盡管動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)仍是作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于其創(chuàng)傷較大，風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是后循環(huán)的動(dòng)脈瘤和病情嚴(yán)重的患者，手術(shù)可能會(huì)加重患者的病情甚至導(dǎo)致死亡。在提倡疾病治療微創(chuàng)化的潮流中，應(yīng)用血管徑路作為到達(dá)和治療顱內(nèi)血管病變的想法在很大程度上刺激了各種輸送系統(tǒng)(如微導(dǎo)管等)和其它器械的發(fā)展。顱內(nèi)動(dòng)脈的扭曲、狹窄及不規(guī)則性，如頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部成為顱內(nèi)導(dǎo)管超選的障礙，使治療較為困難。而顱內(nèi)動(dòng)脈被腦實(shí)質(zhì)包圍，并且供應(yīng)腦組織，一旦發(fā)生腦血管的損傷或破裂將會(huì)產(chǎn)生致命的后果。在過(guò)去的年代里，一些研究先輩為此付出了艱辛的努力并突破了這一“禁區(qū)”。
(一)顱內(nèi)導(dǎo)管超選
1964 年美國(guó)的兩位神經(jīng)外科醫(yī)生Luessenhop和Velasquez首先報(bào)告顱內(nèi)血管的導(dǎo)管超選。他們通過(guò)一個(gè)連接于頸外動(dòng)脈的玻璃管內(nèi)將硅膠管送入頸內(nèi)動(dòng)脈，并可以進(jìn)一步超選顱內(nèi)血管。其中一種為血流導(dǎo)向?qū)Ч?，頭端膨脹成球囊樣被成功的應(yīng)用于暫時(shí)的封閉大型后交通動(dòng)脈瘤的瘤頸部。他們預(yù)言：“導(dǎo)管的超選與顱內(nèi)動(dòng)脈的栓塞治療一樣都是具有治療價(jià)值的，特別是在動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形的治療中”。但是，在那個(gè)年代里，腦動(dòng)脈的導(dǎo)管化被認(rèn)為是非常困難和危險(xiǎn)的。以色列科學(xué)家Frei及其同事在1966年介紹的一種導(dǎo)管，專門(mén)為最小創(chuàng)傷的超選使用的，其近端部分是采用polyethylene材料的，而遠(yuǎn)端部分是柔軟的硅膠橡皮做成的。遠(yuǎn)端部分外徑為1.3mm，長(zhǎng)度為7cm。包埋在硅膠管頭端的是直徑為1mm的micromagnet，在外磁場(chǎng)的作用下，持續(xù)磁場(chǎng)可以牽引導(dǎo)管頭端向前運(yùn)動(dòng)，而變化的磁場(chǎng)則可以導(dǎo)致頭端的震動(dòng)(擺動(dòng))。其作用是通過(guò)減少導(dǎo)管頭端與血管內(nèi)腔之間的摩擦力使導(dǎo)管在血管內(nèi)“游動(dòng)”。作者同時(shí)提出導(dǎo)引導(dǎo)管的概念及“T”型管的應(yīng)用，后者可以通過(guò)微導(dǎo)管或注射生理鹽水以沖洗導(dǎo)引導(dǎo)管。他們認(rèn)為通電致血栓形成可能是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一種治療方法。 30年后的今天，我們?nèi)匀辉谑褂肍rei提出的這一系統(tǒng)。磁導(dǎo)向的概念在60年代頗為流行，70年代和80年代早期血流導(dǎo)向的球囊微導(dǎo)管在慢慢被接受。在 1967年，Yodh等研究了頭端可解脫的導(dǎo)管，并提出導(dǎo)管在腦血管病治療中的價(jià)值：(1)通過(guò)解脫的頭端或注射可凝固的膠體以阻斷顱內(nèi)血管畸形的供血?jiǎng)用};(2)動(dòng)脈瘤的栓塞治療;(3)通過(guò)導(dǎo)管內(nèi)注射化療藥物治療膠質(zhì)瘤。這些概念在以后的30年中仍被廣泛應(yīng)用。之后，有許多作者對(duì)外磁場(chǎng)導(dǎo)向的導(dǎo)管進(jìn)行不斷的研究和改進(jìn)，并在臨床開(kāi)始應(yīng)用。1970年，Montgomery 首先設(shè)計(jì)出血管內(nèi)應(yīng)用的球囊導(dǎo)管，1973年Cares等介紹了動(dòng)脈瘤內(nèi)球囊栓塞治療的方法。1974年Hilal等報(bào)道了臨床應(yīng)用的結(jié)果。盡管有成功的報(bào)道，但該系統(tǒng)并未得到廣泛應(yīng)用，因?yàn)橥獯艌?chǎng)設(shè)備繁瑣并且磁場(chǎng)可能會(huì)影響X線的影像;頭端為球囊的導(dǎo)管可能更為合適。但是，真正的神經(jīng)血管內(nèi)導(dǎo)向歷史上的里程碑是在80年代中期。Erik Engelson首先提出導(dǎo)絲導(dǎo)向的想法，并且將polyethylene部分遠(yuǎn)端接上很短的一段導(dǎo)絲，其硬度較polyethylene柔軟但硬于硅膠管，這一導(dǎo)管被命名為T(mén)rack，并在1986年在臨床病人中應(yīng)用。導(dǎo)管可以在微導(dǎo)絲上超選各個(gè)部位的血管。
(二)球囊系統(tǒng)
