甲狀腺癌

甲狀腺癌癥狀

臨床表現(xiàn)

甲狀腺癌早期臨床表現(xiàn)不明顯，患者或家人與醫(yī)生偶然發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺有質(zhì)硬而高低不平的腫塊，多無(wú)自覺(jué)癥狀，頸部腫塊往往為非對(duì)稱(chēng)性硬塊，甲狀腺結(jié)節(jié)腫塊可逐漸增大，隨吞咽上下活動(dòng)，并可侵犯氣管而固定，腫塊易較早產(chǎn)生壓迫癥狀，如伴有聲音嘶啞，呼吸不暢，吞咽困難，或局部壓痛等壓迫癥狀，頸靜脈受壓時(shí)，可出現(xiàn)患側(cè)靜脈怒張與面部水腫等體征，為甲狀腺癌的特征之一，如肺轉(zhuǎn)移與骨轉(zhuǎn)移等，甚至發(fā)生病理性骨折，而以頸，應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺，晚期則多甲減。

1.甲狀腺乳頭狀癌

甲狀腺乳頭狀癌腫塊一般較小，發(fā)展變化較慢，但早期就可有轉(zhuǎn)移，往往首先發(fā)現(xiàn)的病變就可能是轉(zhuǎn)移灶，40歲以前良性腫塊比較多見(jiàn)，可能20～30年沒(méi)有進(jìn)展，晚期50～60歲以上病人則進(jìn)展較快。

甲狀腺乳頭狀癌屬低度惡性的腫瘤，是甲狀腺癌中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，占成年人甲狀腺癌的60%～70%和兒童甲狀腺癌的70%，尤以?xún)和颊邽槎嘁?jiàn)，約2/3的甲狀腺乳頭狀癌的病例實(shí)際上是混合性腫瘤，在其病灶中可發(fā)現(xiàn)不同比例的濾泡狀癌的組分，這些病人的自然病程與乳頭狀癌相似，目前的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)將這部分患者歸入乳頭狀癌中。

(1)發(fā)病特點(diǎn)

發(fā)病高峰年齡為30～50歲，女性患者是男性患者的3倍，在外部射線(xiàn)所致的甲狀腺癌中，85%為乳頭狀癌，人與癌瘤并存的病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至十?dāng)?shù)年，甚至發(fā)生肺轉(zhuǎn)移后，仍可帶瘤生存。

(2)臨床表現(xiàn)

甲狀腺乳頭狀癌表現(xiàn)為逐漸腫大的頸部腫塊，腫塊為無(wú)痛性，可能是被患者或醫(yī)師無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，故就診時(shí)間通常較晚，且易誤診為良性病變，可出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞，甲狀腺乳頭狀癌的患者沒(méi)有甲狀腺功能的改變，但部分患者可出現(xiàn)甲亢。

頸部體檢時(shí)，特征性的表現(xiàn)是甲狀腺內(nèi)非對(duì)稱(chēng)性的腫物，質(zhì)地較硬，邊緣多較模糊，腫物表面凹凸不平，則腫塊可隨吞咽活動(dòng);若腫瘤侵犯了氣管或周?chē)M織，則腫塊較為固定。

(3)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，多局限于甲狀腺區(qū)域，以鎖骨上，少數(shù)病例可出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分病例可出現(xiàn)甲狀腺峽部上方的哨兵淋巴結(jié)腫大，可能有約50%的患者發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

少部分病例通過(guò)血行途徑轉(zhuǎn)移，主要為肺部轉(zhuǎn)移，可在肺部形成幾個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)或使整個(gè)肺部呈現(xiàn)雪花狀，患者可荷瘤維持相對(duì)正常的肺功能10～30年，成為甲狀腺切除術(shù)后體內(nèi)甲狀腺素的唯一來(lái)源，導(dǎo)致阻塞性和限制性肺病。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移還可發(fā)生在骨等處。

2.甲狀腺濾泡狀癌

濾泡癌發(fā)展也比較慢，特點(diǎn)是血行播散快，多有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可到骨組織及肺，由于其組織細(xì)胞學(xué)近似甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)，可具有吸碘功能，因此，少數(shù)病人可表現(xiàn)為甲亢，吸131I率升高，晚期腫瘤發(fā)展較大時(shí)，還可引起上腔靜脈壓迫綜合征，診斷甲狀腺濾泡狀癌的可靠指標(biāo)是血管和包膜侵犯，以及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可完整切除病灶的病例約為1/2～2/3。

