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相關(guān)介紹：
臨床上通常將以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀、時間超過8周、胸部X線檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽。慢性咳嗽涉及多種病因，只要掌握正確的診斷方法，實際上大部分患者可以獲得明確的病因診斷，根據(jù)病因進行特異性治療能夠取得良好的治療效果。下面，我們將慢性咳嗽的常見病因、病因診斷及病因診斷程序作一介紹。
一、慢性咳嗽的常見病因
慢性咳嗽涉及多種病因，不僅與呼吸系統(tǒng)有關(guān)，還與鼻咽喉、消化系統(tǒng)有關(guān)。歐美研究表明慢性咳嗽的常見病因為鼻后滴漏綜合征(PNDs)、咳嗽變異性哮喘(CVA)和胃食管反流(GER)。這三種病因大約占病因總和的67%～94%。個別報告嗜酸性細胞支氣管炎也是慢性咳嗽的重要原因。
研究者報告，在美國及歐洲的許多國家，胃食管反流引起的慢性咳嗽占相當(dāng)大的比例，高達20%～41%，而在日本，慢性咳嗽患者中胃食管反流所占比例極低(0.5%)。
慢性咳嗽病因診斷研究顯示，在我國嗜酸細胞性支氣管炎是慢性咳嗽的首位原因(22%)，其他常見病因包括鼻后滴漏綜合征(17%)、咳嗽變異型哮喘(14%)、胃食管反流性咳嗽(12%)等，與歐美國家研究者報告的結(jié)果類似。胃食管反流性咳嗽發(fā)病率雖然沒有歐美報告的那么高，但明顯高于日本。
因此，病因分布的差別可能與病例來源、種族、地域、生活習(xí)慣或診斷方法不同等因素有關(guān)。根據(jù)病因進行特異性治療能夠取得良好的治療效果。
二、慢性咳嗽的病因診斷
1. 鼻后滴漏綜合征的診斷
PNDs是指鼻咽部疾病引起鼻后和喉咽部有較多分泌物粘附，甚至反流入聲門或氣管所導(dǎo)致的咳嗽。多種疾病可引起PNDs，如過敏性鼻炎、鼻竇炎、非過敏性鼻炎等。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
⑴. 發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天以咳嗽為主，入睡后較少因咳嗽而醒來;
?、? 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感;
⑶. 有鼻炎、鼻竇炎或慢性咽喉炎等病史;
?、? 咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣外觀;
?、? 排除其他引起慢性咳嗽的常見原因;
?、? 經(jīng)針對性治療(根據(jù)不同的基礎(chǔ)疾病選擇不同的治療方案后)，咳嗽緩解。
由于PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病，無特異臨床癥狀和體征，診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，有些患者不一定完全符合這些標(biāo)準(zhǔn)。近年來，有學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用PNDs這個術(shù)語。
2. 胃食管反流性咳嗽的診斷
胃食管反流性咳嗽定義為胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的一種胃食管反流性疾病。
1. 病史： 部分GER性咳嗽患者伴隨有胸骨后燒灼樣感、噯氣、反酸等癥狀。但也有不少患者完全沒有反流癥狀及與進食相關(guān)的癥狀，咳嗽是其唯一臨床表現(xiàn)。因此，對于無食管反流癥狀的慢性咳嗽患者，并不能排除GER性咳嗽的可能。
2. 食管pH值24 h監(jiān)測：
食管pH值24h監(jiān)測是目前診斷GER性咳嗽最為有效的方法，32%的GER性咳嗽患者只有食管pH測定才能獲得診斷。
通過動態(tài)監(jiān)測食管遠端和近端pH值的變化，獲得24h食管pH<4的次數(shù)、最長反流時間，食管pH<4占監(jiān)測時間的百分比等6項參數(shù)，最后得出Demeester積分。歐美通常把下電極Demeester積分大于14.72作為診斷胃食管反流的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)正常人食管pH值24h監(jiān)測Demeester積分為12.70。在檢查時，實時記錄反流與咳嗽癥狀，可以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率(SAP)，明確反流時相與咳嗽的關(guān)系。
食管pH值24h監(jiān)測不能診斷非酸性胃食管反流。對于非酸性反流或膽汁性反流的診斷，食道吞鋇檢查可能具有一定的價值，確診還有賴于膽汁反流監(jiān)測和食管腔內(nèi)阻抗檢查方法的開展。
3. 其他檢查：
鋇餐和胃鏡檢查對GER性咳嗽診斷價值有限，敏感性與特異性不高，且不能確定反流和咳嗽的相互關(guān)系。當(dāng)懷疑患者有局部解剖結(jié)構(gòu)異常、裂孔疝、食管狹窄和潰瘍時，鋇餐檢查仍有一定價值。
4. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：
① 慢性咳嗽;
?、?24h食道pH監(jiān)測Demeester積分≥12.70和(或)反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率SAP≥75%;
?、?排除CVA、EB、過敏性鼻炎/鼻竇炎等疾病;
?、?抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。
對于沒有食道pH監(jiān)測的單位或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽患者，我們建議，對具有如下指征者可考慮進行診斷性治療?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以診斷GER性咳嗽。
① 有明顯的進食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等;
?、?常伴有胃食管反流癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等;
?、?除外CVA、EB、過敏性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。
3. 嗜酸細胞性支氣管炎診斷
嗜酸細胞性支氣管炎臨床上表現(xiàn)為慢性干咳或晨咳，有少許黏痰，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細胞增高，糖皮質(zhì)激素治療有效，但患者無氣喘、呼吸困難等可逆性氣流阻塞癥狀。肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)檢查結(jié)果正常，無氣道高反應(yīng)性(AHR)的證據(jù)。
嗜酸細胞性支氣管炎的患者臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分患者可表現(xiàn)為類似咳嗽變異型哮喘，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
?、? 慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰;
?、? X線胸片正常;
⑶. 肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF日間變異率正常;
?、? 痰嗜酸細胞≥2.5%;
?、? 排除其他嗜酸細胞增多性疾病;
⑹. 口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。
4. 咳嗽變異型哮喘的診斷
CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是CAV患者主要或惟一的臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀，但氣道高反應(yīng)性檢查為陽性。臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，夜間或清晨咳嗽比較多見。冷空氣、灰塵及油煙等刺激性氣味容易誘發(fā)或加重咳嗽。
單純依賴臨床特點來診斷CVA的特異性和敏感性只有60%～80%，肺功能檢查是診斷咳嗽變異型哮喘的關(guān)鍵指標(biāo)。但需要注意的是，抗組胺藥物、采用的激發(fā)劑、操作方法、患者配合程度等因素均會影響AHR的檢查結(jié)果。
CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
?、? 慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者;
⑵. 支氣管激發(fā)試驗陽性，或支氣管舒張試驗陽性，或PEF日間變異率>20%;
?、? 支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療后咳嗽顯著緩解;
⑷. 排除其他原因誘發(fā)的慢性咳嗽。
三、慢性咳嗽的病因診斷程序
進行慢性咳嗽病因診斷時必需遵循以下原則：
?、?重視病史，包括耳鼻喉、消化系統(tǒng)病史、職業(yè)接觸史及用藥史的詢問;
?、?根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡單到復(fù)雜，先常見病，后少見病;
③ 條件不具備時，可根據(jù)臨床特征進行診斷性治療但治療無效時，應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進行檢查診斷，以免延誤病情;
?、?根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇進行相關(guān)檢查。
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