寰樞關節(jié)脫位

一般治療

寰樞關節(jié)脫位西醫(yī)治療

寰樞關節(jié)脫位應盡早手術治療。

寰樞椎脫位的手術區(qū)域位于高位脊髓水平，手術治療有一定危險性，主要是可能導致脊髓損傷的發(fā)生，可能引起呼吸肌麻痹，也可造成中樞性呼吸功能障礙而危及病人生命。還有，很多此類患者存在先天畸形，往往椎動脈也合并畸形，術中椎動脈損傷也是手術的危險因素之一。隨著醫(yī)療水平和技術的不斷提高和改進，接受手術的多數(shù)病人均比較安全，并發(fā)癥不斷減少。手術效果良好。據(jù)北醫(yī)三院骨科的一組1106例的大宗病例統(tǒng)計，84.7%的接受手術者均有不同程度的改善。需要強調(diào)的是，寰樞關節(jié)不穩(wěn)或脫位，一旦發(fā)現(xiàn)應早期手術治療。因為早期治療相對手術風險小，手術簡單;而嚴重的長時間的脫位，手術風險很大;有些晚期的病例，呼吸功能衰竭，就失去了治療的機會。

寰樞關節(jié)在疾病的初期處于不穩(wěn)定狀態(tài)，隨著時間的推移，寰椎相對于樞椎，移位程度逐漸增加，最終往往演變成固定性脫位。如果在疾病的早期寰樞關節(jié)處于不穩(wěn)定期時，就積極地實施手術治療，將可避免脫位的形成，也就不必實施更復雜的手術了。寰樞關節(jié)脫位，幾乎所有病例都是寰椎前脫位，寰椎后脫位罕見，這是由于我們?nèi)粘Ｉ钪械皖^動作遠多于仰頭的。隨著病程的遷延，寰樞關節(jié)不穩(wěn)定病例的寰椎會向樞椎的前下方滑移。在日常生活中，為保持平視，下頸椎生理前凸代償性增大，這樣就逐漸形成了鵝頸畸形。已經(jīng)形成鵝頸畸形的病例，其中大多數(shù)的寰椎已從不穩(wěn)定演變成了固定性脫位。將脫位的寰椎復位是鵝頸畸形手術治療的中心環(huán)節(jié)，寰椎復位了，下頸椎的過度前凸自然被糾正，頸椎的順列即得以完全恢復，是最合理的治療方略。

對嚴重鵝頸畸形的病例，須實施前后路聯(lián)合手術。經(jīng)口咽入路松解椎前攣縮的肌肉、韌帶組織，分離由于脫位而形成的“側塊關節(jié)”，然后一期行后路手術，將寰樞關節(jié)復位并固定，同時植骨于寰樞椎后弓間(對寰椎枕化的病例，植骨可能涉及枕骨鱗部)，以獲得寰樞關節(jié)永久的穩(wěn)定。

在寰樞關節(jié)脫位的病例中有些鵝頸畸形還不很嚴重，椎前攣縮組織還比較松軟，有望通過顱骨牽引獲得復位。牽引復位應在全麻下實施，這樣，就可以在肌肉松弛狀態(tài)下充分發(fā)揮顱骨牽引力的功效。只有麻醉下牽引寰椎不能復位的病例，才須做經(jīng)口咽入路的松解術。牽引重量應不低于受術者體重的1/6。若這樣的重量不能使寰椎充分復位，則增加牽引重量以期得到進一步復位的嘗試是徒勞的。若以更大的牽引力量結合后路內(nèi)固定器械做強力復位，即使獲得了暫時復位，術后也容易出現(xiàn)樞椎椎弓根骨折或內(nèi)固定失敗。

經(jīng)口咽入路的寰樞關節(jié)松解術

對寰樞關節(jié)脫位的手術治療，以往被普遍接受的方法為，在病房先做一段時間(一般2周)顱骨牽引，若不能復位，則經(jīng)口咽入路切除壓迫脊髓的齒突或部分樞椎體(在齒突不連的病例)。由于要切除的骨質(zhì)位置深在，這種切骨減壓的手術方法操作很困難，也很危險。在脫位嚴重的病例，僅僅切除齒突或樞椎體后上部是不夠的，不能徹底恢復延頸髓角。