(1)發(fā)病特點(diǎn)

可發(fā)生于任何年齡，但中老年人較多，發(fā)病的高峰年齡為40～60歲，已有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甚至是遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移的活檢時(shí)才得出診斷。

(2)臨床表現(xiàn)

大部分病人的首發(fā)表現(xiàn)為甲狀腺的腫物，腫物生長(zhǎng)緩慢，腫物的質(zhì)地中等，邊界不清，表面不光滑，甲狀腺的活動(dòng)度較好，腫瘤侵犯甲狀腺鄰近的組織后則固定，表現(xiàn)為聲音嘶啞，部分患者可能以轉(zhuǎn)移癥狀，如股骨。

(3)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

由于甲狀腺濾泡狀癌較多侵犯血管，可以發(fā)生局部侵犯和經(jīng)血道遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與甲狀腺乳頭狀癌相比，發(fā)生頸部和縱隔區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，約為8%～13%，其他臟器，如腦，膀胱和皮膚等也可累及，較少出現(xiàn)成骨性改變，可有利于口服核素碘后，通過(guò)內(nèi)照射進(jìn)行放射治療，甚至可過(guò)度分泌甲狀腺激素。

3.甲狀腺髓樣癌

甲狀腺C細(xì)胞起源于神經(jīng)嵴，與腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞，即所謂APUD細(xì)胞(amine precursor uptake and decarboxylation cell)。大部分的甲狀腺髓樣癌與定位于第10號(hào)染色體q11.2的RET癌基因有關(guān)。

(1)發(fā)病特點(diǎn)和分型

本病惡性程度較高，可通過(guò)血道發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甲狀腺髓樣癌可分為四型。

①散發(fā)型

占70%～80%，非遺傳型，家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者，也不會(huì)遺傳給后代，無(wú)伴發(fā)其他內(nèi)分泌腺病變，男女發(fā)病的比例約為2∶3，而且有該密碼子突變者的預(yù)后較差。

②家族型

指有家族遺傳傾向，但不伴有其他內(nèi)分泌腺受累的患者，高發(fā)年齡為40～50歲。其基因突變模式與MEN2A相同。

③MEN2A

MEN即多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤(multiple endocrine neoplasia syndromes，MEN)，其中與甲狀腺髓樣癌有關(guān)的是MEN2A和MEN2B，包括雙側(cè)甲狀腺髓樣癌或C細(xì)胞增生，故男女發(fā)病率相似，高發(fā)年齡為30～40歲，涉及RET基因第10和11外顯子的609。

④MEN2B

包括雙側(cè)甲狀腺髓樣癌，且為惡性)，但很少累及甲狀旁腺，男女發(fā)病率相似，高發(fā)年齡為30～40歲。幾乎所有病例都可發(fā)現(xiàn)RET基因第16外顯子中的第918密碼子發(fā)生突變。

(2)臨床表現(xiàn)

大部分病人首診時(shí)，主要表現(xiàn)是甲狀腺的無(wú)痛性硬實(shí)結(jié)節(jié)，局部淋巴結(jié)腫大，有時(shí)淋巴結(jié)腫大成為首發(fā)癥狀，如伴有異源性ACTH，可產(chǎn)生不同的癥狀，血清降鈣素水平明顯增高，這是該病的最大特點(diǎn)，因而降鈣素成為診斷性標(biāo)志物，超于0.6ng/ml，則應(yīng)考慮C細(xì)胞增生或髓樣癌，因降鈣素對(duì)血鈣水平的調(diào)節(jié)作用遠(yuǎn)不如甲狀旁腺激素強(qiáng)大，以及神經(jīng)節(jié)瘤或黏膜神經(jīng)瘤，即為MEN。

體檢時(shí)甲狀腺腫物堅(jiān)實(shí)，邊界不清，表面不光滑，而家族型及MEN2的患者可為雙側(cè)甲狀腺腫物，腫物活動(dòng)較好，晚期侵犯了鄰近組織后則較為固定，如聲音嘶啞。

(3)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

甲狀腺髓樣癌的早期即侵犯甲狀腺的淋巴管，并很快向腺體外的其他部位以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可通過(guò)血道發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至肺，這可能與髓樣癌缺乏包膜有關(guān)。

