癲癇伴發(fā)的精神障礙

一、西醫(yī)治療

（一）藥物治療

癲癇的治療可分為控制發(fā)作、病因治療、外科治療、一般衛(wèi)生及預防五個方面。其中最重要的是控制發(fā)作，目前以藥物治療為主。

目前尚無糾正癲癇基本病理異常的療法和藥物，因此不能短期治愈。只能通過各種途徑控制發(fā)作。

1、藥物治療原則

任何疾病的藥物治療均應遵循一定的原則，才能提高療效。在癲癇的治療中尤為重要。目前有效的抗癲癇藥物可使約80%的癲癇患者癲癇發(fā)作得到控制。臨床應用抗癲癇藥物應掌握以下原則：

(1)根據發(fā)作類型用藥：

抗癲癇藥均為對某一發(fā)作類型療效最佳，對其他類型的發(fā)作療效差或無效，甚至有相反的作用。如乙琥胺對失神發(fā)作療效最佳，對其他類型發(fā)作無效。苯妥英(苯妥英鈉)對強直-陣攣發(fā)作有效，有報道可以誘發(fā)失神發(fā)作。臨床上可根據癲癇發(fā)作類型選用抗癲癇藥物。

(2)用藥時機的選擇：

明確癲癇診斷是用藥的前提。如1年內有2次或2次以上的癲癇發(fā)作應予用藥。第一次發(fā)作后的再發(fā)率為27%～82%，較高的復發(fā)率見于進行性或器質性腦病，腦電圖有明確的陣發(fā)性棘慢波或頻發(fā)的局灶性棘波的患者，亦見于部分性發(fā)作，有神經科體征，精神發(fā)育遲緩或精神障礙者。如首次發(fā)作時無上述情況，其復發(fā)的危險性較小，可推遲用藥，進行臨床觀察?；颊呷绱嬖诿鞔_的促發(fā)因素，如藥物、酒精、疲勞、緊張、光敏等，應先去除這些因素，經過觀察，依據情況再行用藥治療。

(3)長期用藥：

一旦找到可以完全控制發(fā)作的藥物和劑量，就應不間斷地應用。一般應于發(fā)作完全控制后如無不良反應再繼續(xù)服用3～5年，方可考慮停藥。還應根據病因、發(fā)作類型及發(fā)作頻率的不同作不同的處理。如有腦炎史、產傷史的癥狀性癲癇用藥時間應長，復雜部分性發(fā)作停藥應慎重。發(fā)作頻繁而腦電圖異常者亦應長期用藥。停藥時應逐漸減量，從開始減量到停用，應不少于半年。

(4)規(guī)則用藥：

在長期用藥的同時應規(guī)則按時服用，這樣才能保持穩(wěn)態(tài)有效血濃度以達到抗癲癇的目的。

(5)單一藥物治療：

由于兩種或兩種以上抗癲癇藥物聯合使用易致慢性中毒，中毒后易使發(fā)作加頻，所以目前多主張用一種藥物，如排除選藥有誤、劑量不足、服藥不規(guī)則等因素而確認單藥治療失敗后，方可加用第2種藥物。如失神發(fā)作或肌陣攣發(fā)作無法用單藥控制者，可合用乙琥胺和丙戊酸鈉，或其一加用苯二氮卓類可有效。但化學結構相同的藥物，如苯巴比妥和撲米酮(撲癇酮)，氯硝西泮和地西泮等不宜聯合使用。兩種以上藥物聯合使用更屬禁忌。Mattson(1990)的多中心研究結果顯示，單藥治療無效的患者用兩種藥物治療有40%有效。單藥治療宜從小量開始，逐漸增加劑量直至達到有效的控制發(fā)作而不產生不良反應的劑量，亦即達到穩(wěn)態(tài)有效血濃度。在血濃度監(jiān)測下維持此劑量，不可任意減量或增加劑量。多種藥物聯合治療因有藥物間相互作用，不但不能提高療效減少中毒反應，有時反而降低療效。這已為血濃度的研究證實。對混合型癲癇，可以根據發(fā)作類型聯合用藥，但以不超過3種藥物為宜。如一種藥物觀察2～3個月確實無效或出現不良反應，可逐漸換用另一種藥物。切忌突然停用。

