周圍神經(jīng)損傷簡介
周圍神經(jīng)損傷是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。損傷后的典型表現(xiàn)包括運動障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。常見的周圍神經(jīng)損傷有臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷等。
周圍神經(jīng)分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及全身皮膚、粘膜、肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管及內(nèi)臟等。它是神經(jīng)元的細胞突起，又稱神經(jīng)纖維，由軸索、髓鞘和施萬鞘組成。軸索構(gòu)成神經(jīng)纖維的中軸，內(nèi)含有微絲、微管、線粒體和非顆粒性內(nèi)質(zhì)網(wǎng)組成的軸漿，功能是神經(jīng)元和神經(jīng)終末結(jié)構(gòu)之間神經(jīng)沖動傳導，髓鞘由髓磷脂和蛋白組成，包在軸索外，呈若干節(jié)段中斷部稱郎飛結(jié)，具有防止興奮擴散作用，施萬鞘由 Schwann細胞組成，是神經(jīng)再生的通道。
周圍神經(jīng)損傷發(fā)病原因
1.牽拉損傷，如產(chǎn)傷等引起的臂叢損傷。
2.切割傷，如刀割傷、電鋸傷、玻璃割傷等。
3.壓迫性損傷，如骨折脫位等造成的神經(jīng)受壓。
4.火器傷，如槍彈傷和彈片傷。
5.缺血性損傷，肢體缺血攣縮，神經(jīng)亦受損。
6.電燒傷及放射性燒傷。
7.藥物注射性損傷及其他醫(yī)源性損傷。
周圍神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)
癥狀及體征
1.傷部檢查
檢查有無傷口，如有傷口，應檢查其范圍和深度、軟組織損傷情況以及有無 感染 。查明槍彈傷或彈片傷的徑路，有無血管傷、 骨折 或 脫臼 等。如傷口已愈合，觀察 瘢痕 情況和有無 動脈瘤 或 動靜脈瘺 形成等。
2.肢體姿勢
觀察肢體有無畸形。橈神經(jīng)傷有 腕下垂 ;尺神經(jīng)傷有爪狀 手 ，即第4、5指的掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲;正中神經(jīng)傷有猿 手 ;腓總神經(jīng)傷有 足下垂 等。如時間過久，因?qū)辜∪馐テ胶?，可發(fā)生 關(guān)節(jié)攣縮 等改變。
3.運動功能的檢查
根據(jù)肌肉 癱瘓 情況判斷神經(jīng)損傷及其程度，用六級法區(qū)分肌力。0級——無肌肉收縮;1級——肌肉稍有收縮;2級——不對抗地心引力方向，能達到關(guān)節(jié)完全動度;3級——對抗地心引力方向，能達到關(guān)節(jié)完全動度，但不能加任何阻力;4級——對抗地心引力方向并加一定阻力，能達到關(guān)節(jié)完全動度;5級——正常。周圍神經(jīng)損傷 引起肌肉軟癱，失去張力，有進行性 肌肉萎縮 。依神經(jīng)損傷程度不同，肌力有上述區(qū)別，在神經(jīng)恢復過程中，肌萎縮逐漸消失，如堅持鍛煉可有不斷進步。
4.感覺功能的檢查