用矯形術糾正上頸椎的對位，從而徹底解除延脊髓的壓迫，是寰樞關節(jié)脫位治療的新觀念。這種新的治療理念比傳統(tǒng)的、對受壓區(qū)域的切骨減壓術更合理。

經(jīng)口咽入路寰樞關節(jié)松解術是鵝頸畸形矯形術的第一步。松解術應在持續(xù)顱骨牽引下實施。隨著攣縮組織依次被橫斷，在顱骨牽引的作用下，寰椎會逐漸復位，手術操作區(qū)始終處于比較淺的位置，手術操作并不困難，也較安全。

松解復位后實施后路的固定、植骨融合術。

后路復位固定、植骨融合術

回顧以往，早期的后路寰樞關節(jié)融合術都是對寰樞椎后弓做固定。作為一種經(jīng)典術式，自1939年以來Gallie的寰椎后弓與樞椎棘突鋼絲固定法被應用了近半個世紀。之后，雖然有了Brooks鋼絲固定、Halifax椎板夾、Apofix椎板夾固定，但都沒有使固定原理根本改變，用這些方法重建寰樞關節(jié)穩(wěn)定性的效果均不理想。1987年Magerl將椎弓根釘技術首先應用到上頸椎，他從后路用兩枚螺釘經(jīng)樞椎椎弓峽(根)穿入寰椎側塊。這種固定方式在穩(wěn)定性上超越了上述任何一種，一度成為寰樞關節(jié)穩(wěn)定術的經(jīng)典術式。Magerl術雖然固定效果很好，但適合應用的病例有限。有嚴重鵝頸畸形的病例，以Magerl的方法，很難以理想的角度把螺釘置入。有鵝頸畸形的病例由于病程很長，下頸椎背側的軟組織(棘間、棘上韌帶及頸骶棘肌)已經(jīng)攣縮，手術時下頸椎不可能形成后凸。在這種情況下，欲使螺釘經(jīng)樞椎椎弓峽進入寰椎側塊是不可能的。如果不以一枚螺釘經(jīng)寰樞側塊關節(jié)穿過，而是以兩枚螺釘分別安置在寰、樞椎，然后再用固定板連接，完成寰樞關節(jié)的固定，這樣的固定方法幾乎不受下頸椎曲度的影響，幾乎適用于所有病例。這種被稱為寰樞椎側塊釘板(棒)固定的方法是印度的Goel在1994年首先報道的。

近幾年，相同原理固定術的臨床報告陸續(xù)出現(xiàn)。Goel的臨床報道中使用的是普通螺釘和連接板，螺釘和連接板間沒有鎖定裝置，是靠螺釘把板壓在骨面上的方式達到固定的，穩(wěn)定性并不可靠，而且不能利用內(nèi)固定裝置對寰樞關節(jié)進行復位。為了使固定板更貼近骨面，Goel在術中常規(guī)切斷雙側頸2神經(jīng)根，結扎伴隨的靜脈叢，還要在骨面上磨出骨槽，手術創(chuàng)傷較大 。Harms(2001年)使用椎弓根釘和連接棒構成寰樞關節(jié)間的釘棒固定，這樣既可以用連接棒的預彎曲度調(diào)整寰樞關節(jié)的對位，又可以通過椎弓根釘尾端的鎖定裝置對寰樞關節(jié)牢固固定。國內(nèi)黨耕町等在2003年報道了后路寰樞關節(jié)釘板固定術，用椎弓根釘分別固定寰椎側塊和樞椎椎弓根，在用螺母將固定板與椎弓根鎖定時，利用固定板的預彎屈度，使寰樞關節(jié)充分復位并穩(wěn)定。這種釘板固定裝置結構簡單、固定板易于彎成合適的曲度、鎖定裝置可靠，是一種比較理想的固定器械。

當代的后路手術包括下述幾個術式：

1、經(jīng)關節(jié)突螺釘寰樞關節(jié)固定、植骨融合術(Magerl術)。

2、后路寰樞側塊釘板固定、植骨融合術。

3、使用樞椎椎弓根釘?shù)恼眍i固定、植骨融合術。

4、使用樞椎椎板螺釘技術的寰樞或枕頸固定、植骨融合術。

經(jīng)口咽寰樞復位、鋼板固定術

經(jīng)口咽的寰樞關節(jié)松解、復位術后，也有骨科醫(yī)師嘗試使用同一入路內(nèi)的鋼板固定術。