麻醉狀態(tài)下變動(dòng)或固定患者的體位時(shí),如果著力點(diǎn)不當(dāng),易使軟組織、神經(jīng)或血管所受的壓力和拉力超過其所能耐受的生理限度,即可引起周圍神經(jīng)損傷。近年來,圍術(shù)期神經(jīng)損傷正逐漸引起人們的重視,本文對(duì)導(dǎo)致圍手術(shù)期周圍神經(jīng)損傷的現(xiàn)狀及可能的發(fā)生機(jī)制綜述如下。
1 不同部位周圍神經(jīng)損傷的機(jī)制及表現(xiàn)
1.1 頸叢神經(jīng)損傷
頸叢神經(jīng)由頸2、3、4脊神經(jīng)的前支組成,從椎間孔逸出后在橫突處被纖維束膜和椎前筋膜緊密固定,之后分成上行支和下行支,組成頸深淺叢,手術(shù)取頭低斜坡位或頭低屈膝位時(shí),在腕部被約束固定的情況下,當(dāng)身體因重力而下滑時(shí),頸叢神經(jīng)即可受到牽拉。術(shù)后患者可出現(xiàn)頸肩部局限的頑固性鈍性疼痛,一般可持續(xù)3周左右。
1.2 面神經(jīng)損傷
正常情況下,面神經(jīng)頰支從主干分出穿入腮腺組織中,并從腮腺的前緣逸出,分布于口輪匝肌的外側(cè)部,主管唇部運(yùn)動(dòng),也可因解剖異常,頰支分出過早而走行于腮腺的表面,容易受壓損傷,過緊的四頭帶或持續(xù)的托下頜均為損傷誘因,臨床表現(xiàn)為歪嘴和流涎等。
1.3 上肢神經(jīng)損傷
圍手術(shù)期所有支配上肢的神經(jīng)均可能受損,也可加重原無明顯癥狀的神經(jīng)損傷,尤以上肢的尺神經(jīng)和臂叢神經(jīng)在圍術(shù)期最易受損并致殘。
1.3.1 尺神經(jīng)損傷
尺神經(jīng)走行于肱骨內(nèi)髁的尺神經(jīng)溝內(nèi),其位置表淺,表面覆蓋的軟組織很薄,在仰臥時(shí),當(dāng)肘部稍屈曲而被擱置于手術(shù)臺(tái)金屬面時(shí),尺神經(jīng)易被擠壓而引起損傷,表現(xiàn)為無名指、小指發(fā)麻,甚至伸展功能喪失。手術(shù)過程中麻醉處理欠妥或患者體位擺放不當(dāng)是發(fā)生尺神經(jīng)損傷的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道12例尺神經(jīng)損傷的患者中,有2例因術(shù)中受壓所致。一般認(rèn)為,尺神經(jīng)損傷多由于上肢放置不當(dāng)造成尺神經(jīng)的受壓或伸展過度,但如下3項(xiàng)研究提示可能存在其他誘因。①一項(xiàng)研究表明:男性身材較高以及術(shù)后長期臥床與尺神經(jīng)損傷的發(fā)生有關(guān),而性別可能是
最相關(guān)的因素。據(jù)報(bào)道70%～90%尺神經(jīng)損傷患者為男性。②圍手術(shù)期尺神經(jīng)損傷患者對(duì)側(cè)尺神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙的發(fā)生率增高,提示不少尺神經(jīng)損傷患者在麻醉前已存在尺神經(jīng)功能異常,只是沒有臨床癥狀,多數(shù)在手術(shù)后48小時(shí)才注意到或主訴尺神經(jīng)損傷癥狀。③一項(xiàng)對(duì)1502例外科患者的研究顯示,無一例尺神經(jīng)損傷的患者在手術(shù)后2天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。除上述受損原因之外,肘部彎曲超過100度就可繃緊尺神經(jīng)溝韌帶,使尺神經(jīng)受到牽拉。即使肘部不彎曲,當(dāng)外部擠壓尺神經(jīng)時(shí),使其在尺神經(jīng)溝內(nèi)自后方壓向肱骨內(nèi)髁中央,也可引起神經(jīng)損傷。Plielipp等研究表明,前臂旋轉(zhuǎn)尤其是內(nèi)旋,可增加尺神經(jīng)溝內(nèi)的壓力。
1.3..2 臂叢神經(jīng)損傷:癥狀與尺神經(jīng)損傷相似,也可能被誤認(rèn)為是其他部位神經(jīng)損傷的表現(xiàn)
臂叢神經(jīng)損傷與鋸開胸骨正中部位的手術(shù)有關(guān)。切開胸骨可牽拉或壓迫臂叢神經(jīng),第一肋骨骨折等原因也可能造成臂叢神經(jīng)的損傷,牽拉胸骨導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷也常見于游離內(nèi)乳動(dòng)脈過程中,這可能是胸骨撐開不對(duì)稱所致,也可能與患者上肢的位置以及襯墊不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)?；颊呷⊙雠P位時(shí),腕部被約束固定而肘部呈屈曲位的情況下,橈神經(jīng)可在手術(shù)床邊角與肱骨內(nèi)側(cè)面之間受到擠壓;另外,手術(shù)者身體對(duì)患者上臂的壓迫也可造成橈神經(jīng)的損傷。
1.4 下肢神經(jīng)損傷