(6)調整用藥劑量原則：

一般宜從小劑量開始，然后逐漸增量，以既能控制發(fā)作，又不產生毒性反應的最小有效劑量為宜。由于存在個體差異，用藥需采取個體化原則。兒童需按體重計算藥量，嬰幼兒由于機體對藥物代謝較快，用藥劑量比年長兒童相對較大。苯巴比妥和苯妥英(苯妥英鈉)的半衰期較長，藥物濃度穩(wěn)定后可改為1次/d。發(fā)作頻繁又難以控制者不應強求完全控制發(fā)作而過分增加藥量以致產生不良反應。應考慮患者的生活質量。用藥后患者發(fā)作明顯減少，程度減輕，對天常生活及學習或工作無不良影響者較為理想。

(7)換藥原則：

換藥宜采取加用新藥及遞減舊藥的原則。至少有3～7天的過渡期。不宜加用新藥后驟然停用原來的舊藥，這樣會引起癲癇發(fā)作加重或誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。

(8)減藥及停藥原則：

目前多主張癲癇完全不發(fā)作后，再根據發(fā)作類型、發(fā)作頻率、藥物毒性反應的大小，再繼續(xù)服藥3～5年，然后逐漸停藥。撤除抗癲癇藥的原則是：①GTCS的停藥過程不少于1年，失神發(fā)作不少于6個月。原來用藥量較大者，停藥所需的時間也應較長;②切忌突然停藥，?？烧兄掳d癇持續(xù)狀態(tài);③明確的器質性腦病、神經系統(tǒng)有陽性體征、精神障礙、持續(xù)存在的腦電圖陣發(fā)性異常、部分性或混合性發(fā)作均影響停藥時間;④有些器質性腦病的癲癇患者可能需要終身服藥;⑤有人主張發(fā)病年齡大于30歲者需謹慎停藥，因其停藥后復發(fā)率在50%以上，需長期服藥或終身服藥。據統(tǒng)計，約70%的癲癇患者在經過一定的緩解期停藥后并不復發(fā)。停藥后以部分性發(fā)作復發(fā)率最高，GTCS和失神小發(fā)作復發(fā)率最低。

2.常用抗癲癇藥

(1)巴比妥類：

最常用的是苯巴比妥(phenobarbital，phenobarbitone)，商品名魯米那(luminal)。對全身性發(fā)作及部分性發(fā)作有效，對失神發(fā)作無效。成人劑量0.09～0.3g/d，分2～3次服用;兒童開始時用2～3mg/(kg d)，分2次服用，必要時可漸增至5mg/(kg d)。有效血濃度10～30μg/ml。最常見的不良反應為困倦，應用3～4周后自行消失。劑量過大出現眼球震顫、吶吃、共濟失調，甚至昏迷。約1%出現過敏性皮疹。因其明顯影響兒童以及成人的認知功能，現已少用。

(2)乙內酰脲類：

最常用的是苯妥英(苯妥英鈉)，商品名大侖丁(Dilantin)。對全身性發(fā)作和部分性發(fā)作有效，也可用于復雜部分性發(fā)作、自主神經性發(fā)作。對失神發(fā)作無效，偶可誘發(fā)失神發(fā)作。成人每天0.2～O.5g，分2～3次服用;兒童3～8mg/(kg d)，分2～3次服用。有效血濃度10～20μg/ml。不良反應：齒齦和毛發(fā)增生、惡心、厭食、便秘。過量時產生眼球震顫、吶吃、復視、共濟失調、眩暈、昏迷。因其明顯影響認知功能，現已少用。

