老年人低血糖昏迷
一般治療
(一)治療
1.常規(guī)治療
對(duì)于低血糖昏迷來(lái)說(shuō)，最重要的治療原則是防重于治。
(1)提高警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有效治療。有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)懷疑低血糖存在：
①有較為明顯的低血糖癥狀。
②有驚厥或發(fā)作性神經(jīng)精神癥狀。
③有不明原因的昏迷。
④在相同的環(huán)境條件下，如禁食、體力活動(dòng)或餐后數(shù)小時(shí)，出現(xiàn)類似的綜合性癥狀。
⑤有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)者，如胰島素或口服降糖藥治療的糖尿病患者，以及酗酒者等。
當(dāng)然，在確診低血糖之前。必須及時(shí)進(jìn)行詳細(xì)檢查，用準(zhǔn)確可靠的血糖測(cè)定方法確定低血糖的存在。
(2)急癥處理：用于急性低血糖癥或低血糖昏迷者，以迅速解除緊急狀態(tài)。
①葡萄糖：最快速有效，為急癥處理的首選制劑。輕者可口服葡萄糖水適量，重者需靜脈注射50%葡萄糖液40～100ml，可能需要重復(fù)，直至患者清醒。尤其值得注意的是在患者清醒后，常需繼續(xù)靜點(diǎn)10%葡萄糖液，將其血糖維持在較高的水平，如200mg/dl，并密切觀察數(shù)小時(shí)或1天，否則患者可能再度陷入緊急狀態(tài)。
②胰升糖素：常用劑量為0.5～1.0mg，可皮下、肌內(nèi)或靜脈注射。用藥后患者多于5～20min內(nèi)清醒，否則可重復(fù)給藥。胰升糖素作用快速，但維持時(shí)間較短，一般為1～1.5h，以后必須讓患者進(jìn)食或靜脈給予葡萄糖，以防低血糖的復(fù)發(fā)。
③糖皮質(zhì)激素：如果患者的血糖已維持在200mg/dl的水平一段時(shí)間但仍神志不清。則可考慮靜脈輸入氫化可的松100mg，每4個(gè)小時(shí)1次，共12個(gè)小時(shí)，以利患者的恢復(fù)。
④甘露醇：經(jīng)上述處理反應(yīng)仍不佳者或昏迷狀態(tài)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，很可能伴有較重的腦水腫，可使用20%的甘露醇治療。
(3)及時(shí)確定病因及誘因，對(duì)有效解除低血糖狀態(tài)并防止病情反復(fù)極為重要。方法包括飲食調(diào)理，避免可能引起低血糖癥的食物或藥物，治療原發(fā)的肝、腎、胃腸道及內(nèi)分泌疾病，切除引起低血糖的腫瘤等。
(4)藥物治療并非本癥的常規(guī)治療方法，而多用于做去除病因之手術(shù)療法的輔助手段，如用手術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)禁忌或療效不佳者等。
①噻嗪類：如二氧嗪，即氯茶甲噻嗪，是一種胰島B細(xì)胞鉀離子通道激動(dòng)劑，能抑制B細(xì)胞內(nèi)鈣離子的升高和胰島素的釋放，而且有在周圍組織升高血糖的作用。常用劑量為150～600mg/L，口服使用。大劑量可能引起鈉水潴留和多毛等副作用。其他如三氯甲噻嗪、氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)等也有人使用。
②鈣離子拮抗藥：如維拉帕米(異搏定)，60～80mg，3次/d，有抑制胰島素分泌作用。
③鏈佐星(鏈脲霉素)：可破壞胰島B細(xì)胞，主要用于治療胰島素癌，為胰島素癌轉(zhuǎn)移的首先藥物，每日劑量1.5～4.0g，總量不超過(guò)20g。
④生長(zhǎng)抑素：也有人使用。
2.擇優(yōu)方案
對(duì)于低血糖昏迷的治療，關(guān)鍵在于預(yù)防及監(jiān)測(cè)血糖，一旦發(fā)生應(yīng)采取積極措施予以糾正。
(1)對(duì)于反立性低血糖，患者意識(shí)尚清可予以主動(dòng)進(jìn)食者，鼓勵(lì)患者進(jìn)食以糾正低血糖并監(jiān)測(cè)血糖。
(2)對(duì)于應(yīng)用口服降糖藥，尤其服用格列本脲(優(yōu)降糖)的患者一旦出現(xiàn)昏迷，予以靜脈注射葡萄糖使患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，必要應(yīng)用激素，并以10%或5%葡萄糖持續(xù)靜點(diǎn)3～5天，監(jiān)測(cè)血糖。
