā)生障礙，體液由血管 內(nèi)經(jīng)組織間隙轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)水腫。缺氧也使血管通透性增加，產(chǎn)生細(xì)胞外水腫，繼而使腦血管受壓，發(fā)生腦缺血。嚴(yán)重缺氧時(shí)心搏減少，腦血流量明顯減少，更加重腦組織的缺氧缺血，最終導(dǎo)致腦組織壞死。缺氧使靜脈淤血，毛細(xì)血管通透性增加，紅細(xì)胞滲出或組織壞死使血管破裂，引起顱內(nèi)出血。
病理 缺氧缺血性腦病的病理變化，主要有腦水腫和腦組織壞死。不同部位的腦組織對缺氧缺血的易感程度不同，細(xì)胞豐富、代謝率高的區(qū)域需氧量高，對缺氧缺血敏感。腦的動脈末梢邊緣區(qū)由于血壓低、供血少，成為缺氧缺血的敏感區(qū)。大腦的病變表現(xiàn)為白質(zhì)軟化、皮質(zhì)壞死、變性、分解和液化。嚴(yán)重者液化成空洞腦，形成多囊及出血性壞死、神經(jīng)廣泛脫失萎縮。腦干的病變表現(xiàn)為在腦干神經(jīng)核或血管末梢的白質(zhì)區(qū)發(fā)生壞死和軟化，腦干萎縮。顱內(nèi)出血常見腦實(shí)質(zhì)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。
新生兒缺氧缺血性腦病的診斷
結(jié)合圍產(chǎn)期窒息史、生后2天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，以及輔助檢查資抖，可明確診斷。
輔助檢查
(一) 頭顱CT檢查
輕 度： 散在、局灶性低密度影分布于2個(gè)腦葉。
中 度： 低密度影超過2個(gè)腦葉、白質(zhì)灰質(zhì)對比模糊。
重 度： 彌漫性低密度影，灰質(zhì)白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)及小腦尚有正常密度。中、重度者常有顱內(nèi)出血。
(二) 頭顱B超檢查
可發(fā)現(xiàn)腦室變窄或消失，提示腦水腫;腦室周圍高回聲提示白質(zhì)軟化、水腫或充血;散在高回聲區(qū)示廣泛腦水腫或腦實(shí)質(zhì)缺血;局限性高回聲區(qū)示某主要血管缺血損害。足月成熟兒檢查異常，特別是腦萎縮或腦實(shí)質(zhì)囊性變者，或在未成熟兒有腦囊腫和腦室擴(kuò)大者，往往提示存在永久性腦組織破壞和后遺癥。
(三) 腦電圖
腦電圖異常程度與病情輕重程度相平行。腦電圖正常或單灶者，預(yù)后好;持續(xù)異常(等電位、低電位、快波、暴發(fā)抑制波形等)腦電圖，尤其是周期性、多灶性或彌曼性改變者，是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的信號。
新生兒缺氧缺血性腦病的預(yù)后
(一) 后遺癥
HIE的近期不良預(yù)后是早期新生兒死亡，遠(yuǎn)期不良預(yù)后多為腦神經(jīng)損害的后遺癥。在存活病例中缺氧缺血越嚴(yán)重，腦病癥狀持續(xù)時(shí)間越長者，越容易發(fā)生后遺癥，且后遺癥越重。后遺癥常見的有發(fā)育遲緩、智力低下、痙攣性癱瘓、癲癇等。
(二) 提示預(yù)后不良的指征
1.持續(xù)的低Apgar評分。生后5分鐘Apgar評分為0～3分，10分鐘評分少于5分，是預(yù)后不良的敏感指標(biāo)。重度窒息者，其病死率及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥隨Apgar評分的時(shí)間延長而增加。
2.出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)驚厥或持續(xù)驚厥者。
3.生后較早出現(xiàn)肌張力低下，且長期肌張力低下或由肌張力低下轉(zhuǎn)為伸肌張力增強(qiáng)者。
4.生后早期出現(xiàn)昏迷，有腦干損傷表現(xiàn)如中樞性呼吸衰竭，瞳孔改變、伸肌張力增強(qiáng)等及一周后異常神經(jīng)癥狀未消失者。
5.腦電圖持續(xù)異常，尤其呈周期性，多灶性或彌漫性改變者。
6.顱腦超聲檢查異常，特別是腦萎縮或腦實(shí)質(zhì)囊性變者，或未成熟兒腦實(shí)質(zhì)囊性變和腦室擴(kuò)大者。
7.頭顱CT檢查有顱內(nèi)出血者。
新生兒窒息與缺氧缺血性腦病
一、新生兒窒息
新生兒窒息(ahyxia of the newborn)是指胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環(huán)障礙。它是新生兒最常見的癥狀，也是引起傷殘和死亡的主要原因之一。需爭分奪秒搶救護(hù)理。
