小兒急性闌尾炎是小兒外科最常見的急腹癥之一，因其發(fā)病急，病史及體征不典型，查體不合作，患兒或其親屬提供的病史又欠準(zhǔn)確，所以早期確診比較困難，一旦延誤診斷，術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重者可危及生命?，F(xiàn)將診斷小兒急性闌尾炎的體會做一總結(jié)，希望對大家能有所幫助。
1、小兒闌尾炎的特點
小兒闌尾炎與成人相比，病情發(fā)展迅速，癥狀、體征不典型。不同的醫(yī)生，或同一位醫(yī)生在不同時間對患兒進(jìn)行查體，出現(xiàn)較大不同的結(jié)果非常多見。所以，反復(fù)查體至關(guān)重要，定時復(fù)查腹部體征，這可以使不夠確定、不夠典型的體征變得明確。一般來講，年齡越小的小兒，闌尾炎發(fā)病機(jī)會越小，但闌尾變異的機(jī)會、確診的難度、重癥和晚期病變出現(xiàn)的機(jī)會越大。小兒闌尾炎一般起病初期即表現(xiàn)出低熱，以后體溫隨病情發(fā)展可很快升至38℃～39℃，如闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎則可出現(xiàn)持續(xù)高熱。小兒在發(fā)生闌尾炎及隨后并發(fā)的腹膜炎時，由于其腹肌發(fā)育尚不完善，腹肌緊張很可能不明顯。所以，在腹部查體中，應(yīng)注意防止兩個極端。一個極端是由于患兒哭鬧不安，查體中腹肌總是處于緊張狀態(tài)，此時容易誤認(rèn)為是全腹肌緊張而診斷為彌漫性腹膜炎;另一個極端是，在腹肌薄弱的患兒，雖有腹膜炎存在，卻無明顯的肌緊張，此時“肌緊張”程度的判定特別對于經(jīng)常處理成人問題的普外醫(yī)生而言，常難以掌握，易于誤判為“腹軟”。對于第一種情況，患兒吸氣間歇時醫(yī)生的手感特別重要，如無腹膜炎癥，盡管患兒持續(xù)哭鬧，但吸氣的瞬間腹部會突然變得柔軟，而在腹膜炎癥時，吸氣間歇腹部無明顯放松。對于第二種情況，經(jīng)驗的積累較為重要，并注意保持對這一特殊人群腹部查體特殊性的警醒，但有一點可能更實用：腹膜炎時肌緊張可能不明顯，但較大范圍的壓痛以及遠(yuǎn)處反彈引出異常痛苦反應(yīng)常常提示存在腹腔炎癥。
2、新生兒闌尾炎
新生兒闌尾炎很少，有時我們用“極少”一詞。原因是出生后闌尾從一個錐形管變成真正的管形的過程仍在進(jìn)行，錐形的管腔當(dāng)然是更不容易發(fā)生梗阻的。而一旦發(fā)生，除了令父母驚恐的哭鬧、發(fā)熱或嘔吐、拒食之外，難以表現(xiàn)出什么特殊的征象：患兒不會表示他的哭鬧是由于腹痛，當(dāng)然所謂轉(zhuǎn)移性右下腹痛更無從談起，嘔吐加上發(fā)熱會讓大多數(shù)兒內(nèi)科醫(yī)生考慮與胃腸感冒或其他不適有關(guān)。所以，當(dāng)兒外科醫(yī)生接觸患兒時，往往已有闌尾穿孔或彌漫性腹膜炎，小兒出現(xiàn)腹脹、腹瀉(直腸刺激征)或有腸梗阻的表現(xiàn)。此時最重要的是腹部查體，以確定有沒有腹膜刺激征，必要時需行診斷性腹腔穿刺、腹部拍片或超聲檢查。盡管這樣，術(shù)前確切診斷闌尾炎仍比較困難。因此，這些新生兒常常以明顯的彌漫性膜炎送至手術(shù)室，行剖腹探查術(shù)。
3、嬰兒和幼兒闌尾炎
嬰兒和幼兒(幾個月到3～4歲不能明確表達(dá)意思之前)的闌尾炎在細(xì)心父母的仔細(xì)觀察下，可以發(fā)現(xiàn)異常的陣發(fā)性哭鬧，或“肚肚痛”的短句示意，或手捧腹部的特殊姿勢，食欲減低和偶爾的嘔吐(胃內(nèi)容物)，然后發(fā)熱。如果此時來診，醫(yī)生需要做的第一件事是設(shè)法保持患兒平和、安靜的狀態(tài)，比如：不必令父母將其釋懷而孤零零置于白色的床單上，或者雖置于床上平臥，卻仍有與患兒最親近之人擁撫其上身。對于經(jīng)常光顧醫(yī)院的小兒，對白衣白床有反射性的畏懼，這就需要更多的耐心，并與家長合作嘗試各種方式令其安靜下來，比如：任其緊抱親人，背對醫(yī)生，讓其親人哄其睡覺，或讓其親人先置一手于患兒腹部，說“哦哦哦，爸爸揉揉肚肚”，待其入睡或安靜后，再悄悄將醫(yī)生的手換至患兒腹部，輕柔捫摸，先觸感全腹柔軟與否，再慢慢地從左下腹開始稍施輕壓，體會抵抗情況，逐漸移至右下腹。一般由此可查知腹部壓痛情況。但如果因驚恐、不適等刺激，患兒極不合作，哭鬧不止，查體就變得更難以進(jìn)行，并且可靠性降低。
