病情分級(jí)
Hunt 和Hess 分級(jí)法
分類(lèi) 標(biāo) 準(zhǔn)
0 級(jí) 未破裂動(dòng)脈瘤
Ⅰ 級(jí) 無(wú)癥狀或輕微頭痛
?、?級(jí) 中一重度頭痛. 腦膜刺激征. 顱神經(jīng)麻痹
Ⅲ 級(jí) 嗜睡，意識(shí)混濁，輕度局灶神經(jīng)體征
?、?級(jí) 昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂
?、?級(jí) 深昏迷，去大腦強(qiáng)直. 瀕死狀態(tài)
適應(yīng)證
?、倨屏褎?dòng)脈瘤:如患者全身情況可耐受麻醉，技術(shù)可以達(dá)到治療目的，可以行介人治療。Hunt-Hess分級(jí)I一Ⅲ級(jí)應(yīng)積極治療，Ⅳ一V級(jí)應(yīng)酌情處理。②未破裂動(dòng)脈瘤:患者全身情況可耐受麻醉，且技術(shù)可以達(dá)到治療目的，可以行介人治療。
禁忌證
①全身情況不能耐受麻醉。②目前介入技術(shù)不能達(dá)到治療目的。③患者和(或)家屬拒絕介入治療。
術(shù)前準(zhǔn)備
1、血、尿常規(guī)，出、凝血時(shí)間，肝、腎功能、心電圖等常規(guī)檢查。
2、CT檢查:SAH的診斷可排除其他伴發(fā)的顱內(nèi)疾患，強(qiáng)化高分辨率薄層掃描，可發(fā)現(xiàn)直徑>5mm的動(dòng)脈瘤，可發(fā)現(xiàn)瘤壁有無(wú)鈣化或瘤內(nèi)是否有血栓形成。螺旋CT三維重建可以初步篩選動(dòng)脈瘤。
3、MRI/MRA(酌情):大致顯示動(dòng)脈瘤的位置，顯示瘤內(nèi)是否有血栓形成，清楚顯示動(dòng)脈瘤與周?chē)X組織的關(guān)系。
4、腦血管造影:①造影的時(shí)機(jī)，對(duì)SAH的患者高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者應(yīng)該盡早造影。Hunt-Hess分級(jí)為Ⅳ一V級(jí)的患者應(yīng)酌情造影。②造影原則，高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)，應(yīng)行全腦血管造影，包括雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈。椎動(dòng)脈要顯示雙側(cè)小腦下后動(dòng)脈。必要時(shí)加行頸外動(dòng)脈和脊髓血管造影。一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，考慮治療時(shí)有可能閉塞載瘤動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)該同時(shí)做交叉循環(huán)實(shí)驗(yàn)，即壓迫患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈行對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影，觀察Willis環(huán)的代償能力。必要時(shí)，從多個(gè)角度投照或三維重建。SAH造影陰性者，應(yīng)該在2周后重新復(fù)查。③腦血管造影假陰性的原因，載瘤動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈瘤太小、瘤腔內(nèi)的血栓使造影劑無(wú)法進(jìn)人、設(shè)備條件差、沒(méi)有多角度造影觀察、讀片未能識(shí)別動(dòng)脈瘤。
操作方法
1、動(dòng)脈瘤囊內(nèi)栓塞:①栓塞材料，5一7F軟頭導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管(10, 14,18系列)、與微導(dǎo)管配套的微導(dǎo)絲(10,14,18系列)、可控解脫彈簧圈和解脫系統(tǒng)、液態(tài)栓塞材料及其栓塞系統(tǒng)。②栓塞要點(diǎn)，盡可能采用全身麻醉，全身肝素化(SAH后4h之內(nèi)除外)。根據(jù)造影結(jié)果選擇1-2個(gè)最佳工作角度，使瘤頸和瘤體均顯示清楚。根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置及形態(tài)進(jìn)行微導(dǎo)管塑形。微導(dǎo)管的操作要緩慢平滑地行進(jìn)，不能跳躍式前進(jìn)。微導(dǎo)管頭端不能頂在動(dòng)脈瘤壁上。彈簧圈的選擇要根據(jù)測(cè)量動(dòng)脈瘤的結(jié)果，第1個(gè)彈簧圈的直徑應(yīng)該大于瘤頸，等于或稍大于瘤體最小徑，盡可能長(zhǎng)一些，使其在瘤內(nèi)能緊貼瘤壁盤(pán)成籃狀。對(duì)于新近出血的小動(dòng)脈瘤，應(yīng)盡可能選擇柔軟的彈簧圈。彈簧圈的位置放置合適后要進(jìn)行造影證實(shí)，確信無(wú)正常血管閉塞再行解脫。彈簧圈填塞要盡可能致密。
2、球囊再塑形保護(hù)技術(shù):①栓塞材料，除上述材料外，需準(zhǔn)備相應(yīng)尺寸的保護(hù)球囊。②栓塞要點(diǎn)，適用于寬頸動(dòng)脈瘤。液態(tài)栓塞劑栓塞時(shí)，必須使用保護(hù)球囊。盡可能縮短球囊閉塞載瘤動(dòng)脈的時(shí)間，一般每次不超過(guò)5min。彈簧圈栓塞需盡量致密。
