老年人痛風

一、癥狀

多見于肥胖的中老年男性和絕經(jīng)期后婦女，男性占95%。5%～25%可有家族史。發(fā)病前常有漫長的高尿酸血癥期，此期可長達數(shù)年至數(shù)十年。主要表現(xiàn)有：

1.急性痛風關(guān)節(jié)炎

常是痛風的首發(fā)癥狀，幾乎見于所有患者。這是由尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)引起的炎癥反應。結(jié)晶的來源有二：①過飽和的尿酸釋放到關(guān)節(jié)液中，正常情況下pH>7.4，溫度37℃時尿酸鈉的溶解度為380?mol/L(6.4mg/dl)。在血尿酸過高的情況下，尿酸鹽不能完全與血漿白蛋白α1、α2球蛋白結(jié)合成可溶性復合物，加之關(guān)節(jié)局部pH值下降，溫度降低等致尿酸鹽結(jié)晶析出。②關(guān)節(jié)滑膜上的痛風微小結(jié)節(jié)崩落(結(jié)晶脫落)。析出的結(jié)晶激活了HAGEMAN因子，5-羥色胺，血管緊張素，緩激肽，花生四烯酸及補體系統(tǒng);又可趨化白細胞，使之釋放白細胞三烯B4(LTB4)和糖蛋白化學趨化因子;單核細胞也可在刺激后釋放白細胞介素-1(IL-1)等引發(fā)了關(guān)節(jié)炎發(fā)作。

典型發(fā)作起病急驟，多于午夜因劇痛而驚醒，最易受累部位是拇跖關(guān)節(jié)，其他依次是踝、跟、腕、指、肘等關(guān)節(jié)，極少發(fā)生于軀干的關(guān)節(jié)如髖、骨盆、肩、脊柱等。國內(nèi)392例原發(fā)性痛風中拇趾跖關(guān)節(jié)處首先受累者平均為63.7%，最高達93.2%。初次發(fā)作，以單關(guān)節(jié)受累為多見，占90%左右。但隨著復發(fā)次數(shù)增加，可有2或3個關(guān)節(jié)同時或先后受累。發(fā)作數(shù)小時內(nèi)關(guān)節(jié)即可出現(xiàn)紅腫熱痛和活動受限。疼痛劇烈者可似刀割，無法忍受，也有疼痛較輕，關(guān)節(jié)微紅而能照常活動者。較大關(guān)節(jié)受侵犯時，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液。發(fā)作常呈現(xiàn)自限性，數(shù)小時、數(shù)天、數(shù)周自然緩解，關(guān)節(jié)紅腫熱痛完全消退后，局部可出現(xiàn)本病特有的脫屑和瘙癢，關(guān)節(jié)活動恢復正常。緩解期長短不定，數(shù)月、數(shù)年乃至終生。國內(nèi)392例原發(fā)性痛風中緩解期最短者幾天，最長者16年，才出現(xiàn)第2次關(guān)節(jié)炎發(fā)作。多數(shù)反復發(fā)作，少數(shù)者無緩解期直接遷延成慢性關(guān)節(jié)炎。大約20%的患者可伴有全身癥狀，包括畏寒、發(fā)熱、乏力、頭痛、惡心、全身酸痛、白細胞增多等全身癥狀。少數(shù)病人體溫可高達39℃以上。全身癥狀的輕重與關(guān)節(jié)病變的嚴重程度成正比。本病春秋季發(fā)作者較多，飲酒、高嘌呤飲食，腳扭傷是重要誘因;穿緊鞋，多走路、受寒、勞累、感染、手術(shù)，以及利尿藥等。