檢查痛覺、觸覺、溫覺、兩點區(qū)別覺及其改變范圍，判斷神經(jīng)損傷程度。一般檢查痛覺及觸覺即可。注意感覺供給區(qū)為單一神經(jīng)或其它神經(jīng)供給重疊，可與健側(cè)皮膚比較。實物感與淺觸覺為精細感覺，痛覺與深觸覺為粗感覺。神經(jīng)修復后，粗感覺恢復較早較好。感覺功能障礙亦可用六級法區(qū)別其程度：0級——完全無感覺;1 級——深痛覺存在;2級——有痛覺及部分觸覺;3級——痛覺和觸覺完全;4級——痛、觸覺完全，且有兩點區(qū)別覺，惟距離較大;5級——感覺完全正常。
5.營養(yǎng)改變
神經(jīng)損傷后，支配區(qū)的皮膚 發(fā)冷 、無汗、光滑、萎縮。坐骨神經(jīng)傷常發(fā)生足底壓 瘡 ，足部凍傷。無汗或少汗區(qū)一般符合感覺消失范圍?？勺?出汗 試驗，常用的方法有以下這些方面。
(1) 碘 — 淀粉試驗
在 手 指掌側(cè)涂2% 碘 溶液，干后涂抹一層 淀粉 ，然后用燈烤，或飲熱水后適當運動使病人 出汗 ， 出汗 后變?yōu)樘m色。
(2)茚三酮(Ninhyd ri n)指印試驗
將患指或趾在干凈紙上按一指印(亦可在熱飲 發(fā)汗 后再按)。用鉛筆畫出 手 指足趾范圍，然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印處顯出點狀指紋。用硝酸溶液浸泡固定，可長期保存。因汗中含有多種氨基酸，遇茚三酮后變?yōu)樽仙?。通過多次檢查對比，可觀察神經(jīng)恢復情況。
6.反射
根據(jù)肌肉 癱瘓 情況，腱 反射消失 或減退。
7.神經(jīng)近側(cè)斷端有假性
神經(jīng)瘤 ，常有 劇烈疼痛 和觸痛，觸痛放散至該神經(jīng)支配區(qū)。
8.神經(jīng)干叩擊試驗(Tinel征)
當神經(jīng)損傷后或損傷神經(jīng)修復后，在損傷平面或神經(jīng)生長所達到的部位，輕叩神經(jīng)，即發(fā)生該神經(jīng)分布區(qū)放射性麻痛，稱Tinel征陽性。
肌電圖
神經(jīng)電生理檢查也不肌電事實檢查和體感誘發(fā)電位對于判斷神經(jīng)損傷部位和程度以及推薦幫助觀察損傷神經(jīng)再生及恢復真難情況不知有多虧重要價值。
周圍神經(jīng)損傷診斷鑒別
(一)病史：外傷史、注意易損傷的部位、詢問有無障礙。
(二)體征：運動、感覺功能及畸形等。
(三)扣擊試驗(Tinel征)。
(四)汗腺功能的檢查： 1.碘淀粉實驗; 2.茚三酮試驗。
(五)神經(jīng)電生理檢查。
周圍神經(jīng)損傷疾病治療
一般處理原則
?、儆眯迯偷姆椒ㄖ委熒窠?jīng)斷裂。
?、谟脺p壓的方法解除骨折端壓迫。
?、塾盟山獾姆椒ń獬：壅尺B絞窄。
?、苡缅憻挼姆椒ɑ謴椭w功能。
非手術(shù)療法
對周圍神經(jīng)損傷，不論手術(shù)與否，均應采取下述措施，保持肢體循環(huán)、關(guān)節(jié)動度和肌肉張力，預防畸形和外傷。癱瘓的肢體易受外傷、凍傷、燙傷和壓傷，應注意保護。非手術(shù)療法的目的是為神經(jīng)和肢體功能恢復創(chuàng)造條件，傷后和術(shù)后均可采用。
1.解除骨折端的壓迫
骨折引起的神經(jīng)損傷，多為壓迫性損傷，首先應采用非手術(shù)療法，將骨折手法復位外固定，以解除骨折端對神經(jīng)的壓迫，觀察1～3月后，如神經(jīng)未恢復再考慮手術(shù)探查。
2.防止癱瘓肌肉過度伸展
選用適當夾板保持肌肉在松弛位置。如橈神經(jīng)癱瘓可用懸吊彈簧夾板，足下垂用防下垂支架等。
3.保持關(guān)節(jié)動度
預防因肌肉失去平衡而發(fā)生的畸形，如足下垂可引起馬蹄足，尺神經(jīng)癱瘓引起爪狀指。應進行被動活動，鍛煉關(guān)節(jié)全部動度，一日多次。
4.理療、按摩及適當電刺激
