血影細(xì)胞性青光眼

癥狀

1.臨床類(lèi)型

血影細(xì)胞性青光眼患者總有玻璃體積血的病史，可因外傷、手術(shù)或原發(fā)性網(wǎng)膜疾病，如糖尿病等引起。多數(shù)病人發(fā)生在玻璃體切割、白內(nèi)障摘出或創(chuàng)傷后。

1)玻璃體切割后血影細(xì)胞性青光眼：玻璃體積血行閉合式扁平部玻璃體切割后可發(fā)生血影細(xì)胞性青光眼。因手術(shù)損傷前玻璃體膜，停留在后面的血影細(xì)胞可進(jìn)入前房，在手術(shù)后幾天或幾周發(fā)生青光眼。這種情況所致的高眼壓可持續(xù)數(shù)周數(shù)月。如果玻璃體手術(shù)只清除出血的中間帶，周邊的出血物質(zhì)包括血影細(xì)胞存留多時(shí)就有可能源源不斷使血影細(xì)胞向前房移動(dòng)，如大部分出血被切除，就減少了其發(fā)生率。玻璃體連同晶狀體同時(shí)切割者，或無(wú)晶狀體病例發(fā)生率增高。

2)白內(nèi)障摘除手術(shù)后血影細(xì)胞性青光眼：是一種少見(jiàn)易被忽略的疾病，可發(fā)生于囊內(nèi)摘除、囊外摘除術(shù)后，虹膜固定型前房人工晶狀體植入術(shù)，囊膜有破孔的病例。有3種情況，一是手術(shù)后的前幾天，前房?jī)?nèi)有大量出血，通過(guò)前囊破口進(jìn)入玻璃體內(nèi)。通常前房積血較玻璃體易于吸收，前房積血引起高眼壓常在1～2周內(nèi)降低。但如在2～6周，眼壓再度上升，前房?jī)?nèi)有血影細(xì)胞存留外觀時(shí)，其眼壓上升的原因就可能是玻璃體內(nèi)的血影細(xì)胞再進(jìn)入前房阻塞小梁網(wǎng)。另一是術(shù)前病人原有玻璃體積血，存在于玻璃體內(nèi)的血影細(xì)胞通過(guò)后囊和前玻璃體的破口進(jìn)入前房。這時(shí)在手術(shù)后幾天就會(huì)出現(xiàn)顯著的眼壓升高。再一種情況可發(fā)生于白內(nèi)障術(shù)后晚期，因視網(wǎng)膜疾病致玻璃體積血，變性的紅細(xì)胞進(jìn)入前房，有時(shí)可和新鮮出血并存。

3)外傷后血影細(xì)胞性青光眼：無(wú)論頓挫傷或穿孔傷均可引起前房積血和玻璃體積血。當(dāng)伴有前玻璃體膜的破孔存在時(shí)，就形成了前后交通道，前房的出血可致短期眼壓升高。隨出血的吸收眼壓下降，進(jìn)入玻璃體內(nèi)的出血可逐漸地變成血影細(xì)胞，再進(jìn)入前房，導(dǎo)致眼壓再升高，多出現(xiàn)在傷后2～3周。如果前房積血成為凝血塊，氧合作用減少，易于變成血影細(xì)胞，引起持續(xù)的眼壓升高。從凝血塊抽取可在血塊內(nèi)查到血影細(xì)胞。

4)無(wú)損傷及手術(shù)的血影細(xì)胞性青光眼：比較罕見(jiàn)。糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體積血可致血影細(xì)胞性青光眼。青光眼可發(fā)生在玻璃出血后數(shù)年，據(jù)測(cè)這些病例是由于前玻璃體膜缺陷致自發(fā)性破裂與玻璃體液化共存。這種情況還可出現(xiàn)在嚴(yán)重的葡萄膜炎、近視、玻璃體視網(wǎng)膜變性、老年人，或單純性慢性玻璃體出血者。對(duì)非外傷玻璃體積血引起的血影細(xì)胞性青光眼應(yīng)給予重視。