【病因和發(fā)病機(jī)制】 凡能使胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可引起窒息。
病因包括妊娠期、分娩期及胎兒本身的因素，尤以產(chǎn)程開始后為多見。
1.妊娠期 ①母親全身疾病如糖尿病;②產(chǎn)科疾病如妊高癥等;③母吸毒等;④母親年齡>35歲或<16歲，多胎妊娠等。
2.分娩期 ①臍帶受壓、打結(jié)、繞頸;②手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗等;③產(chǎn)程中藥物使用不當(dāng)(如麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)藥)等。
3.胎兒因素 ①早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、‘巨大兒;②畸形如呼吸道畸形等;③羊水或胎糞吸入氣道;④宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。發(fā)病機(jī)制主要為母體與胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭繼而引起循環(huán)、中樞神經(jīng)、消化系統(tǒng)和代謝方面改變。
【臨床表現(xiàn)】
胎兒缺氧早期為胎動增加，胎心率加快7160次/分;晚期為胎動減少或消失，胎心減慢或停搏，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。臨床上根據(jù)生后 1 分鐘的Apgar評分(閱表)將窒息分為輕、重兩度， 0～3分為重度， 4～ 7分為輕度。如 5分鐘評分仍低于6分者，神經(jīng)系統(tǒng)受損較大。大多數(shù)窒息兒經(jīng)及時(shí)搶救能夠恢復(fù)，少數(shù)繼續(xù)發(fā)展并累及心、腦、腎器官、消化和代謝系統(tǒng)而呈休克狀。
【治療原則】
1.早期預(yù)測 估計(jì)胎兒娩出后有窒息危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)做好充分準(zhǔn)備工作包括人員、技術(shù)和儀器物品。
2.及時(shí)復(fù)蘇 按A、B、C、D、 E步驟進(jìn)行， A(air way)：盡量吸盡呼吸道粘液。B(breathing)建立呼吸，增加通氣;C(circulation)：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量;D(drug)：藥物治療;E(evaluation)：評價(jià)。ABC最為重要，其中A是根本，B是關(guān)鍵。
3.復(fù)蘇后處理 保暖和監(jiān)護(hù)，維持內(nèi)環(huán)境和血壓穩(wěn)定，控制驚厥，治療腦水腫。
二、新生兒缺氧缺血性腦病
新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)是由于各種困生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情重，病死率高，并可產(chǎn)生永久性功能性神經(jīng)功能缺陷如智力障礙、癲癇、腦性癱瘓等。
【病因】
引起新生兒缺氧缺血性腦損害的病因很多，缺氧可因： ①圍產(chǎn)期窒息;②反復(fù)呼吸暫停;③嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病;④右向左分流型先天性心臟病所致。缺血可因：①心跳停止或嚴(yán)重的心動過緩;②重度心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭所致。缺氧缺血引起腦損傷的部位與胎齡有關(guān)。足月兒主要累及腦皮質(zhì)、矢狀竇旁區(qū)，因?yàn)樵搮^(qū)處于大腦前、中、后動脈分界區(qū)故易受血壓下降的影響;早產(chǎn)兒則易發(fā)生腦室周圍白質(zhì)軟化，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒矢狀竇旁區(qū)有腦膜動脈吻合支、故該部位比足月兒耐受缺氧缺血，而腦室周圍白質(zhì)區(qū)是腦血流供應(yīng)中離心臟最遠(yuǎn)的部位，當(dāng)血壓下降時(shí)該部位缺血導(dǎo)致梗死。
【臨床表現(xiàn)】
主要表現(xiàn)為意識改變及肌張力變化，嚴(yán)重者可伴有腦干功能障礙。根據(jù)病情不同可分為輕、中、重度。
1.輕度 主要表現(xiàn)為興奮、激惹，肢體及下頦可出現(xiàn)顫動，擁抱反射活躍，肌張力正常，呼吸平穩(wěn)，前囟平，一般不出現(xiàn)驚厥。上述癥狀一般于24小時(shí)后逐漸減輕。腦電圖正常，影像診斷不一定陽性。