保持肌肉張力，減輕肌萎縮及纖維化。
5.鍛煉尚存在和恢復中的肌肉，改進肢體功能。
手術(shù)治療
神經(jīng)損傷后，原則上越早修復越好。銳器傷應爭取一期修復，火器傷早期清創(chuàng)時不作一期修復，待傷口愈合后3～4周行二期修復。銳器傷如早期未修復，亦應爭取二期修復。二期修復時間以傷口愈合后3～4周為宜。但時間不是絕對的因素，晚期修復也可取得一定的效果，不要輕易放棄對晚期就診患者的治療。
1.神經(jīng)松解術(shù)
如神經(jīng)瘢痕組織包埋應行神經(jīng)松解術(shù)。如骨折端壓迫，應予解除;如為瘢痕組織包埋，應沿神經(jīng)縱軸切開瘢痕，切除神經(jīng)周圍瘢痕組織，作完神經(jīng)外松解后，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變部位較粗大，觸之較硬或有硬結(jié)，說明神經(jīng)內(nèi)也有瘢痕粘連和壓迫，需進一步作神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)。即沿神經(jīng)切開病變部神經(jīng)外膜，仔細分離神經(jīng)束間的瘢痕粘連。術(shù)畢將神經(jīng)放置在健康組織內(nèi)，加以保護。
2.神經(jīng)吻合術(shù)
(1)顯露神經(jīng)
從神經(jīng)正常部位游離至斷裂部位，注意勿損傷神經(jīng)分枝。
(2)切除神經(jīng)病變部位
先切除近側(cè)段假性神經(jīng)瘤，直至切面露出正常的神經(jīng)束，再切除遠側(cè)的瘢痕組織，亦切至正常組織，但又不可切除過多，否則因缺損過大，不易縫合。切除前要做好充分估計，做到胸中有數(shù)。如長度不夠，寧可暫時縫合不夠健康的組織，或縫合假性神經(jīng)瘤，固定關(guān)節(jié)于屈曲位。4～6周后去除石膏固定，逐漸練習伸直關(guān)節(jié)，使神經(jīng)延長，三月后再次手術(shù)即可切除不健康的神經(jīng)組織。
(3)克服神經(jīng)缺損
切除神經(jīng)病變部位后，可因缺損而致縫合困難?？朔k法是游離神經(jīng)近遠兩段并屈曲關(guān)節(jié)，或改變神經(jīng)位置，如將尺神經(jīng)由肘后移至肘前，使神經(jīng)兩個斷端接近。縫合處必須沒有張力。如斷端間缺損較大，對端吻合有張力時，應作神經(jīng)移植術(shù)，在斷肢再植或骨折不連接時，如神經(jīng)缺損較大，可考慮縮短骨干，以爭取神經(jīng)對端吻合。
(4)縫合材料和方法
縫合材料可用人發(fā)或7～8“0”尼龍線?？p合方法有神經(jīng)外膜縫合法和神經(jīng)束膜縫合法。前者只縫合神經(jīng)外膜，如能準確吻合，多可取得良好效果，后者是在顯微鏡下分離出兩斷端的神經(jīng)束，縫合相對應的神經(jīng)束的束膜，此法可提高神經(jīng)束兩端對合的準確性。但在手術(shù)中如何準確鑒別兩斷端神經(jīng)束的性質(zhì)(區(qū)別運動和感覺纖維)，目前尚無迅速可靠的方法。因此，束膜縫合也存在錯對的可能性，且束間游離廣泛可損傷束間神經(jīng)交通支。在良好的修復條件下，兩種吻合方法效果并無明顯差別，一般情況宜行外膜縫合，因其簡便易行，無需特殊設(shè)備和技能。在神經(jīng)遠側(cè)端有自然分束的部位，宜采用束膜縫合法，對部分神經(jīng)傷，在分出正常與損傷的神經(jīng)束后，用束膜縫合法修復損傷的神經(jīng)束。
