病毒性肝炎
一、癥狀
病毒性肝炎按病程和病情演變情況可分為
(1)急性肝炎
①急性黃疽性肝炎
病程可分為3個(gè)階段：黃疸前期、 黃疸期 、恢復(fù)期。黃疸前期起病較急，有畏寒、發(fā)熱、乏力、厭食、厭油、惡心、嘔吐等癥狀，黃疸期就是約1周后尿色深黃，繼而鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃疽，肝脾均可腫大，肝區(qū)觸叩癰明顯，恢復(fù)期是約經(jīng)2—3周后黃疽逐漸消退，精神、食欲好轉(zhuǎn)，肝功能恢復(fù)正常，病程約1—2個(gè)月。
②急性無(wú)黃疽性肝炎
起病銷緩，一般癥狀較輕，大多不發(fā)熱，整個(gè)病程中始終無(wú)黃疽出現(xiàn)，其他癥狀和體征與急性黃疽性肝炎相似，但發(fā)病率高，約占急性肝炎總?cè)藬?shù)的70%——90%。肝功能改變主要是ALT升高。
(2)慢性肝炎
①慢性遷延性肝炎
由急性肝炎遷延而至，病程達(dá)半年以上而病情未明顯好轉(zhuǎn)，仍有食欲減退、脅痛、乏力、肝腫大、肝區(qū)痛等。肝功檢查主要是ALT單項(xiàng)增高。
②慢性活動(dòng)性肝炎
病程超過1年，癥狀和體征及肝功能檢查均有明顯異常，主要癥狀為乏力、納差、腹脹、肝區(qū)痛等，且有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黃疽、肝質(zhì)較硬、脾腫大等體征。部分病例出現(xiàn)肝外器官損害，如慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，慢性腎小球炎慢性潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，橋本氏甲狀腺炎等。
(3)重癥肝炎
凡急性、慢性肝炎或肝硬變患者出現(xiàn)高熱、極度乏力、嚴(yán)重的消化道癥狀，黃疸進(jìn)行加深，出血傾向、神經(jīng)精神癥狀，肝臟進(jìn)行性縮小，肝細(xì)胞明顯損害，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)者，均應(yīng)考慮為重型肝炎。
①急性重癥
驟起高熱，來勢(shì)兇險(xiǎn)，黃疽出現(xiàn)后迅速加深，肝臟縮小，伴有明顯肝臭，肝功能顯著減退。常有出血或出血傾向、腹水、下肢浮腫、蛋白尿、管型尿等，并可出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、狂躁等精神癥狀，隨后進(jìn)入肝昏迷狀態(tài)，搶救不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。尿常規(guī)可查見蛋白及管型，尿膽紅素強(qiáng)陽(yáng)性。
②亞急性重癥
發(fā)病初期類似肝炎，經(jīng)2—3周后病情不見減輕，反而逐漸加重，常有乏力、厭食、嚴(yán)重的腹脹、尿少、重度黃疽、明顯的出血傾向和腹水，血清膽紅素升達(dá)>171.0μmol/L(10mg/dl)，常有肝臭.晚期可出現(xiàn)晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征，死前多發(fā)生消化道出血，亦可發(fā)生昏迷。肝功能嚴(yán)重?fù)p害，血清膽紅素聲速升高，ALT明顯升高，或ALT下降與膽紅素升高呈“酶肝分離”。多于發(fā)病后2—12周死亡，一部分患者可發(fā)展為壞死后肝硬化。
(4)瘀膽型肝炎
起病及臨床表現(xiàn)類似急性黃膽型肝炎，但自覺癥狀常較輕。常有明顯肝腫大，皮膚搔癢。肝功能檢查血膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，表現(xiàn)為梗阻性黃疸。大便色淺轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶以及5-核苷酸酶等梗阻指標(biāo)升高。尿中膽紅素強(qiáng)陽(yáng)性而尿膽原陰性。梗阻性黃疸持續(xù)三周以上，并除外其他肝內(nèi)外梗阻性黃疸(包括藥原性等)者，可診斷為本病。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.甲型肝炎
