母兒ABO血型不合
母兒ABO血型不合癥狀
ABO溶血病的癥狀輕重差別很大。多數(shù)病情不重，最早出現(xiàn)的癥狀是黃疸，一般在出生后24～48h內(nèi)出現(xiàn)，3～7天內(nèi)消退，易被視為生理性黃疸而漏診，有的僅在晚期出現(xiàn)貧血。重癥可發(fā)生死胎、重度黃疸，或重度貧血，但與Rh溶血病相比，不論是黃疸程度、貧血輕重、肝脾大小和膽紅素腦病發(fā)生率等都比較輕。
1.妊娠期診斷
(1)病史
以往有死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)或新生兒出生后很快死亡或于出生后24～36h內(nèi)出現(xiàn)膽紅素腦病者，應(yīng)及時想到并懷疑有母兒血型不合，并應(yīng)做進(jìn)一步檢查。
(2)血型檢查
孕婦及其丈夫均須做血型檢查。如丈夫為A型、B型或AB型而孕婦為O型，可能發(fā)生ABO血型不合。如丈夫為Rh陽性，孕婦為Rh陰性，可能發(fā)生Rh血型不合。發(fā)生新生兒溶血病時，要對母兒分別進(jìn)行ABO及Rh血型鑒定。典型的Rh溶血病，母兒ABO血型常相同，母為Rh陰性，兒為Rh陽性，有時由于抗D抗體太多，將新生兒紅細(xì)胞幾乎全部覆蓋，可能誤將Rh陽性紅細(xì)胞判為Rh陰性。新生兒父親為Rh陽性，如母兒D抗原性相同，應(yīng)注意是否為Rh系統(tǒng)中其他抗原(如E、C或c等)或其他少見血型抗原所致的同種免疫性溶血性貧血。
(3)抗體檢測
如孕婦血清學(xué)檢查陽性，說明已被致敏，應(yīng)定期測lgG抗體效價。孕28～32周，每2周測1次;孕32周以上則每周測1次。Rh血型不合IgG抗體效價>1∶32，ABO血型不合IgG抗A(B)效價>1∶128，胎兒可能發(fā)生溶血病。不過，抗體效價僅做參考，因效價高低和胎嬰兒的發(fā)病及病情嚴(yán)重程度并不一定成正比，因為溶血病的發(fā)生還取決于胎盤對抗體通透的屏障作用;胎兒的保護(hù)性機(jī)制，即胎兒對溶血病的耐受能力等。
①孕婦血清學(xué)診斷方法
取孕婦血液6ml(5ml自凝血，1ml抗凝血)。另取丈夫血液2ml，加入抗凝管內(nèi)。母兒血型不合時，血清中的抗體有完全與不完全兩種。后者能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，故測定孕婦血清中的不完全抗體及其效價，對估計胎兒情況有臨床實用意義。
A.鹽水凝集試驗：檢查血清中是否含有完全抗體(IgM)。血清完全抗體與紅細(xì)胞抗原在生理鹽水中出現(xiàn)凝集。
B.膠體介質(zhì)試驗：檢查血清中是否含有不完全抗體(IgG)。血清不完全抗體與紅細(xì)胞抗原在膠體介質(zhì)中出現(xiàn)凝集。
C.木瓜酶試驗：用木瓜酶處理紅細(xì)胞后，再與血清不完全抗體結(jié)合，可在生理鹽水中出現(xiàn)凝集。
D.直接或間接抗人體球蛋白試驗(Coomb試驗)：凡表面結(jié)合不完全抗體的紅細(xì)胞稱為致敏紅細(xì)胞。人體球蛋白是一種抗原，用以免疫動物可產(chǎn)生抗人體球蛋白血清?？谷梭w球蛋白血清可與致敏紅細(xì)胞表面的球蛋白抗原發(fā)生特異性反應(yīng)而出現(xiàn)凝集。直接法用以檢測新生兒的紅細(xì)胞上有無IgG抗體吸附，亦即該紅細(xì)胞是否已被致敏;間接法用以檢測孕婦血清中有無IgG抗體存在。如有凝集即為陽性，再將血清經(jīng)倍數(shù)稀釋，從出現(xiàn)凝集的最大稀釋倍數(shù)得出抗體效價。
②新生兒血清學(xué)檢查
取臍血6ml，其中5ml不加抗凝劑，1ml加抗凝劑，作下列3項試驗：
A.直接Coomb試驗。
B.抗體釋放試驗。此法是解決患兒紅細(xì)胞的遮斷問題，通過釋放試驗，使新生兒紅細(xì)胞上的Rh抗原釋放出母體IgG抗體，以便正確鑒定患兒的Rh血型。
C.游離抗體檢查。用標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞檢測血清中有無游離的IgG抗體。
(4)B型超聲檢查
如胎兒有嚴(yán)重溶血，B型超聲檢查可顯示典型的水腫兒狀態(tài)。胎兒腹腔、胸腔均可見積液;胎兒頭顱可見雙重光環(huán)(頭皮水腫)、心臟擴(kuò)大、肝脾大;胎盤實質(zhì)內(nèi)光點甚少(胎盤水腫增厚且大)。但輕度溶血時，則無以上典型表現(xiàn)。
(5)羊水檢查