晚期神經(jīng)傷(一年以上未修復的神經(jīng)傷)，也有修復價值。我們總結(jié)169例晚期神經(jīng)傷，效果優(yōu)良占62.1%，獲得有用的感覺恢復占23.1%，總有效率達85.2%。
3.神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)和移植術(shù)
因神經(jīng)缺損過多，采用屈曲關(guān)節(jié)、游離神經(jīng)等方法仍不能克服缺損，對端吻合有明顯張力時，應做神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)或移植術(shù)，但神經(jīng)移植的效果總不如對端吻合滿意。
(1)神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)
在手外傷，可利用殘指的神經(jīng)轉(zhuǎn)移修復其它神經(jīng)損傷手指的神經(jīng)。在上肢，可用橈神經(jīng)淺支轉(zhuǎn)移修復正中神經(jīng)遠側(cè)的感覺神經(jīng)或尺神經(jīng)淺支。在臂叢根性損傷時，可用膈神經(jīng)轉(zhuǎn)移修復肌皮神經(jīng)、頸叢運動支轉(zhuǎn)移修復腋神經(jīng)或肩胛上神經(jīng)等。
(2)神經(jīng)移植術(shù)
首選自體神經(jīng)移植。常用作移植的神經(jīng)有腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)淺支等。
數(shù)條大神經(jīng)同時損傷時可利用其中一條修復其它重要的神經(jīng)。在上臂損傷時，如正中、尺、橈及肌皮神經(jīng)均有較大缺損，不能作對端吻合，可取用尺神經(jīng)分別移植修復正中、肌皮和橈神經(jīng)。
①單股神經(jīng)游離移植法
用于移植的神經(jīng)與修復的神經(jīng)應粗細相仿，如利用皮神經(jīng)或廢棄指的神經(jīng)修復指神經(jīng)，可采用神經(jīng)外膜縫合法，將移植的神經(jīng)與需修復神經(jīng)作外膜吻合。移植神經(jīng)的長度應稍長于需修復神經(jīng)缺損的距離，使神經(jīng)修復后縫合處無張力。
?、陔娎|式神經(jīng)游離移植法
如用于移植的神經(jīng)較細，則須將數(shù)股合并以修復缺損的神經(jīng)。先將移植的神經(jīng)切成多段，縫合神經(jīng)外膜，形成一較大神經(jīng)，再與待修復的神經(jīng)縫合，此法因神經(jīng)束對合不夠準確，效果不肯定。
?、凵窠?jīng)束間游離移植法
在手術(shù)顯微鏡下操作。操作技術(shù)與神經(jīng)束膜縫合術(shù)相同，即先將神經(jīng)兩斷端的外膜切除1厘米，分離出相應的神經(jīng)束，切除神經(jīng)束斷端的瘢痕至正常部分，然后將移植的神經(jīng)束置于相對應的神經(jīng)束間作束膜縫合。
(1)環(huán)形切除斷端神經(jīng)外膜1厘米，分離出各神經(jīng)束，切除神經(jīng)束端瘢痕
(2)將移植神經(jīng)與相對應的神經(jīng)束作束膜縫合
(3)神經(jīng)束間縫合完畢
?、苌窠?jīng)帶蒂移植法 較細的神經(jīng)移植后，一般不致發(fā)生壞死。取用粗大的神經(jīng)作移植時，往往由于神經(jīng)的游離段缺血，發(fā)生神經(jīng)中心性壞死，導致束間瘢痕化，影響移植效果。帶蒂法移植可避免上述情況發(fā)生。如將正中神經(jīng)及尺神經(jīng)近段假性神經(jīng)瘤切除并作對端吻合，再將尺神經(jīng)近側(cè)神經(jīng)干切斷而盡量保留其血管，6周后將尺神經(jīng)近端切斷縫合于正中神經(jīng)遠段。