這時應(yīng)：①繼續(xù)努力使患兒安靜下來;②延長腹部查體時間，索性就把檢查者的手固定在患兒腹部，使其在哭鬧不安中有一種退而求其次的適應(yīng)，在適應(yīng)后開始捫查，體會各部捫查時患兒反應(yīng)的不同，如果反復(fù)在同一區(qū)域的捫壓均引發(fā)患兒哭鬧與抵抗的明顯增強(qiáng)，即應(yīng)是病變所在位置;③必要時使用少量鎮(zhèn)靜劑，待患兒入睡后檢查，此時如為內(nèi)科性疾病，常無壓痛，而如深壓某處時患兒總是出現(xiàn)痛苦表情，甚至哭鬧而醒，即為壓痛，提示病變所在;④換個時間，再換個時間，反復(fù)檢查、對比。
然而，由于上述檢查的困難與不確切，以及難以體會和掌握，即使患兒早期因一些消化道癥狀就診，也可能難于早期得到“闌尾炎”的診斷。這個年齡段的小兒由于闌尾發(fā)育不完善及大網(wǎng)膜功能不足等原因，闌尾炎常常以全腹膜炎、右下腹包塊或膿腫、腸梗阻就診或由兒內(nèi)轉(zhuǎn)診于兒外科。鑒于闌尾炎的高發(fā)病率，也有理由反過來推測，當(dāng)這個年齡段的小兒因全腹膜炎或右下腹壓痛性包塊，或伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染征象的腸梗阻來診時，不妨首先考慮闌尾炎。
4、會說話但不聽話的小兒
大約是3～7歲，特點是他們能夠向家長表述腹痛等不適，但容易在疾病不適和醫(yī)生反復(fù)的檢查、抽血等強(qiáng)刺激的干擾下失去耐心，拒絕與醫(yī)生合作，有時家長也順從患兒，拒絕醫(yī)生在觀察過程中重復(fù)查體等。對這部分患兒，向家長仔細(xì)詢問患兒失去耐心前的種種傾訴和表現(xiàn)非常重要，有時候，細(xì)心的、有健康常識的家長甚至可以提供轉(zhuǎn)移性右下腹痛的重要病史。對于患兒，首要的問題仍然是力求使其安靜下來，醫(yī)生或護(hù)士的友善口吻、安全的承諾、合作將得到報償?shù)某兄Z，一切可令他安靜或轉(zhuǎn)移注意力的誘惑均可試用(但請注意避免欺騙，這種心靈創(chuàng)傷帶來今后對醫(yī)生以及家長的不信任消除起來比較困難，超過目前檢查合作的益處)。在合作的情況下，查體的程序與成人相似。更好的方法是，醫(yī)生的手拿起患兒的一只手，象教學(xué)生那樣教他捫查腹部各處，這樣不僅可以增加醫(yī)生的親和力，分散患兒的注意力，更重要的是，當(dāng)有真正的壓痛存在時，你的手能明顯感覺到它的手出現(xiàn)抗拒某個部位的按壓，如果不是他發(fā)脾氣或碰巧腸痙攣在此時發(fā)作，那就是壓痛點了。如果患兒脾氣很大，總是哭鬧，你還可以讓家長控制其右手不能隨意活動，放任其左手，醫(yī)生按常規(guī)程序捫診，如果沒有壓痛，患兒哭鬧，但不一定抓你的手，如果有壓痛，他的左手會費很大力氣到右邊來抓你的手(指麥?zhǔn)宵c附近有壓痛時)。按壓左側(cè)時不抓你的手卻在你按壓右下腹時來抓，確定系數(shù)較高。
5、較大年齡兒
主要是指能夠說話也基本能夠聽話、有一定克制力和能與醫(yī)生合作能力的小兒，一般在4～5歲以上，至青春期前(12歲左右)。這些患兒的闌尾炎臨床表現(xiàn)接近成人，早期診斷相對較易，但與成人相比，由于解剖結(jié)構(gòu)的特點，病變向化膿、穿孔的進(jìn)展仍然較快，故而在診斷闌尾炎后選擇手術(shù)治療的傾向性高于成人。對這些小兒作問診和腹部查體時，與成人要求大體一致。但特別需要注意的問題是：他們有說謊裝病和裝不病的可能，其語言表述也常常是不清楚、不確切的，特別是對癥狀出現(xiàn)和病情變化的時間含糊不清。所以，在病史采集中除反復(fù)向患兒本身確認(rèn)癥狀及其變化外，仍然需要向家長了解一些時間問題，以及癥狀表現(xiàn)。查體時需要比檢查成人有更多耐心，并且手法輕柔，查體中除詢問壓痛等問題外，還應(yīng)更多注意患兒表情與回答是否一致。如按壓某處時回答不痛，但出現(xiàn)保護(hù)性吸氣、異常不耐煩甚至痛苦表情時，要考慮患兒是否會因怕打針、住院或手術(shù)而希望掩蓋身體疾病的可能。
以上所描述的腹部查體只談到觸診一部分，并未全面闡述小兒闌尾炎的各個方面。對于大多數(shù)闌尾炎患兒而言，腹部外形顏色之類沒有什么特殊改變，腹脹也不是特異性的，腸鳴活躍與否就闌尾炎本身而言，沒有特異性診斷價值，叩診可以了解一下腸腔內(nèi)氣體的分布情況，但小兒的移動性濁音難以查出，且假陽性較多，因而也是意義也不太大。所以，小兒闌尾炎最重視(不是只重視)的應(yīng)該是腹部觸診。