(3)琥珀酰亞胺類：

最常用的是乙琥胺(ethosuximide)，商品名柴浪丁(zarontin)。對典型和不典型失神發(fā)作有效，亦可用于肌陣攣發(fā)作，對其他類型發(fā)作無效。成人0.75～1.5g/d，分2～3次服用;兒童20～50mg/(kg d)。有效血濃度35～50μg/ml。不良反應：厭食、困倦、惡心、嘔吐、頭昏、頭痛等。少數成年人有譫妄、朦朧狀態(tài)或精神分裂癥樣癥狀。偶見皮疹、粒細胞減少、甚至嚴重骨髓抑制。

(4)苯二氮卓類：

硝西泮(硝基安定)：適用于肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作和失神發(fā)作，對復雜部分性發(fā)作亦有效。成人用量5～25mg/d，嬰兒2.5～7.5mg/d，幼兒5～15mg/d，兒童5～30mg/d，分2～3次服用。有效血濃度0.015～0.05μg/ml。不良反應有嗜睡、共濟失調。偶有皮疹。

氯硝西泮(氯硝基安定)(clonazepam)，商品名氯硝西泮。適應證及不良反應與硝西泮(硝基安定)相同，但鎮(zhèn)靜作用小?？拱d癇作用比硝西泮(硝基安定)大5倍。成人3～12mg/d;兒童0.01～0.05mg/(kg d)。有效血濃度0.015～0.05μg/ml。

(5)亞氨基芪類：

最常用的是酰胺咪嗪，商品名得理多(tegretal)、痛可定、痛驚寧及卡馬西平，對復雜部分性發(fā)作效果好，可以減輕行為異常及精神呆滯，對全身強直-陣攣性發(fā)作、單純部分性發(fā)作也有效。成人0.2～1.2g/d，分2～3次服用;兒童5～20mg/(kg d)。應先從小量開始。有效血濃度3～8μg/ml。不良反應：頭昏、頭痛、困倦、胃部不適、惡心、嘔吐、皮疹、粒細胞減少等。過量可致共濟失調、復視、眼球震顫。曾有嚴重反應的報道，如再生障礙性貧血、黃疸、剝脫性皮炎、狼瘡綜合征等。

(6)丙戊酸類：

在化學結構上與上述抗癲癇藥不同，為不含氮的直鏈結構。

丙戊酸鈉(vaproic Na)，商品名德巴金(Depakine)，抗癲靈。對各類發(fā)作均有效，對全身性發(fā)作(包括全身強直-陣攣性發(fā)作、失神性發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作)的療效優(yōu)于部分性發(fā)作，對其他藥物無效的發(fā)作有較好的療效。成人每天0.4～1.2g，分2～3次服用;兒童5～10mg/(kg d)可達20～40mg/(kg d)。有效血濃度40～90μg/ml。約20%患者出現不良反應，多為一過性而且較輕，不必停藥。主要有胃腸道反應，食欲不振、惡心、嘔吐，偶有腹瀉、便秘以及體重增加、脫發(fā)等。少見的不良反應有血氨增高、興奮不安、攻擊行為、共濟失調、頭痛、震顫、皮疹等。偶可引起急性胰腺炎及不可逆的肝損害，應特別重視。

丙頡草酰胺(Vaplrmida)，商品名丙戊酰胺(癲健安)。適應證與不良反應與丙戊酸鈉相似，但療效比后者稍差。成人0.6～1.2g/d。

(7)新一代抗癲癇藥：

①氨烯己酸(vigabatrin)：商品名Sabril。是合成的GABA類似物，為γ-氨基丁酸轉氨酶(GABA-T)抑制劑。本藥與神經元內GABA-T產生不可逆的結合，阻斷GABA分解使腦內GABA濃度增加。不與蛋白結合。成人2～3g/d。對難治性部分性發(fā)作附加治療有較高的療效。對難治性癲癇的有效率為34%，對復雜部分性發(fā)作為50.5%。對失神及肌陣攣發(fā)作療效欠佳，甚至可加重發(fā)作。不良反應較輕，有困倦、乏力、頭痛、頭暈、共濟失調、復視、記憶力障礙、行為異常;偶見意識障礙、血紅蛋白及粒細胞下降。據報道。偶有患者出現雷諾現象。實驗動物有髓鞘水腫空泡形成，在人少數病理檢查未發(fā)現有此現象。