(1)尺神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷
(2)切除神經(jīng)瘤將兩近端吻合，于近側(cè)切斷尺神經(jīng)干，保留營養(yǎng)血管
(3)6周后切斷游離尺神經(jīng)近側(cè)，帶蒂移植與正中神經(jīng)遠端吻合
?、輲а艿偕窠?jīng)游離移植法 多用帶小隱靜脈的腓腸神經(jīng)作游離移植，將小隱靜脈與受區(qū)一知名動脈吻合。以使移植段神經(jīng)獲得血液供應。
4.肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)
在神經(jīng)傷不能修復時，施行肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)重建功能。如橈神經(jīng)傷不能修復時，可轉(zhuǎn)移屈肌屬代替伸拇、伸指總及伸腕肌;尺神經(jīng)不能修復時，可用指淺屈肌轉(zhuǎn)移代替骨間肌和蚓狀肌;正中神經(jīng)魚際肌支不能修復時，可用環(huán)指淺屈肌、尺側(cè)腕伸肌或小指外展肌轉(zhuǎn)移代替拇對掌肌;肌皮神經(jīng)不能修復時，可用背闊肌的一部分或胸大肌轉(zhuǎn)移代替肱二頭肌等等。
5.術(shù)后處理
用石膏固定關(guān)節(jié)后屈曲位，使吻合的神經(jīng)不受任何張力。一般術(shù)后4-6周去除石膏，逐漸伸直關(guān)節(jié)，練習關(guān)節(jié)活動，按摩有關(guān)肌肉，促進功能恢復。但伸直關(guān)節(jié)不能操之過急，以免將吻合處拉斷。還應注意保護患肢，防止外傷、燙傷和凍傷。
(1)屈曲膝關(guān)節(jié)吻合坐骨神經(jīng);
(2)術(shù)后用石膏固定膝關(guān)節(jié)屈曲和髖關(guān)節(jié)伸直位。
周圍神經(jīng)損傷飲食注意
一、多喝水，多吃水果、蔬萊 患者應多攝取水分，并避免咖啡、汽水、香煙等刺激物。多吃水果、蔬菜、核果、種子、谷類等有益的食物。
二、多吃燕麥 經(jīng)常食用燕麥町改善神經(jīng)的總體狀況。切碎的燕麥草在溫水中沖泡2分鐘并過濾后就是一種補品，一天喝1-4克，若要減輕皮膚瘙癢，用細棉布包燕麥片掛在噴頭下，用沖過燕麥片的水洗澡。
三、藥草茶 一杯沸水沖人2茶匙貫葉連翹，并浸泡10分鐘可用于止痛，一天應喝3次，近期試驗提示黑升麻的提取物有 抗炎作用。
四、補充營養(yǎng)素
1、卵磷脂
用量依產(chǎn)品標示，用餐時服用，它可以保護及修補神經(jīng)。
2、綜合維生素及礦物質(zhì)
含維生素A和硫胺素(B1)，神經(jīng)發(fā)炎常常是營養(yǎng)不良的首要征兆，而神經(jīng)炎患者常缺乏硫胺素。因此補充上述維生素有助于預防該病的發(fā)生和發(fā)展。
3、維生素B群加維生素Bl
每天100毫克以上，用注射液最佳。神經(jīng)痛患者常缺乏維生素B。
4、維生素E
用400國際單位維生素E每天2次。用于麻疹后的神經(jīng)痛。
5、鈣箝合劑
每天2000毫克，協(xié)助神經(jīng)沖動的傳導。
6、蛋白質(zhì)(含各種單一氨基酸) 用量依照產(chǎn)品指示
是修補神經(jīng)及維持神經(jīng)功能所必需之物，氨基酸較快被身體吸收利用。
7、蛋白質(zhì)分解酵素
每天3次，空腹服用。有效的消炎劑。