2.慢性痛風性關(guān)節(jié)炎

多由急性關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作發(fā)展而來，每見于未經(jīng)治療或治療而未達到治療目的的患者。表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)受累，發(fā)作較頻，間歇期縮短，疼痛日見加劇，甚至發(fā)作后疼痛亦不完全緩解。嚴重者，亦可累及肩、髖、脊柱、骶髂、胸鎖、下頜等關(guān)節(jié)和肋軟骨，表現(xiàn)肩背痛、胸痛、肋間神經(jīng)痛及坐骨神經(jīng)痛。胸部的疼痛有時酷似心絞痛，尿酸鹽在軟骨、滑膜、肌腱和軟組織等處沉積，造成組織斷裂和纖維變性和軟骨、骨破壞。軟骨呈退行性變，有滑膜增厚，血管翳形成，骨質(zhì)侵蝕缺損乃至骨折，加之痛風石增大，招致關(guān)節(jié)僵硬、破潰、畸形，嚴重的影響關(guān)節(jié)的活動，甚至生活無法自理。慢性關(guān)節(jié)炎期若不積極治療，仍可反復出現(xiàn)急性發(fā)作，使關(guān)節(jié)損害進一步加重。

3.痛風石

痛風石是痛風特征性損害，是由于尿酸單鈉細針狀結(jié)晶沉積所引起的一種慢性異物樣反應，周圍被單核細胞、上皮細胞、巨細胞所圍繞，形成異物結(jié)節(jié)，引起輕度慢性炎癥反應。痛風石除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，可累及任何部位，最常見于關(guān)節(jié)內(nèi)及附近與耳郭。呈黃白色大小不一的隆起，小如芝麻，大如雞蛋，初起質(zhì)軟，隨著纖維增生漸硬如石。數(shù)目及大小與病情有關(guān)，如病情不斷發(fā)展，痛風石數(shù)目可逐漸增多、增大。國內(nèi)1例痛風石數(shù)目多達500個，最大者17cm?12cm?6cm，實屬罕見。關(guān)節(jié)附近因易磨損，加之結(jié)節(jié)隆起外表皮菲薄，易破潰成瘺管，有白色糊狀物排出，瘺管周圍組織呈慢性肉芽腫改變，不易愈合。其原因為：①破潰結(jié)節(jié)部位的皮膚血供與營養(yǎng)較差，組織再生能力低下;②尿酸是結(jié)晶不斷由破口溢出，刺激局部組織，妨礙創(chuàng)口愈合;③破潰皮膚和繼發(fā)感染形成慢性化膿灶，甚至波及骨質(zhì)，引起慢性骨髓炎則很難愈合。

痛風石的發(fā)生率平均為37%，與血尿酸濃度及病程有一定的關(guān)系。血尿酸低于480μmol/L(8mg/dl)時很少發(fā)生。病史超過5年者，大約30%可發(fā)生痛風石;10年以上者，發(fā)生率可達50%。大多數(shù)痛風石在關(guān)節(jié)炎之后出現(xiàn)，少數(shù)可作為痛風的首發(fā)癥狀，而無關(guān)節(jié)炎發(fā)作史，Wemiek曾報道過32例，其特點為：女性多見，好發(fā)于手指關(guān)節(jié);腎功能受損發(fā)生率高。

4.痛風腎病

尸檢證實，90%～100%痛風患者有腎損害，臨床統(tǒng)計約1/3的痛風患者有腎損害，其特征性病理變化是腎髓質(zhì)或乳頭處有尿酸鹽結(jié)晶，其周圍有圓形細胞和巨細胞反應呈慢性間質(zhì)性炎癥，導致腎小管變形，上皮細胞壞死，萎縮，纖維化，硬化，管腔閉塞，進而累及腎小球血管床。呈慢性經(jīng)過。臨床可有蛋白尿，血尿，等滲尿，進而發(fā)生高血壓，氮質(zhì)血質(zhì)等腎功能不全表現(xiàn)。盡管痛風患者有17%～25%死于尿毒癥，但很少是痛風單獨引起，常與高血壓、動脈硬化、腎結(jié)石或感染等綜合因素有關(guān)。