2.臨床特征

1)病史：一般都有因外傷、手術(shù)，或視網(wǎng)膜疾病所致的前房積血和(或)玻璃體積血史，多發(fā)生在玻璃體積血后數(shù)天到數(shù)周。伴有前房積血時(shí)，常在前房積血吸收后表現(xiàn)為開(kāi)角型青光眼的特征。

2)眼壓：前房?jī)?nèi)少量血影細(xì)胞存在時(shí)，對(duì)眼壓無(wú)影響，大量的血影細(xì)胞進(jìn)入前房可致眼壓急劇升高，達(dá)60～70mmHg(8.0～9.0kPa)，伴劇烈眼痛，角膜水腫，眼壓高可持續(xù)幾周或數(shù)月，其持續(xù)的時(shí)間取決于玻璃體內(nèi)血影細(xì)胞的量和小梁網(wǎng)清除血影細(xì)胞的能力。持續(xù)的高眼壓，可造成嚴(yán)重的視功能的損害，甚至失明。

3)前房：血影細(xì)胞性青光眼，不管哪種類(lèi)型，其共同特征是血影細(xì)胞游浮于前房中。裂隙燈檢查可見(jiàn)前房中無(wú)數(shù)帶黃褐色的小顆粒懸浮，循環(huán)很慢，常被誤認(rèn)為白細(xì)胞。當(dāng)前房?jī)?nèi)有大量的血影細(xì)胞積存時(shí)，在前房的下方形成層狀，上面是黃褐色的血影細(xì)胞，下面是紅色的血細(xì)胞，此時(shí)易被誤診為葡萄膜炎或前房積膿。與炎癥的區(qū)別是盡管前房中有大量的細(xì)胞，但角膜后無(wú)KP，可見(jiàn)一層細(xì)小的淡黃色顆粒附著，除非高眼壓，眼部無(wú)炎癥的表現(xiàn)，球結(jié)膜不充血。

4)玻璃體：玻璃體混濁，其程度不等。在前部玻璃體中，有多數(shù)細(xì)小黃褐色顆粒懸浮。在無(wú)晶狀體眼中，偶見(jiàn)血影細(xì)胞向前游動(dòng)，并通過(guò)前玻璃體膜的破裂處進(jìn)入前房。

5)眼底：由于玻璃體積血，通常很難看清。若眼底可見(jiàn)，在早期無(wú)明顯變化，如治療不及時(shí)或長(zhǎng)期高眼壓，則可引起青光眼性視盤(pán)凹陷，甚至青光眼性視神經(jīng)萎縮。

6)虹膜角膜角鏡檢查：顯示正常的寬角，也可為黃褐色細(xì)胞覆蓋在小梁網(wǎng)上，或充滿(mǎn)下方的房角，外觀上似前房積膿，但不同于真正的膿細(xì)胞，有不同的顏色和層次，不隨體位的變化而活動(dòng)。

3.任何時(shí)候在玻璃體積血后3～4周內(nèi)，出現(xiàn)眼壓升高達(dá)30～70mmHg，同時(shí)前房?jī)?nèi)的房水循環(huán)中出現(xiàn)大量極細(xì)小細(xì)胞，但角膜內(nèi)皮后壁無(wú)KP，應(yīng)考慮可疑血影細(xì)胞性青光眼。病史中有新鮮或陳舊的玻璃體積血或嚴(yán)重的前房積血，其原因可來(lái)自眼外傷、內(nèi)眼手術(shù)，如白內(nèi)障摘除術(shù)的術(shù)后早期或術(shù)前已存在玻璃體積血，或因視網(wǎng)膜血管性疾患發(fā)生的玻璃體積血及存在前玻璃體膜受損的病史。此外，眼壓升高及裂隙燈檢查也很重要。

4.典型的病史和體征診斷不難。缺乏典型臨床特征時(shí)，易于漏診或誤診。凡符合以下情況者，均可考慮為本?。孩儆行迈r或陳舊性玻璃體積血;②出血后數(shù)天至數(shù)周突然眼壓升高;③房水中有許多小黃褐色顆粒浮游或有前房積膿;④房角開(kāi)放，小梁上有黃褐色物沉著;⑤無(wú)KP，虹膜無(wú)新生血管。

確切的診斷要依賴(lài)于房水或玻璃體抽取液的細(xì)胞學(xué)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)血影細(xì)胞即可確診。