②拉莫三嗪(lamotrigine)：抑制谷氨酸釋放，穩(wěn)定過度興奮的神經元，起到抗癲癇作用。其治療譜與苯妥英(苯妥英鈉)相似，對部分性發(fā)作及繼發(fā)性全身性發(fā)作有效。難治性癲癇加用或單用使70%的患者發(fā)作次數減少。作用時間較苯妥英(苯妥英鈉)長，其半衰期為24h，故可每天1次。但丙戊酸可延長其半衰期。成人用量200～400mg/d，少數患者50～150mg/d。它不改變同時應用的其他抗癲癇藥的血漿水平，耐受性較好。不良反應有：共濟失調、抑郁、復視、困倦、無力、嘔吐等。8.6%因皮疹及發(fā)作次數增加而需停藥。

③加巴噴丁(gabapentin)：商品名Neurontin。為合成的GABA類似物，但并非通過GABA起作用。機制不明。對難治性全身性發(fā)作，單純部分性發(fā)作作為加用治療有效，對失神發(fā)作的效果不肯定，成人用量900～1800mg/d。不良反應較輕：困倦、乏力、頭昏、共濟失調、眼球震顫等。

④奧卡西平(oxcarbazepine)：商品名Trileptal。是酰胺咪嗪的酮基衍生物，耐受性更好，肝酶誘導作用小。其代謝產物10，11-二氫-羥基酰胺咪嗪(MHD)亦有抗癲癇作用。適應證與卡馬西平(酰胺咪嗪)相同，不良反應很少，尤其是較少出現皮疹，服用酰胺咪嗪出現皮疹者，改用奧卡西平后僅27%出現皮疹。某些患者應用酰胺咪嗪療效不佳，改用奧卡西平單藥治療后發(fā)作頻率可減少。

⑤托吡酯(topiramate)：阻止電壓活動性鈉通道，增強GABA(A)受體，阻滯谷氨酸受體。對部分性發(fā)作及繼發(fā)性全身性發(fā)作有效。成人用量200～1000mg/d。

⑥tiagabine：GABA重吸收抑制劑。對部分性發(fā)作及繼發(fā)性全身性發(fā)作有效。13%因不良反應而停藥，包括眩暈、無力及神經過敏。成人用量10～15mg/d。

⑦鹽酸瑞莫比利(remoxipride hydrochloride)：作用于電壓敏感性鈉通道?？山档蜕窠浽貜头烹姡岣吲d奮性遞質受體驚厥閾。對難治性部分發(fā)作有效。成人用量800～1200mg/d。不良反應：眩暈及胃腸道障礙。

⑧非爾氨酯(非氨酯)：通過興奮性遞質受體及GABA起作用。對難治性部分性發(fā)作及繼發(fā)性全身性發(fā)作和Lennox-Gastaut綜合征有效。不良反應：惡心、嘔吐、眩暈、厭食、困倦、復視及體重下降。嚴重不良反應為再生障礙性貧血，出現率為1∶4000～1∶6000，死亡率1/2萬。

⑨氟桂利嗪(flunarizine)：商品名西比靈(sibelium)、舒腦和奧力保克等。其治療譜與卡馬西平和苯妥英(苯妥英鈉)相似。半衰期平均18h，故每天只需1次。其副作用主要為嗜睡，偶見體重增加。Overweg認為在鈣離子通道拮抗藥中，只有氟桂利嗪易通過血-腦脊液屏障而具有抗癲癇作用。氟桂利嗪可能對鈣離子流的膜具有穩(wěn)定作用，阻滯興奮性活動的擴散。