多種手術(shù)體位均可導(dǎo)致患者下肢神經(jīng)損傷,最常見于截石位,與體位或襯墊安置不當(dāng),手術(shù)時(shí)間過長等因素有關(guān)。大量研究表明,除術(shù)中管理不當(dāng)外,還有很多因素可增加下肢神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)。1994年的一項(xiàng)回顧性研究表明,198461例截石位手術(shù)患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷的類型及其發(fā)生率依次為腓總神經(jīng)81%、坐骨神經(jīng)15%、股神經(jīng)4%,該作者認(rèn)為,體質(zhì)差異也可增加神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)。有研究提示并不是所有的神經(jīng)損傷都是由于患者體位管理不當(dāng)造成的。一項(xiàng)對(duì)991例成年患者的回顧性研究顯示,患者取截石位的時(shí)間越長,發(fā)生神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)性越高,該研究提示最易受損的是閉孔神經(jīng)和大腿內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),15例神經(jīng)損傷的患者均為感覺異常,其中14例在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。
1.4.1 腓總神經(jīng)損傷
腓總神經(jīng)走行于腓骨小頭的表層,其覆蓋的軟組織菲薄,手術(shù)取截石位或側(cè)臥位時(shí),當(dāng)膝外側(cè)被支腿架或其他硬物擠壓即可引起腓總神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為足麻木、針刺感、位置感喪失,典型者可出現(xiàn)足下垂和急促步態(tài)。
1.4.2 坐骨神經(jīng)損傷
引起大腿肌群牽拉的原因均可能牽拉坐骨神經(jīng)致其損傷,截石位時(shí)髖部過度屈曲也可同時(shí)膝關(guān)節(jié)過度彎曲,牽拉并損傷坐骨神經(jīng)。如同時(shí)取頭高位時(shí),身體受重力作用易向手術(shù)床尾端移動(dòng),有些手術(shù)者為了更好地暴露術(shù)野,經(jīng)常將患者拉向手術(shù)床的尾端。如患者的雙腿已固定在擱腿架上,移動(dòng)患者會(huì)增加髖部的屈曲和腿的牽拉,提示放置截石位后,應(yīng)避免屈膝肌被拉緊。
1.4.3 股神經(jīng)損傷
與上述神經(jīng)損傷機(jī)制所不同的是,股神經(jīng)及其皮神經(jīng)分支的損傷常因術(shù)中腹腔拉鉤放置不當(dāng),直接壓迫該神經(jīng)所致,其機(jī)制可能是由于拉鉤持續(xù)牽拉髂腰肌,造成對(duì)神經(jīng)的直接牽拉,髂外動(dòng)脈受壓直接損傷了肌肉組織中神經(jīng)、血管,導(dǎo)致神經(jīng)缺血損傷。
2 周圍神經(jīng)損傷的預(yù)防與治療
周圍神經(jīng)損傷后若延誤診治時(shí)間過長,即使神經(jīng)修復(fù),功能恢復(fù)常受影響,故神經(jīng)損傷應(yīng)盡早明確診斷,予以修復(fù)。目前臨床對(duì)圍手術(shù)期神經(jīng)損傷預(yù)防、治療的看法并不一致,也缺少有效的治療方法。因此,我們?nèi)孕柚匾暱赡軐?dǎo)致周圍神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素,并采取必要的預(yù)防措施。
2.1 避免長時(shí)間處于同一體位
長時(shí)間保持同一體位可增加神經(jīng)損傷以及表皮損傷的危險(xiǎn),若長時(shí)間截石位即可增加下肢神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)。因此應(yīng)盡量縮短患者固定或制動(dòng)在同一體位的時(shí)間,在不影響患者安全和手術(shù)的前提下,檢查和變動(dòng)可能受壓的肢體或部位是十分必要的。
2.2 襯墊保護(hù)表淺的外周神經(jīng)
多種襯墊材料都可用于保護(hù)表淺的外周神經(jīng)。為使表淺的外周神經(jīng)處于最佳狀態(tài),體位安置時(shí)應(yīng)注意在患者清醒狀態(tài)下最大限度地避免對(duì)神經(jīng)的牽拉,盡可能避免對(duì)神經(jīng)的機(jī)械性壓迫,應(yīng)用襯墊盡量增加外部壓力的作用面積。
2.3 神經(jīng)損傷的處理原則
各種神經(jīng)損傷都有其特點(diǎn),要區(qū)別對(duì)待,應(yīng)掌握以下基本原則,以利于對(duì)患者進(jìn)行正確的處理。①如患者僅表現(xiàn)為麻木和(或)麻刺感等感覺功能障礙,往往是暫時(shí)性的,可以告知患者癥狀一般會(huì)在5天內(nèi)消失,此時(shí)應(yīng)避免采取可能壓迫或牽拉患者神經(jīng)的體位;②若患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷,或癥狀持續(xù)超過5天,應(yīng)及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診,必要時(shí)行肌電圖檢查,以評(píng)估急性損傷的部位,制訂正確的治療方案,另外,這些檢查也有助于慢性神經(jīng)疾病的診斷或?qū)?cè)可能存在的神經(jīng)損傷。
綜上所述,為鑒別神經(jīng)損傷的原因和性質(zhì),術(shù)前應(yīng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)做全面檢查,有些損傷不僅僅是由于體位、麻醉和手術(shù)引發(fā),術(shù)前潛在的周圍神經(jīng)病變(如糖尿病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎及酒精中毒等),于麻醉后也可轉(zhuǎn)為明顯或發(fā)作,故應(yīng)在臨床工作中加以重視。