1970年 Kessler和Wholey以及1971年P(guān)rolo和Hanbery等報(bào)告經(jīng)皮穿刺應(yīng)用不可脫球囊閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈治療動(dòng)脈瘤和頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的方法。 1974年蘇聯(lián)學(xué)者Serbinenko報(bào)道應(yīng)用球囊導(dǎo)管和可脫球囊經(jīng)血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)。這項(xiàng)研究對(duì)未來(lái)的研究產(chǎn)生巨大的影響和推動(dòng)作用，建立了血管內(nèi)神經(jīng)外科學(xué)和介入神經(jīng)放射學(xué)這門(mén)學(xué)科的臨床基礎(chǔ)。Debrun、Merland和Berenstein等學(xué)者通過(guò)球囊閉塞載瘤動(dòng)脈的方法治療動(dòng)脈瘤，而Hieshima和Moret等則傾向于動(dòng)脈瘤囊內(nèi)球囊栓塞治療動(dòng)脈瘤，而保持載瘤動(dòng)脈的通暢性。當(dāng)前，載瘤動(dòng)脈閉塞仍被應(yīng)用于巨大型和梭形動(dòng)脈瘤的治療中，而囊內(nèi)球囊閉塞已逐漸被彈簧圈填塞所替代。應(yīng)用球囊進(jìn)行囊內(nèi)栓塞有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，從而限制其應(yīng)用與發(fā)展。Higa***a的報(bào)告中球囊栓塞不適合手術(shù)治療動(dòng)脈瘤的殘廢率和死亡率分別為11%和18%。Romodanov和Shcheglov認(rèn)為球囊栓塞不適合于小型動(dòng)脈瘤、寬頸動(dòng)脈瘤以及蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期，特別是有血管痙攣存在時(shí)，其死亡率可高達(dá)22%。而正是因?yàn)檫@樣高的殘死率時(shí)囊內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤從球囊逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺椈扇λㄈ?。囊?nèi)球囊通常注入HEMA，一種固化劑以防止球囊早泄。HEMA充填的球囊較為堅(jiān)硬，很容易將收縮期搏動(dòng)的能量傳導(dǎo)到動(dòng)脈壁上。囊內(nèi)彈簧圈可以吸收部分能量，在收縮期搏動(dòng)波撞擊動(dòng)脈瘤壁前部分的緩解傳導(dǎo)的血壓。這種效應(yīng)可能可以解釋兩種治療方式早期出血率之間的差異，應(yīng)用彈簧圈栓塞治療動(dòng)脈瘤的再出血率明顯低于球囊栓塞的患者。
(三)微彈簧圈系統(tǒng)
盡管彈簧圈已被應(yīng)用于閉塞頸動(dòng)脈，但在1989年Hilal首先報(bào)告應(yīng)用致血栓性彈簧圈進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的瘤內(nèi)栓塞。由于微彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)進(jìn)行分塊填塞，可以完全栓塞不同大小和形狀的動(dòng)脈瘤而被廣泛采用。開(kāi)始使用的是用于栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}的微彈簧圈，但由于彈簧圈較短并且難于準(zhǔn)確放置以填塞動(dòng)脈瘤，而逐漸被可脫卸彈簧圈所代替，后者較長(zhǎng)并可為操作者通過(guò)機(jī)械或電解的方法從輸送導(dǎo)絲控制其解脫。在 1990年，一種更為經(jīng)典的血管方法，即應(yīng)用可控的和電解可脫卸鉑金彈簧圈(Guglielmi detachable coil, GDC)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療提供更為微創(chuàng)而安全的方法。彈簧圈非常柔軟以避免損害動(dòng)脈瘤壁，可以較好的適應(yīng)動(dòng)脈瘤的形狀，以免導(dǎo)致脆弱的瘤壁過(guò)度的扭曲，可被應(yīng)用于盡可能完全的填塞動(dòng)脈瘤腔。彈簧圈易于改變形態(tài)而適應(yīng)收縮期搏動(dòng)效應(yīng)。當(dāng)然機(jī)械可脫卸彈簧圈(MDS)、以及鎢絲也被應(yīng)用于動(dòng)脈瘤的栓塞并取得相當(dāng)好的效果，只是其安全性和可控性較差，但較低的價(jià)格使其更適合于中國(guó)的國(guó)情。新型的彈簧圈不斷得到改進(jìn)，如3D-GDC和改良 GDC(modified GDC)，后者指應(yīng)用各種蛋白修飾后的彈簧圈，使其在體內(nèi)更容易促進(jìn)血栓形成和動(dòng)脈瘤頸部的內(nèi)皮化以使動(dòng)脈瘤與血液循環(huán)完全隔絕。
(四)支架系統(tǒng)