2.中度 表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍，肌張力減低，肢體自發(fā)動作減少，病情較重者可出現(xiàn)驚厥。前囪張力正常或稍高，擁抱、吸吮反射減弱，瞳孔縮小，對光反應(yīng)遲鈍。足月兒上肢肌張力減退較下肢重，表明病變累及矢狀竇旁區(qū);早產(chǎn)兒表現(xiàn)為下肢肌張力減退比上肢重，則是因腦室周圍白質(zhì)軟化所致。癥狀在生后72小時(shí)內(nèi)明顯，惡化者嗜睡程度加深甚至昏迷，反復(fù)抽搐。腦電圖檢查可見癲痛樣波或電壓改變，影像診斷常發(fā)現(xiàn)異常。
3.重度 意識不清，常處于昏迷狀態(tài)，肌張力松軟，肢體自發(fā)動作消失，驚厥頻繁，反復(fù)呼吸暫停，前囟張力高，擁抱、吸吮反射消失，瞳孔不等大或放大，對光反應(yīng)差，心率減慢。本型死亡率高，存活者多數(shù)留有后遺癥。腦電圖及影像診斷明顯異常。腦干誘發(fā)電位也異常。
【治療原則】 關(guān)鍵是預(yù)防，治療以支持療法、控制驚厥和治療腦水腫為主。
三、新生兒窒息與缺氧缺血性腦病的護(hù)理
【常見護(hù)理診斷】
1. 氣體交換受損(impaired gas exchange)與無力清除氣道內(nèi)分泌物，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)。
2.體溫過低 與環(huán)境溫度低下和缺乏保暖措施有關(guān)。
3.有感染的危險(xiǎn) 與免疫功能低下有關(guān)。
4.有窒息的危險(xiǎn) 與氣道分泌物增加及抽搐有關(guān)。
5.恐懼(家長)(fear)與病情危重及愈后不良有關(guān)。
【護(hù)理措施】
1.復(fù)蘇步驟 積極配合醫(yī)生按A、B、C、D、E程序進(jìn)行復(fù)蘇。
(1)氣道通暢(A)：①安置體位：患兒仰臥，肩部墊高2～3cm，使頸部稍后伸至中枕位。②清除分泌物：立即清除口、鼻、咽及氣道分泌物。
(2)建立呼吸(B)：①觸覺刺激：拍打或彈足底和摩擦患兒背部促使呼吸出現(xiàn)。②復(fù)蘇器加壓給氧：面罩應(yīng)密閉口、鼻;通氣頻率為30～40次/分;壓力大小應(yīng)根據(jù)患兒體重而定，一般認(rèn)為示指與拇指按壓時(shí)壓力為1.5～2.okPa，每增加一指，壓力遞增0.5kPa;氧氣流量為 5升/分或以上。通氣有效可見胸廓起伏。
(3)恢復(fù)循環(huán)(C)： 胸外按壓心臟： 一般采用拇指法，操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指圍繞胸廓托在后背;按壓頻率為120次/分;按壓深度為胸廓壓下約1～Zcm。按壓有效可摸到頸動脈和股動脈搏動。
(4)藥物治療(D)： ①建立有效的靜脈通路。②保證藥物應(yīng)用：胸外按壓心臟不能恢復(fù)正常循環(huán)時(shí)，可給予靜脈、氣管內(nèi)注入1：1000腎上腺素;根據(jù)醫(yī)囑，及時(shí)正確輸入糾酸、擴(kuò)容劑等。
(5)評價(jià)(E)： 復(fù)蘇步驟中，每操作一步的同時(shí)，均要評價(jià)患兒情況，然后再決定下一步驟操作。
2.保暖 貫穿于整個(gè)治療護(hù)理過程中，可將患兒置于遠(yuǎn)紅外保暖床，病情穩(wěn)定后置暖箱中保暖或熱水袋保暖，維持患兒肛溫36.5～37t：。
3.消毒隔離 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，勤洗手及加強(qiáng)環(huán)境管理是不容忽視的一環(huán)。
4.加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 患兒取側(cè)臥位、床旁備吸引器等物品，遵醫(yī)囑應(yīng)用止驚藥物，避免外滲。監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致的各系統(tǒng)癥狀，注意喂養(yǎng)，合理給氧，避免感染，觀察用藥反應(yīng)，認(rèn)真填寫護(hù)理記錄。
5.安慰家長耐心細(xì)致的解答病情，介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，取得家長理解，減輕家長的恐懼心理，得到家長最佳的配合。
體征 評分標(biāo)準(zhǔn) 出生后評分0 1 2 1分鐘 5分鐘
皮膚顏色 青紫或蒼白 身體紅，四肢青紫 全身紅
心率(次/分) 無 ;100
彈足底或插鼻管反應(yīng) 無反應(yīng) 有些動作如皺眉 哭，噴嚏肌張力 松弛 四肢略屈曲 四肢活動呼吸 無 慢，不規(guī)則 正常、哭聲響。