3、支架輔助技術(shù):①栓塞材料，除上述材料外，需準(zhǔn)備相應(yīng)尺寸的自膨式支架或球囊擴(kuò)張式支架。必要時(shí)使用保護(hù)球囊。②栓塞要點(diǎn)，適用于寬頸動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈瘤附近載瘤動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的病例。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)充分給予抗血小板聚集藥物，避免彈簧圈與支架纏繞，并應(yīng)避免支架的移位和塌陷。
4、載瘤動(dòng)脈閉塞技術(shù):①適應(yīng)證及條件，頸內(nèi)動(dòng)脈及后循環(huán)梭形、寬頸、巨大動(dòng)脈瘤;無(wú)法或不適合行瘤內(nèi)栓塞者，如假性或夾層動(dòng)脈瘤;側(cè)支循環(huán)代償充分，球囊閉塞試驗(yàn)(BOT)陰性。②球囊閉塞試驗(yàn)陰性的臨床標(biāo)志，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)障礙，強(qiáng)化試驗(yàn)(降壓20一30 mm Hg , 20一30 min)陰性。③側(cè)支循環(huán)代償充分的影像學(xué)標(biāo)志為球囊閉塞后，行健側(cè)腦動(dòng)脈造影時(shí)，患側(cè)毛細(xì)血管充盈良好;雙側(cè)靜脈期同時(shí)出現(xiàn)，患側(cè)充盈時(shí)間與健側(cè)充盈時(shí)間相差<1.5s。
5、覆膜支架載瘤動(dòng)脈重塑技術(shù)：主要用于頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段較直的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈以下段動(dòng)脈瘤。術(shù)前需做好評(píng)估，沿途的主要分支血管有后交通動(dòng)脈、垂體上動(dòng)脈和眼動(dòng)脈，對(duì)阻斷這些血管可能帶來(lái)的后果要心中有數(shù)。
6、血管重建技術(shù)：是將支架放置于載瘤動(dòng)脈以減少血流對(duì)動(dòng)脈瘤腔的沖擊，最終達(dá)到使瘤腔內(nèi)血流淤滯形成血栓，穿支動(dòng)脈及動(dòng)脈分支保持開(kāi)通并重新內(nèi)皮化的目的。方法包括應(yīng)用密網(wǎng)眼支架、金屬支架套疊技術(shù)或“Y”形支架放置技術(shù)等。主要適用于寬頸、梭形、巨大動(dòng)脈瘤，也可用于治療常規(guī)方法無(wú)法栓塞的微小動(dòng)脈瘤。
1.5注意事項(xiàng)
?、倮硐氲膭?dòng)脈瘤栓塞，需要達(dá)到囊內(nèi)的致密填塞，疏松栓塞不能達(dá)到防止動(dòng)脈瘤再出血的目的。②需要利用各種技術(shù)和技巧進(jìn)行致密填塞動(dòng)脈瘤頸，盡量防止動(dòng)脈瘤的再生長(zhǎng)。③單純填塞假性動(dòng)脈瘤和一般動(dòng)脈瘤的假性部分，不能起到防止動(dòng)脈瘤再出血的作用。④在動(dòng)脈瘤栓塞過(guò)程中，要盡量預(yù)防血栓形成，一般要求完全全身抗凝和同軸系統(tǒng)的持續(xù)滴注。在出血的急性期不能抗凝者，應(yīng)盡可能縮短操作時(shí)間，并保證同軸系統(tǒng)的持續(xù)滴注。
并發(fā)癥
以下并發(fā)癥是不可能完全避免的，應(yīng)予以高度重視。常見(jiàn)并發(fā)癥有
.1腦血管痙攣:①原因，SAH引起，血管內(nèi)導(dǎo)管、導(dǎo)絲的刺激。②處理，見(jiàn)腦血管痙攣的治療。
2血栓形成:①原因，未抗凝或抗凝不完全，使用支架前、后沒(méi)有充分進(jìn)行抗血小板聚集的治療，同軸系統(tǒng)沒(méi)有進(jìn)行持續(xù)灌注。②處理，按急癥溶栓常規(guī)溶栓，應(yīng)在動(dòng)脈瘤完全致密填塞后進(jìn)行溶栓，盡量采用微導(dǎo)管超選擇溶栓。溶栓藥的劑量盡可能減小，應(yīng)以影像上血管通暢為標(biāo)準(zhǔn)。
3動(dòng)脈瘤破裂:①原因，動(dòng)脈瘤自然破裂。導(dǎo)管、導(dǎo)絲的操作誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂，彈簧圈過(guò)度填塞而導(dǎo)致?lián)纹苿?dòng)脈瘤。②處理，保持鎮(zhèn)靜。中和肝素，給予止血藥物。降低體循環(huán)血壓，減少破口出血。迅速致密填塞動(dòng)脈瘤。減少載瘤動(dòng)脈內(nèi)造影劑的注射。降低顱內(nèi)壓。栓塞術(shù)后常規(guī)CT掃描。
4腦缺血:①原因，血管痙攣及其他血管病變、大動(dòng)脈瘤栓塞后機(jī)械壓迫、載瘤動(dòng)脈閉塞后側(cè)支循環(huán)不足、手術(shù)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。②處理，對(duì)于機(jī)械性壓迫者，給予升壓、抗凝、擴(kuò)容治療;血循環(huán)代償不足者，若升壓、抗凝、擴(kuò)容治療無(wú)效時(shí)，可行急診搭橋術(shù)。
5彈簧圈斷裂、移位處理:①一旦發(fā)生，盡可能將彈簧圈從血管內(nèi)拉出。②無(wú)法取出者，盡可能將彈簧圈解旋，拉至降主動(dòng)脈內(nèi)。③取出失敗后可給予升壓、抗凝、擴(kuò)容治療。④取出失敗時(shí)，也可用支架將彈簧圈游離部分貼附至動(dòng)脈壁上。