支架的概念最早是在1969年由Charles Dotter首先提出的，在1983年Cragg等和Dotter等首先報(bào)告在豬的動(dòng)脈內(nèi)置入血管內(nèi)鑷鈦支架，在80年代中晚期Palmaz等進(jìn)行更為深入的研究，在外周血管和冠狀動(dòng)脈內(nèi)置入自膨脹支架或球囊膨脹型支架，并保持血管的通暢性，從此開(kāi)創(chuàng)一種全新的治療血管病變的非手術(shù)方法。1987年 Rousseau等首先報(bào)告支架在人體內(nèi)的應(yīng)用。之后，血管內(nèi)支架在外周血管病變和冠狀動(dòng)脈病變的治療中逐漸得到認(rèn)可。但是由于腦血管的扭曲、狹窄，特別是椎動(dòng)脈和頸動(dòng)脈虹吸段，使顱內(nèi)支架輸送成為一大難題，而目前尚無(wú)顱內(nèi)專用的血管內(nèi)支架。但這并沒(méi)有使神經(jīng)外科醫(yī)生停滯不前，他們?nèi)栽诓粩嗟呐Α?994年Geremia等首先在豬的動(dòng)脈瘤模型上嘗試置入顱內(nèi)支架并通過(guò)支架的網(wǎng)孔填塞動(dòng)脈瘤，并得到滿意的結(jié)果。此后又有許多學(xué)者，進(jìn)行了相關(guān)的研究，認(rèn)為：顱內(nèi)血管內(nèi)支架置入是可行的，支架可以覆蓋動(dòng)脈瘤頸部，使彈簧圈或液態(tài)栓塞劑的栓塞治療更為安全，防止載瘤動(dòng)脈的受壓或閉塞。此外，通過(guò)改變瘤內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)方式，可以促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成。在實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，一些血管內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生開(kāi)始嘗試使用支架治療顱外的血管夾層和假性動(dòng)脈瘤，并且發(fā)現(xiàn)能夠使動(dòng)脈瘤內(nèi)顯影立即消失，而保持血管的通暢性。1997年，Higa***a成功的應(yīng)用Palmaz- Schatz PS 1540支架橫跨基底動(dòng)脈瘤頸部，并使彈簧圈穩(wěn)定在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)而保持載瘤血管的通暢性。1998年，Lanzino等首先描述應(yīng)用AVE冠脈支架治療床突旁動(dòng)脈瘤，隨后該治療組又先后治療10例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。Sekhon等也應(yīng)用支架輔助彈簧圈成功地栓塞一例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤。但是作者不是通過(guò)股動(dòng)脈途徑而是直接手術(shù)暴露椎動(dòng)脈后進(jìn)行栓塞治療的。在國(guó)內(nèi)，上海長(zhǎng)海醫(yī)院首先成功的應(yīng)用該技術(shù)治療顱內(nèi)梭形椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。截止2002年6月，已應(yīng)用該技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤52例，并取得良好的療效。并且在國(guó)際上首先進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部的支架置入術(shù)治療寬頸動(dòng)脈瘤以及動(dòng)脈瘤合并狹窄的支架治療。目前在國(guó)內(nèi)，能夠開(kāi)展該技術(shù)的單位還不多。當(dāng)然，缺少顱內(nèi)專用的支架仍是限制該技術(shù)在腦血管病治療中應(yīng)用的一個(gè)重要因素。
在血管內(nèi)治療技術(shù)不斷發(fā)展的同時(shí)，神經(jīng)外科醫(yī)生和介入神經(jīng)放射學(xué)家也在不斷的努力，他們進(jìn)行各種積極的嘗試。液態(tài)栓塞劑的應(yīng)用為血管內(nèi)治療提供了很大的方便，目前正在研究的包括醋酸纖維素和ONYX，但是臨床應(yīng)用仍需進(jìn)一步降低毒性等。盡管一些方法目前仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段，還未應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，但是可以說(shuō)正是他們這種大膽的創(chuàng)新和獨(dú)特的構(gòu)思，使神經(jīng)介入放射學(xué)在近年來(lái)得到了飛速的發(fā)展。
但是，我們也應(yīng)該看到：盡管近20年來(lái)血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)展較快，對(duì)于某些病例，只能經(jīng)過(guò)血管內(nèi)途徑閉塞載瘤動(dòng)脈。大多數(shù)病人可應(yīng)用GDC彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤本身，但目前栓塞術(shù)還不能完全取代夾閉術(shù)。但可作為不能接受外科手術(shù)的病人的最佳選擇，有些病人可聯(lián)合應(yīng)用栓塞術(shù)和夾閉術(shù)。在有的情況下，可先行栓塞術(shù)以穩(wěn)定病人的情況，然后再行夾閉術(shù)。神經(jīng)外科醫(yī)生和介入神經(jīng)放射醫(yī)生的密切配合，有助于為病人提供最理想的治療。