4.甲狀腺未分化癌

(1)發(fā)病特點(diǎn)

甲狀腺未分化癌為高度惡性腫瘤，占甲狀腺癌的2%～3%，也有報(bào)道認(rèn)為5%～14%，發(fā)病年齡多超過(guò)65歲，年輕人則較少見(jiàn)，來(lái)源于濾泡細(xì)胞的甲狀腺未分化癌還可分為巨細(xì)胞，其中以巨細(xì)胞及梭形細(xì)胞為多，也可在同一病例中同時(shí)存在分化型和未分化型癌，包括濾泡性腺瘤，并有肱二頭肌的轉(zhuǎn)移癌，雖行頸淋巴結(jié)清掃及肱二頭肌切除，仍發(fā)生肺轉(zhuǎn)移而死亡。

(2)臨床表現(xiàn)

絕大部分患者表現(xiàn)為進(jìn)行性頸部腫塊，約占64%～80%，而發(fā)病前并無(wú)甲狀腺腫大，腫塊硬實(shí)，且迅速增大;②甲狀腺腫大，可伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③已有多年的甲狀腺腫塊病史，但甲狀腺腫塊突然急速增大，并變得堅(jiān)硬如石;④已有未經(jīng)治療的DTC，在經(jīng)一段時(shí)間后迅速增大，并伴有區(qū)域淋巴結(jié)腫大。

(3)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

由于甲狀腺未分化癌的惡性程度高，病情發(fā)展非常迅速，侵犯周?chē)慕M織器官，如氣管，甚至在氣管與食管間隙形成腫塊，導(dǎo)致呼吸和吞咽障礙，首診時(shí)已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者為90%，氣管受侵犯的患者為25%，通過(guò)血道已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的患者為50%。

5.少見(jiàn)的甲狀腺癌

(1)甲狀腺淋巴瘤

甲狀腺淋巴瘤的發(fā)病率低，占原發(fā)性甲狀腺腫瘤的5%以下，主要為非霍奇金淋巴瘤，男女患者比例為(2～3)∶1，除快速增大的甲狀腺腫塊外，本病常伴有明顯的局部癥狀，如聲音嘶啞，呼吸困難和吞咽困難等，非霍奇金淋巴瘤屬于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)生長(zhǎng)的多中心腫瘤，所以肝，發(fā)生率從0～60%。30%～70%的患者合并HT。

(2)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌

原發(fā)全身其他部位的惡性腫瘤可轉(zhuǎn)移至甲狀腺，如乳腺癌，包括肺癌3例，已有較明顯的原發(fā)腫瘤癥狀。

(3)甲狀腺鱗癌

甲狀腺鱗癌較罕見(jiàn)，約占甲狀腺惡性腫瘤的1%，在人群中的發(fā)生率約為2%～3%，主要來(lái)源于日本，也可以是甲狀腺乳頭狀癌廣泛化生，還可以來(lái)自甲狀腺舌骨管或腮裂組織，部分原發(fā)性甲狀腺鱗狀上皮癌伴有胸腺樣成分(carcinoma showing thymus-like element，CASTLE)，來(lái)自異位胸腺或腮裂囊殘留組織，其預(yù)后較好，發(fā)病年齡多超過(guò)50歲，無(wú)明顯性別差異，較早出現(xiàn)侵犯和壓迫周?chē)鞴俚陌Y狀，即聲音嘶啞，晚期侵犯兩側(cè)葉，質(zhì)地硬，固定，邊界不清，伴有氣管受壓，頸部淋巴結(jié)腫大，預(yù)后差，目前治療方法是盡量切除腫瘤加根治性手術(shù)或放射治療。診斷：

甲狀腺腫塊生長(zhǎng)較速，有轉(zhuǎn)移灶，且有明顯壓迫癥狀，甲狀腺功能減退，甲狀腺掃描多冷結(jié)節(jié)，或發(fā)現(xiàn)甲狀腺CT掃描及MRI影像有異常及轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，最后診斷應(yīng)根據(jù)病理活檢，明確為甲狀腺乳頭狀癌。

6.診斷要點(diǎn)

臨床上有甲狀腺腫大時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的年齡，有以下表現(xiàn)者應(yīng)考慮甲狀腺癌。