目前癲癇的藥物治療雖有很大進展，但仍有10%～15%患者難以控制發(fā)作，可以采用外科治療。

癲癇伴發(fā)的精神障礙中醫(yī)治療

二、中藥治療

一】風痰壅盛型

患者發(fā)作前常感眩暈、頭痛、胸悶、乏力、多痰誕等。發(fā)作時突然昏倒，神志不清、抽搐、口吐痰誕白沫，或吼鳴失叫，或僅見短暫昏迷，或精神恍惚而無抽搐，舌稍紅，苦白膩或黃膩?？蛇x豁痰開竅、，息風定驚食療方：(l)天麻陳皮粥。天麻、陳慶各10克，大米100克，白糖適量。天麻(切片)、陳皮與米同煮粥，熟后加入白糖調勻，分2次，l日服完。(2)明礬橄欖。明礬1.5克，橄欖12個。將橄欖洗凈，用刀片將橄欖劃割數條縱紋，然后將明礬末摻入紋內，待明礬浸入橄欖后，每小時食l-2個，細嚼，吞汁吐渣。(3)竹瀝粥。淡竹瀝30克，地龍2克，大米100克。干地龍焙干研細末，大米煮粥。粥熟后調入竹瀝、地龍未，分l-2次食完。

二】氣血不足型

患者反復發(fā)作、遷延日久、脾腎受傷、氣血不足、神疲乏力、健忘失眠、納呆食少、腰膝酸軟、面色蒼白、舌淡、苔白?？蛇x用補牌腎、益氣血、法痰定癇食療方：(1)人參橘皮湯。生曬參、橘皮各10克，白糖適量。人參、橘皮先煎，去渣取汁，加入白糖，代茶飲。(2)枸杞燉羊腦。枸杞30克，羊腦1副，油鹽適量，枸杞、羊腦放燉盅內，加水適量，隔火燉，油鹽調味。(3)淮山枸杞煲豬瘦肉?；瓷?0克、枸杞15克、豬瘦肉100克，同放煲內，加清水適量，煲熟后加油、鹽調味，分次取食。

三、驗方

驗方一

組成天麻30克川貝母15克膽南星15克姜半夏30克橘紅15克茯苓30克菖蒲15克全蝎18克僵蠶18克蜈蚣5條白礬18克皂莢18克天竺黃30克朱砂12克(另研)。

制用法上藥共為極細末，以姜汁30克，竹瀝30克，加水稀釋后，泛丸為綠豆大，裝瓶備用。成人每日服3次，每次6克，小兒酌減。

主治癲癇大發(fā)作。

加減如素體虛弱或久病不愈，正氣虧損者，加人參(人參食品)15克;病情頑固者，加雄黃12克，另研細入前藥，以助藥力。

驗方二

組成

(1)癲癇1號方桂枝 石菖蒲 陳膽星 法半夏 陳皮 僵蠶 炒黃芩 鉤藤 天竺黃生牡頡 枳殼 木香 甘草。

(2)癲癇2號方生烏頭 生南星 生半夏 生白附子 黑大豆 生白芍 姜汁。

(3)息癇膏安息香 公丁香 冰片 白胡椒 麝香 凡士林

功用主治

(1)方功用開破散結，祛風止痙，主治癲癇。

(2)方功用振奮陽氣，宣開心竅，消滌頑痰，寧神止痙，主治癲癇。

(3)方功用開豁心竅，醒腦，主治癲癇。

驗方三

組成天竺黃15克沉香9克天冬60克白芍90克茯神120克遠志肉(蒸熟)60克麥冬(去心)60克灸甘草18克旋復花45克蘇子60克制香附90克姜半夏30克皂莢(去黑皮，去子灸酥)60克懷山藥適量 朱砂適量。

制用法將上藥(除山藥、朱砂外)研極細末，再將山藥研細，以適量山藥粉調藥末，為糊丸，朱砂為衣。本方除不作煎劑外，還可作為散劑吞服或裝膠囊或糯米紙包吞服。每服9克，日服1～2次，溫開水送服。

主治癲癇。