腦疝是顱內(nèi)壓增高的晚期并發(fā)癥，是神經(jīng)外科患者死亡的主要原因之一。顱內(nèi)壓不斷增高，其自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制失代償，部分腦組織從壓力較高向壓力低的地方移位，通過正常生理孔道而疝出，壓迫腦干和相鄰的重要血管和神經(jīng)，出現(xiàn)特有的臨床表現(xiàn)并危及生命?；純阂坏┏霈F(xiàn)腦疝如不及時(shí)救治，很快呼吸循環(huán)衰竭導(dǎo)致患兒死亡。我院神經(jīng)外科通過及時(shí)救治，已成功搶救腦疝患兒多名。
腦疝的搶救要點(diǎn)在于對(duì)腦疝前期癥狀的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并行有效處理。首先我們了解一下各類腦疝患者的常見臨床表現(xiàn)。
(一)小腦幕切跡疝
1.顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛及頻繁嘔吐，其程度較在腦疝前更加劇烈，并有煩躁不安。
2.意識(shí)障礙：病兒早期表現(xiàn)為意識(shí)模糊、譫妄等，腦疝形成時(shí)多以昏迷，病情進(jìn)一步加重則幾乎都陷入深昏迷。因此，應(yīng)將突然發(fā)生的意識(shí)障礙視為一危險(xiǎn)信號(hào)。其發(fā)生越突然，腦疝的可能性越大，昏迷越深，預(yù)后越壞。還要特別提到，在病程發(fā)展較慢的病例中往往可以觀察到，由于與意識(shí)有關(guān)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)部分位于中腦，故在小腦幕裂孔疝時(shí)較早發(fā)生意識(shí)改變，而枕骨大孔疝時(shí)則相反。個(gè)別枕骨大孔疝病例中直到病兒呼吸已經(jīng)停止，但其意識(shí)卻仍保持正常。
3.瞳孔改變：首先是腦疝側(cè)瞳孔略縮小(維持時(shí)間一般不長(zhǎng)，易被忽略);繼之逐漸散大，光反應(yīng)減弱;最后全部疝大，直接及間接光反應(yīng)均消失在腦疝側(cè)瞳孔尚未完全疝大之前或稍后。如病情繼續(xù)惡化，對(duì)側(cè)瞳孔也將按統(tǒng)一規(guī)律發(fā)生變化，但其經(jīng)過一般均較腦疝側(cè)為快，這是腦干內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核受壓致功能失常所引起。此外，腦疝側(cè)還可有險(xiǎn)下垂、眼球外斜等。在發(fā)生枕骨大孔疝時(shí)，由于沒有直接影響到動(dòng)眼神經(jīng)，所以不會(huì)出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)受壓的癥狀。此時(shí)瞳孔的變化是：最初常為對(duì)稱縮小，繼而散大，光反射亦由減弱而消失。這是腦干急性缺氧時(shí)影響動(dòng)眼神經(jīng)核的后果，與單純的窒息時(shí)所見的情況相似。
4.運(yùn)動(dòng)障礙：大多發(fā)生于瞳孔散大側(cè)的對(duì)側(cè)，表現(xiàn)為肢體的自主活動(dòng)減少或消失。腦疝的繼續(xù)發(fā)展使癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退或間歇性地出現(xiàn)頭頸后仰，四肢挺直，軀背過伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強(qiáng)直，是腦干嚴(yán)重受損的特征性表現(xiàn)。
5.生命體征的紊亂：表現(xiàn)為血壓、脈搏、呼吸、體溫的改變。早期由于顱內(nèi)壓升高所致的腦血液循環(huán)障礙，引起腦組織急性缺氧，代償性出現(xiàn)呼吸加深增快，血壓上升，脈搏加快。隨著腦疝加重，血壓進(jìn)一步增高，并出現(xiàn)緩脈(Cushing反應(yīng))。最后呼吸停止，終于血壓下降、心臟停搏而死亡。
(二)枕骨大孔疝
枕骨大孔疝無定側(cè)體征，多表現(xiàn)為延髓和頸神經(jīng)根受壓、牽拉所致的臨床表現(xiàn)。病兒常變現(xiàn)為劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，生命體征紊亂(呼吸和心跳減慢，血壓上升)和頸項(xiàng)強(qiáng)直，意識(shí)改變出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔的改變而呼吸驟停發(fā)生較早。必須強(qiáng)調(diào)的是，有些顱內(nèi)壓增高比較緩慢的病例，其扁桃體雖已深深的墜入椎管，可是并不出現(xiàn)腦疝癥狀，但如此時(shí)再加上一個(gè)誘因，如用力咳嗽、掙扎、強(qiáng)行屈曲頸部或腰椎穿刺放除腦脊液等，可使扁桃體更緊的嵌塞在枕骨大孔后緣，導(dǎo)致腦疝突然加重，所致呼吸突然停止，繼而心臟停跳而死亡等延髓功能衰竭的現(xiàn)象。
(三)大腦鐮下疝
一側(cè)大腦半球的占位性病變可以將大腦半球內(nèi)側(cè)面的扣帶回及鄰近的額回、室間隔和側(cè)腦室經(jīng)大腦鐮游離緣的下方推移向?qū)?cè)，胼周動(dòng)脈也可以受壓閉塞，引起病側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面受壓部的腦組織壞死軟化，出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢輕癱，排尿障礙等癥狀。大腦鐮下疝由于對(duì)腦干的直接壓迫或推移等損傷不重，病兒很少有意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)。
腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，在作出腦疝診斷的同時(shí)應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的處理原則快速靜滴脫水劑降低顱內(nèi)壓，吸氧，以緩解病情，爭(zhēng)取時(shí)間。然后進(jìn)行必要的診斷性檢查以明確病變的性質(zhì)及部位，當(dāng)確診后，根據(jù)病情迅速完成開顱術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)去除病因，如清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤等。如難以確診或雖確診而病因無法去除時(shí)，可選用下列姑息性手術(shù)，以降低顱內(nèi)高壓和搶救腦疝。
1.側(cè)腦室體外引流術(shù)：經(jīng)顫、眶、枕部快速鉆顱或錐顱，穿刺側(cè)腦室并安置硅膠引流管行腦脊液體外引流，以迅速降低顱內(nèi)壓，緩解病情。特別適于嚴(yán)重腦積水患者，這是常用的顱腦手術(shù)前的輔助性搶救措施之一。
2.腦脊液分流術(shù)：腦積水的病例可施行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。側(cè)腦室-心房分流術(shù)現(xiàn)已較少應(yīng)用。導(dǎo)水管梗阻或狹窄者池分流術(shù)或?qū)苁柰ㄐg(shù)?？蛇x用側(cè)腦室-枕大池分流術(shù)或?qū)苁柰ㄐg(shù)。
3.減壓術(shù)：小腦幕切跡疝時(shí)可采用顳肌下減壓術(shù);枕骨大孔疝時(shí)可采用枕肌下減壓術(shù)。重度顱腦損傷致嚴(yán)重腦水腫而顱內(nèi)壓增高時(shí)，可采用去骨瓣減壓術(shù)。以上方法稱為外減壓術(shù)。在開顱手術(shù)中可能會(huì)遇到腦組織腫脹膨出，此時(shí)可將部分非功能區(qū)腦葉切除，以達(dá)到減壓目的，稱為內(nèi)減壓術(shù)。