(1)一般資料

應(yīng)特別注意性別，故應(yīng)特別注意了解患者的碘攝入情況，尤其要詢(xún)問(wèn)有無(wú)較長(zhǎng)期缺碘病史。

(2)病史

①現(xiàn)病史

兒童期甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡性，青年男性的單發(fā)結(jié)節(jié)也應(yīng)警惕惡性的可能，要特別注意腫塊或結(jié)節(jié)發(fā)生的部位，是否短期內(nèi)迅速增大，是否伴有吞咽困難，是否伴有面容潮紅，發(fā)生氣管壓迫引起呼吸困難，則惡性的可能性大。

通過(guò)現(xiàn)病史調(diào)查，要對(duì)患者的甲狀腺功能狀態(tài)有個(gè)總體評(píng)估，應(yīng)詳細(xì)了解有無(wú)食量增加，還應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)癥狀(如頭痛。

②既往史

是否因患其他疾病進(jìn)行過(guò)頭頸部。

既往是否有甲狀腺疾病(如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。

③個(gè)人史

有否暴露于核輻射污染的環(huán)境史。從事的職業(yè)是否有重要放射源以及個(gè)人的防護(hù)情況等。

④家族史

髓樣癌有家族遺傳傾向性，家族中有類(lèi)似患者，可提供診斷線(xiàn)索。

(3)體查

可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊或結(jié)節(jié)，頸部熟練的觸診可提供有用的診斷資料，質(zhì)硬或吞咽時(shí)上下移動(dòng)度差而固定，病變同側(cè)有質(zhì)硬，如淋巴結(jié)穿刺有草黃色清亮液體，多為甲狀腺轉(zhuǎn)移癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

甲狀腺癌多為單個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為圓形或橢圓形，有些結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬而無(wú)明顯壓痛，常與周?chē)M織粘連而致活動(dòng)受限或固定，常伴有頸中下部，甲狀腺單個(gè)結(jié)節(jié)比多個(gè)結(jié)節(jié)，但多發(fā)性結(jié)節(jié)，并可有壓痛。

①壓迫與侵襲體征：甲狀腺癌較大時(shí)可壓迫和侵襲周?chē)M織與器官，常有呼吸困難，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

②類(lèi)癌綜合征：甲狀腺髓樣癌可有腸鳴音亢進(jìn)。

(4)輔助檢查

在臨床上，甲狀腺的良性或惡性腫瘤均表現(xiàn)為可捫及的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，除多數(shù)“熱”結(jié)節(jié)外，其他類(lèi)型的大小結(jié)節(jié)或經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的“意外結(jié)節(jié)(意外瘤)”均要想到甲狀腺腫瘤的可能;有些甲狀腺癌亦可自主分泌TH，故亦可表現(xiàn)為“熱結(jié)節(jié)”，所以事實(shí)上凡發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)均要首先排除甲狀腺腫瘤(有時(shí)，甲狀腺癌僅在鏡下才可診斷)，周?chē)鸁o(wú)或有腫大的淋巴結(jié);③肺或骨有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移灶;④血清中降鈣素升高，大于600μg/L。

7.分類(lèi)分期

有關(guān)甲狀腺癌的分期，目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)最通用的是TNM分期，UICC)和美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第五次修訂的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，影響甲狀腺癌分期的有關(guān)因素首先是病理類(lèi)型，腫瘤的大小和淋巴結(jié)受侵犯程度也與分期有關(guān)，年齡則對(duì)分化性甲狀腺癌的分期有重要影響，以最大的腫瘤為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。

(1)TNM的定義

①原發(fā)腫瘤(T)

TX：無(wú)法對(duì)原發(fā)腫瘤做出估計(jì)。

T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。

T1：腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大徑≤1cm。

T2：腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，1cm<最大徑≤4cm。

T3：腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大徑>4cm。

T4：腫瘤不論大小，超出甲狀腺包膜外。

②區(qū)域淋巴結(jié)(N)

區(qū)域淋巴結(jié)是指頸部和上縱隔的淋巴結(jié)。

NX：無(wú)法對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)情況做出估計(jì)。

N0：未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可分為N1a同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1b雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)。

③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)

MX：無(wú)法對(duì)有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移做出估計(jì)。

M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

(2)分期標(biāo)準(zhǔn)

①甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌的分期標(biāo)準(zhǔn)。

②甲狀腺髓樣癌分期標(biāo)準(zhǔn)。

③甲狀腺未分化癌分期標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均屬Ⅳ期。