潰瘍病出血

一、癥狀

潰瘍病出血的臨床表現(xiàn)，取決于失血的量與速度，出血是否還在繼續(xù)，病人的年齡，有無貧血和脫水，及其精神狀態(tài)。一般健康成人，出血量不超過500ml，可無任何癥狀。血容量可從組織液中在36h以內(nèi)得到恢復(fù)，但蛋白含量低，有血液稀釋現(xiàn)象，紅細(xì)胞與血紅蛋白則須在2周內(nèi)方能恢復(fù)。正常脾臟的儲備量很小，不能起很大作用。

失血量在1000ml以上，可出現(xiàn)心悸、惡心、軟弱。超過1500ml，便可發(fā)生低血壓。視出血的速度而有眩暈、昏厥和休克等不同的表現(xiàn)。如是在15min內(nèi)丟失2000ml。則不可避免地出現(xiàn)深度休克，以至死亡。10h內(nèi)丟失循環(huán)量的一半，未經(jīng)治療的病人有10%死亡;如果是在24h以上丟失同量的血，則很少發(fā)生死亡。

失血量多，使血容量減少，回心血量減少，因此心排出量亦減少。通過交感腎上腺素的作用，引起反射性血管收縮;主要是小動脈和靜脈收縮，從而皮膚、骨骼肌和內(nèi)臟的血流量減少，可使心排出量增加25%，以滿足生命攸關(guān)中樞的血液供給。血管收縮有利于靜脈回流，實際上是血液從靜脈池轉(zhuǎn)移到循環(huán)的動脈部分，以增加組織的灌注，是休克開始前代償功能的表現(xiàn)，尤當(dāng)出血緩慢時，代償作用更加突出。因此在慢性出血，血壓對出血量的估計并非良好指標(biāo)，尤其是青年;舒張壓比收縮壓對反映血容量減少更有價值，但在高血壓病人例外，其舒張壓比正常血壓的人容易維持。當(dāng)血容量減少時，心率加快往往表現(xiàn)在動脈壓下降之前，因此脈率的改變對失血可能提供更有意義的提示，不過脈搏受精神狀態(tài)和快速輸液的影響，中心靜脈壓是反映回心血流量的可靠標(biāo)志，單位時間內(nèi)尿排出量能反映組織灌注情況，但應(yīng)該排除存在腎病和腎功衰竭時高排綜合征的可能性。

低血容量性休克為大出血的主要表現(xiàn)，以脈快、收縮壓低于10.7kPa(80mmHg)以下，四肢皮膚冷濕、蒼白、呼吸淺而促、口渴、惡心、焦慮、神志不安為特征。組織灌注量不足，可導(dǎo)致尿少、細(xì)胞缺氧;無氧代謝產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸。在代謝性酸中毒的情況下，血管的緊張度逐漸消失，對內(nèi)在的腎上腺素和去甲腎上腺素亦漸失去反應(yīng)，最后血管擴張，病人可因循環(huán)衰竭而死亡。

二、診斷

潰瘍病史，服水楊酸制劑或激素歷史，結(jié)合出血的表現(xiàn)，對診斷本病有幫助。90%的潰瘍病病人有“胃痛”，但發(fā)生出血后，痛反而消失。查體時應(yīng)避免不必要的手法檢查，腹部不宜按壓過重。為進一步了解出血和因失血引起的電解質(zhì)紊亂和心腎功能，須取血查血紅蛋白、紅細(xì)胞和血小板計數(shù)，血細(xì)胞比容、鈉、鉀、氯、尿素氮或非蛋白氮、酸堿度或二氧化碳結(jié)合力，以及凝血因素等。必要時應(yīng)測氧和二氧化碳分壓、血容量、并作心電圖，測中心靜脈壓，以了解循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)。留置導(dǎo)尿管以觀察每小時尿量，插胃管有診斷和治療意義，先插至40cm處，抽吸是否有鮮血，以排除食管出血，然后插入胃內(nèi)，可證實為胃或十二指腸出血，并借以觀察出血動態(tài)。為進一步確定診斷，須考慮作輔助檢查。