急性梗阻性腎病也稱為高尿酸血癥腎病，主要見于放療、化療等引起的急劇的血尿酸增高，以致腎小管被大量、廣泛的尿酸結(jié)晶急性梗死，出現(xiàn)急性腎衰竭。

5.尿酸性尿路結(jié)石

平均發(fā)生率約為20%～25%，占全部泌尿系結(jié)石5%～10%。與血尿酸濃度，尿中尿酸排泄量，尿pH值有關(guān)。血尿酸濃度大于780μmol/L(13mg/dl)或24h尿酸排泄量大于6000μmol/L(100mg/dl)時，結(jié)石發(fā)生率可高達50%。尿酸在酸性溶液內(nèi)很難溶解，試驗表明，在pH6.0的溶液內(nèi)尿酸溶解度比在pH5.0時增加3.66倍，故尿液pH較低，尿酸就容易在腎內(nèi)沉淀。當尿液pH為5.75時，僅50%的尿酸處于溶解狀態(tài);尿液pH為6.6時，幾乎全部尿酸均處于溶解狀態(tài)。痛風病人尿液pH大多在6以下，故發(fā)生腎結(jié)石的機會較多。

大約80%的病例為單純尿酸結(jié)石，特點是X線不顯影，其余為混有含鈣鹽或草酸鹽的混合結(jié)石，X線可顯影。結(jié)石可為單發(fā)或多發(fā)，累及雙側(cè)腎臟并不少見。結(jié)石主要發(fā)生在腎盞、腎乳頭及腎盂，腎皮質(zhì)內(nèi)極少。輸尿管及膀胱也可發(fā)生結(jié)石，但較腎結(jié)石少見。腎結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為腎絞痛與血尿。腎盂及輸尿管結(jié)石可因阻塞而發(fā)生腎盂積水及梗阻性腎病，尚易發(fā)生泌尿系感染，嚴重時可損害腎功能。痛風病人以腎結(jié)石為首發(fā)臨床表現(xiàn)者十分少見，國內(nèi)392例中僅有7例，占0.07%。

6.其他臨床表現(xiàn)

以肥胖，原發(fā)性高血壓，高脂血癥，2型糖尿病，高血凝癥，高胰島素血癥為特征的胰島素抵抗綜合征(代謝綜合征)，其發(fā)生率愈來愈高，在中老年人中占重要地位，因常與痛風伴發(fā)，目前已把高尿酸血癥及痛風列入代謝綜合征中的一個表現(xiàn)。據(jù)國內(nèi)資料統(tǒng)計，有40%～50%的原發(fā)性痛風及高尿酸血癥，伴有高血壓及高脂血癥，3%～35%伴糖尿病;發(fā)生動脈粥樣硬化及冠心病可達27%。其原因為：①痛風病多見于中老年，又常有肥胖，不喜運動，飲酒，高脂飲食等多種危險因素，故有利于動脈粥樣硬化之發(fā)生。②尿酸可直接沉積于動脈血管壁，損傷動脈內(nèi)膜，刺激血管內(nèi)皮細胞增生，致使血脂易在管壁沉積，故高尿酸血癥已被視為易致動脈硬化及冠心病的危險因素之一。尿酸尚可能沉積于胰島B細胞，導致糖代謝紊亂。③遺傳缺陷同時，可導致脂肪代謝紊亂、糖代謝紊亂及高血壓的發(fā)生。原發(fā)性痛風伴發(fā)類風濕關(guān)節(jié)炎已有報道，國內(nèi)392例中即有9例。尚有伴發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的報道。

二、診斷

一般來說，中老年男性常有家族史及代謝綜合征表現(xiàn)，在誘因基礎(chǔ)上，突然關(guān)節(jié)劇痛發(fā)作或尿酸結(jié)石發(fā)作，大致可想到痛風，查血尿酸增高，發(fā)現(xiàn)疼痛部位有紅腫熱等急性炎癥或痛風石，即可確診。

血尿酸測定是診斷的重要依據(jù)之一，在急性發(fā)作期升高尤為顯著。檢測血尿酸時應空腹進行，并避免近日內(nèi)進高嘌呤飲食、藥物、抽血前劇烈活動等干擾因素。一次血尿酸正常者，應再重復檢測幾次，以免漏診。一些影響血尿酸由腎臟排泄的藥物包括水楊酸類、降壓藥、利尿劑(雙氫克尿噻)、太爾登、雙香豆素、甘氨酸、甲氧苯青霉素，醋磺己脲，維生素B、C及各種X線造影劑等。

如臨床高度懷疑痛風，而又不能立即確診者，可試用秋水仙堿治療，若能迅速控制癥狀，則為有力的診斷依據(jù)。