在B超監(jiān)護(hù)下抽羊水，用分光光度計分析羊水中膽紅素吸光度。膽紅素于450nm處吸光度差(△OD450)，>0.06為危險值，0.03～0.06為警戒值，<0.03為安全值。亦可測定膽紅素含量，孕36周以上膽紅素正常值為0.513～1.026μmol/L(0.03～0.06mg/dl)，如增加至3.42μmol/L(0.2mg/dl)，則提示胎兒有嚴(yán)重溶血。
①羊膜腔穿刺的指征
指征應(yīng)嚴(yán)格掌握，對過去有新生兒溶血癥分娩史，且本次妊娠孕婦抗體效價又高，則檢查羊水中膽紅素含量，可確切了解胎兒的溶血程度，以便及時采取對策。羊膜腔穿刺的時間，一般最早在妊娠30～32周開始，必要時每2周重復(fù)1次。對過去新生兒溶血癥發(fā)病早或死胎發(fā)生早者，亦可酌情提前做羊膜腔穿刺，一般可在前次終止妊娠孕周的前4周進(jìn)行。
②羊水中膽紅素含量與胎兒情況的關(guān)系
Liley根據(jù)數(shù)百例羊水膽紅素測定，繪圖說明羊水中膽紅素光密度與孕周的關(guān)系。圖分3個區(qū)帶，然后將羊水在波長450nm處的光密度讀數(shù)，減去基線的光密度讀數(shù)，落在半對數(shù)表的相應(yīng)的孕周上。處于第一區(qū)帶則很少或不發(fā)病，處于第二區(qū)帶或接近第三區(qū)帶，則為中度新生兒溶血癥，處于第三區(qū)帶說明胎兒有嚴(yán)重溶血，如近期內(nèi)(7天)不終止妊娠很可能死亡。有人認(rèn)為其診斷準(zhǔn)確率達(dá)94.4%，但一次測定不足為憑。應(yīng)于數(shù)天內(nèi)重復(fù)穿刺，如高值不變或繼續(xù)升高，提示診斷可靠性強(qiáng)。
③羊膜腔穿刺的注意點
首先應(yīng)在B超下做胎盤定位，盡量避開胎盤穿刺，以減少胎兒、母體不必要的出血。如穿出的羊水混有血液，可影響化驗結(jié)果的正確性，因胎兒血中膽紅素含量較羊水中含量大25倍，故穿刺應(yīng)準(zhǔn)確無誤。羊水取出后，應(yīng)立即放入棕色小瓶，或以黑紙或錫紙包裹的試管中，減少或避免光照。如抽出的羊水呈深黃色，提示膽紅素含量很高，應(yīng)采取適當(dāng)措施。
(6)少見血型不合的診斷
少見血型不合所致新生兒溶血病的診斷須符合下列條件：①新生兒Coomb試驗陽性且有溶血性貧血;②母兒Rh及ABO血型相符;③母親Coomb試驗陰性，可排除自身免疫抗體所致的新生兒溶血病;④新生兒血清或紅細(xì)胞釋放出對抗其本身少見血型抗原的IgG抗體。如第④項無條件檢查，在新生兒溶血病臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，加上前三項，亦可預(yù)診為少見血型抗原所致的新生兒溶血病。目前已發(fā)現(xiàn)能引起新生兒溶血病的少見血型有：Duffy、Kell、Kidd、MNSs、TJa、Lua(稀有)、Dia等。
2.產(chǎn)后診斷
對有早發(fā)性黃疸的新生兒、水腫兒，出生前未明確診斷者，出生后診斷的主要依據(jù)是血清特異性免疫抗體的檢查。①檢查新生兒及產(chǎn)婦血型，以確定有無AB0或Rh血型不合。②檢查嬰兒紅細(xì)胞是否被致敏，抗人體球蛋白試驗直接法陽性說明嬰兒紅細(xì)胞被血型抗體致敏。并可做釋放試驗以了解是哪種Rh血型抗體。③檢查嬰兒血清中有無血型抗體存在及其類型，將嬰兒血清與各標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞(CCDee，ccDEE，ccDee，Ccdee，ccdEe，ccdee)做抗人體球蛋白間接試驗。若一患兒血清與上述各標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞做抗人體球蛋白間接試驗結(jié)果CCDee，ccDEE，ccDee，ccdEe組發(fā)生凝集(陽性)而Ccdee，ecdee組陰性，則可判斷該患兒血清無抗C、抗c及抗e抗體。ccDee，ccdEe組陽性分別表明有抗D抗E抗體，則CCDee，ccDEE組凝集亦因含D、E抗原有關(guān)。④檢查母體血清中有無血型抗體存在，做間接抗人體球蛋白試驗可以證實。
同時新生兒應(yīng)做下列檢查以判斷有無新生兒溶血癥：①血紅蛋白<140g>6%，有核紅細(xì)胞>2%～5%;②臍血膽紅素>51μmol/L(3mg/dl)，出生后72h>342μmol/L(20mg/dl)，已達(dá)危險值，則有新生兒溶血的可能，須進(jìn)一步觀察黃疸發(fā)展的情況，并采取相應(yīng)措施。
