咳嗽幾乎涉及呼吸系統(tǒng)的所有疾病，慢性咳嗽定義為以咳嗽為主要或惟一癥狀，咳嗽時(shí)間≥8周，胸部X線檢查無明顯異常。此定義包括了臨床癥狀、病程、檢查三大要素，缺一不可。如果患者伴有明顯的氣促、呼吸困難、咯血、發(fā)熱等癥狀，或胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)明顯的陰影、空洞、容積改變等病變，這些病例均不屬于指南界定的慢性咳嗽范疇。
?、俅祟惪人曰颊甙殡S癥狀少，X線檢查無明顯異常，診斷線索少，加之醫(yī)生重視不夠，臨床上經(jīng)常被誤診漏診。
?、诖祟惢颊哂衅涮厥獾牟∫蚍植继攸c(diǎn)。臨床大量慢性咳嗽患者被誤診為“支氣管炎”或“慢性支氣管炎”，不少患者病程長達(dá)數(shù)年，嚴(yán)重干擾了患者的日常生活、學(xué)習(xí)和工作。由于診斷不清，這些患者或者被反復(fù)使用各種抗生素治療，或者反復(fù)進(jìn)行各種無意義的檢查，造成極大醫(yī)療資源浪費(fèi)。
咳嗽可以導(dǎo)致心血管、胃腸道、泌尿生殖、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼和呼吸等多系統(tǒng)并發(fā)癥，1/4～1/3女性患者因咳嗽導(dǎo)致尿失禁。
慢性咳嗽的病史詢問特點(diǎn)
提起咳嗽，很多醫(yī)生自然與呼吸系統(tǒng)疾病聯(lián)系起來，而常常忽視其他系統(tǒng)的疾病。咳嗽感受器不僅存在于咽喉、氣管、支氣管等呼吸系統(tǒng)部位，食管、副鼻竇、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布，上述系統(tǒng)或部位的病變均有可能產(chǎn)生咳嗽癥狀。因此，在詢問病史時(shí)，除了呼吸系統(tǒng)外，還要注意消化、耳鼻咽喉、心血管系統(tǒng)的詢問。
咳嗽還與一些特殊的職業(yè)接觸史有關(guān)，如倉庫粉塵、塵螨、花粉、蠶絲、磨菇孢子等，也有職業(yè)性接觸化學(xué)試劑或化學(xué)制品所致的報(bào)道，如乳膠手套、丙烯酸鹽等。
咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應(yīng)。注意上述病史詢問，有時(shí)可直接從這些病史中得到診斷線索。
咳嗽的特點(diǎn)對(duì)診斷亦有幫助，如咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時(shí)間、誘發(fā)或加重因素。多數(shù)慢性咳嗽表現(xiàn)為干咳，如患者有較多痰液，應(yīng)注意有無支氣管擴(kuò)張或慢性支氣管炎。如咳嗽以夜間為主，則要高度懷疑咳嗽變異性哮喘(CVA)。飯后咳嗽或咳嗽加重，提示胃食管反流性咳嗽(GERC)。
慢性咳嗽相關(guān)檢查的選擇
根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡單到復(fù)雜，先常見病，后少見病。通過病史詢問可以得到一些診斷線索，根據(jù)病史選擇性進(jìn)行有關(guān)檢查將更有針對(duì)性。當(dāng)然對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較好的患者，一次性選擇較全面的檢查，有可能縮短診斷的時(shí)間。對(duì)慢性咳嗽患者，指南建議將X線胸片作為常規(guī)檢查，一是X線檢查的普及率高，費(fèi)用低;二是如發(fā)現(xiàn)有明顯病變者，可根據(jù)病變的形態(tài)、性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查，以免延誤診斷。臨床上很多慢性咳嗽患者已在外院多次行胸片，甚至CT檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常，如果患者病情無明顯變化，則沒有必要再次進(jìn)行X線檢查。
我們發(fā)現(xiàn)嗜酸細(xì)胞性支氣管炎(EB)及CVA是慢性咳嗽最常見的兩個(gè)病因，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)、肺通氣功能和氣道高反應(yīng)性檢查是診斷EB、CVA的關(guān)鍵方法，肺通氣功能和氣道高反應(yīng)性檢查現(xiàn)已基本普及，誘導(dǎo)痰檢查本身亦不需要復(fù)雜的技術(shù)和儀器，故我們將肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰檢查列為慢性咳嗽的一線檢查。
鼻竇片/鼻咽鏡檢查、纖支鏡檢查、食管pH值監(jiān)測、胸片CT等列為二線檢查，主要原因是與其在慢性咳嗽中的診斷價(jià)值、檢查費(fèi)用或患者依從性有關(guān)。
鼻后滴流綜合征(PNDS)是慢性咳嗽常見病因，但很多患者通過病史詢問可以獲得初步診斷。纖支鏡檢查主要用于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、早期支氣管肺癌等少見病因的診斷。高分辨率胸部CT是診斷支氣管擴(kuò)張的最佳方法，但檢查費(fèi)用較高，而且支氣管擴(kuò)張?jiān)诼钥人圆∫蛑斜壤艿?，故不作為慢性咳嗽的常?guī)檢查。食管pH值監(jiān)測是目前診斷GERC最特異和最敏感的方法。GERC是慢性咳嗽的常見病因。從這個(gè)層面來看，應(yīng)將食管pH值監(jiān)測列為一線檢查。但由于檢查費(fèi)用較高，監(jiān)測時(shí)間長，患者有一定的痛苦，目前開展單位不多，最后還是把其列為二線檢查。當(dāng)然一線檢查與二線檢查的區(qū)分亦不是絕對(duì)的，如果從病史中高度懷疑需要二線檢查確診的病因，有條件時(shí)可直接進(jìn)行二線檢查。
嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的診斷
EB在臨床上表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少許黏痰，肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性(AHR)，峰流速(PEF)變異率正常，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高，糖皮質(zhì)激素治療效果良好。本病臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分病人表現(xiàn)類似咳嗽變異型哮喘，可發(fā)生于任何年齡，但多見于青壯年，體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)。EB是一種獨(dú)立的疾病，還是哮喘的早期階段，這些問題還有待進(jìn)一步明確。EB的診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查。