①急性期血清抗-HAVIgM陽(yáng)性。②急性早期的糞便免疫電鏡查到HAV顆粒。③急性期及恢復(fù)期雙份血清抗-HAV總抗體滴度呈4倍以上升高。④急性早期糞便中查到HAAg。具有以上任何一項(xiàng)陽(yáng)性即可確診為HAV近期感染。
2.乙型肝炎
①凡確診為急性乙型肝炎的患者，于發(fā)病后六個(gè)月，HBsAg血癥不消退，抗-HBc效價(jià)不下降，抗-HBs不陽(yáng)轉(zhuǎn)者(絕大部分)，可診斷為慢性乙型肝炎。
②凡慢性肝炎HBV感染指標(biāo)不明顯或只有抗-HBc一項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)行肝穿刺，用熒光抗體技術(shù)、ELISA染色技術(shù)進(jìn)行肝內(nèi)HBcAg、HBsAg檢測(cè)，其中一項(xiàng)陽(yáng)性者仍可診斷為乙型肝炎。
3.丙型肝炎
(1)排除診斷法
凡不符合甲型、乙型、戊型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并除外EB病毒，巨細(xì)胞病毒急性感染(特異性IgM抗體陰性)及其它已知原因的肝炎，如藥物性肝炎，酒精性肝炎等，流行病學(xué)提示為非經(jīng)口感染者，可診斷為丙型肝炎。
(2)特異性診斷
血清抗-HCV或HCV RNA陽(yáng)性者。
4.丁型肝炎
與HBV同時(shí)或重疊感染。
(1)血清中抗-HD-IgM陽(yáng)性，或抗-HD陽(yáng)性，或HDAg陽(yáng)性。
(2)肝組織內(nèi)HDAg陽(yáng)性。
(3)血清中HDV RNA陽(yáng)性。
5.戊型肝炎
(1)排除診斷法：凡有符合甲型、乙型、丙型、丁型、巨細(xì)胞病毒、EBV急性感染及其它已知原因的肝炎，流行病學(xué)證明經(jīng)口感染者，可診斷為戊型肝炎。
(2)特異性診斷：急性期血清抗-HEV-IgM陽(yáng)性，或急性期糞便免疫電鏡找到HEV。
6.HBsAg健康攜帶者
凡無(wú)任何臨床癥狀及體征、肝功能正常、HBsAg血癥持續(xù)陽(yáng)性六個(gè)月以上，并經(jīng)肝穿證實(shí)肝臟無(wú)肝炎病理改變者，可診為HBsAg健康攜帶者。
本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“黃疸”、“脅痛”、“郁證”、“積驟”等范疇。濕熱邪毒熏蒸肝膽、肝失疏泄是其主要病機(jī)，急性重癥表現(xiàn)為熱毒熾盛，慢性遷延者常兼夾氣滯血瘀，肝陰虧損及脾虛濕困。臨床常見的證型有：
(1)濕熱困脾型
證見骯悶腹脹，食少納呆，惡心嘔吐，目赤或黃，頭重身困，大便溏，小便清，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緩。
(2)肝氣郁結(jié)型
證見胸脅脹痛，胸悶暖氣，脘腹脹滿，干嘔少食。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦。
(3)肝陰不足型
證見脅肋隱痛，疲乏無(wú)力，腹脹食少，大便偏干，頭暈心悸，煩躁易怒，失眠多夢(mèng)，手足心熱，舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。
(4)氣血雙虛型
證見面色少華，腹脹納呆，倦怠乏力，脅下墜脹，大便溏薄，午后多發(fā)生重度或輕度水腫，嗜睡難眠，舌質(zhì)淡有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。
(5)瘀血阻滯型
證見肝腫大，質(zhì)偏硬，脅下隱痛或如針刺，人夜為甚，面色晦暗，魚際發(fā)紅，皮膚有蜘蛛病，舌質(zhì)紅或有紫暗，有瘀斑，脈弦細(xì)澀。