(3)對(duì)于應(yīng)用胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖昏迷后，立即予以靜脈注射葡萄糖，意識(shí)轉(zhuǎn)清后，可不予以持續(xù)靜點(diǎn)葡萄糖，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖。
3.康復(fù)治療
在全面考慮飲食調(diào)整和應(yīng)用胰島素之后，應(yīng)該適當(dāng)采用運(yùn)動(dòng)療法。對(duì)于輕癥患者運(yùn)動(dòng)療法可以成為主要的治療和預(yù)防發(fā)作的方法。對(duì)于中等程度以上的糖尿病患者，必須待血糖基本控制之后再開(kāi)始運(yùn)動(dòng)鍛煉。運(yùn)動(dòng)鍛煉一定要遵循因人而異、循序漸進(jìn)、持之以恒的基本原則。同時(shí)要注意飲食控制、藥物治療和運(yùn)動(dòng)治療之間的相互關(guān)系，并進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。此外在運(yùn)動(dòng)療法過(guò)程中，要注意定期檢查血糖，隨時(shí)觀察機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)，及時(shí)掌握和調(diào)整運(yùn)動(dòng)量。
1型和2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)療法在原則上有所不同：
2型糖尿?。嚎梢圆捎糜醒跤?xùn)練或耐力性運(yùn)動(dòng)。最常用的方式為步行、慢跑、騎車、登山和游泳。運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度的選擇要因人而異。一般而言，較年輕和病情較輕者可以采用上述所有的運(yùn)動(dòng)方式，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為中等強(qiáng)度。但對(duì)于老年患者和病情較重者，宜選擇較小強(qiáng)度和緩和的運(yùn)動(dòng)。慢跑容易引起骨關(guān)節(jié)的損傷，在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度上屬于劇烈活動(dòng)，因此不適用于老年患者。對(duì)于60歲以上的患者，在進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)之前，建議先進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以明確心血管功能狀態(tài)。對(duì)于所有有心血管合并癥的患者和有心血管疾病可疑者均要盡可能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，幫助制定運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以及注意事項(xiàng)參見(jiàn)“心血管疾病康復(fù)”，但是運(yùn)動(dòng)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。運(yùn)動(dòng)前后應(yīng)各有5～10min較小強(qiáng)度的準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)和結(jié)束運(yùn)動(dòng)，以減少骨關(guān)節(jié)損傷，防止發(fā)生心血管意外。日常生活活動(dòng)也有助于病人的康復(fù)。
此外，各種娛樂(lè)性運(yùn)動(dòng)，如各種球類運(yùn)動(dòng)均可以進(jìn)行，但要注意活動(dòng)量以中等度為宜。氣功以放松功為主，也可采用動(dòng)功，可以改善葡萄糖耐量。醫(yī)療體操，如練功十八法、降壓舒心操、太極拳，甚至廣播操等均可以作為有效的鍛煉方法。
各種活動(dòng)時(shí)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度嚴(yán)格控制，不可過(guò)大。同時(shí)在運(yùn)動(dòng)時(shí)切忌短時(shí)間急劇運(yùn)動(dòng)，盡量采用多次休息的方式，避免在短時(shí)間內(nèi)造成明顯的肌肉酸脹，以避免血乳酸堆積和突然血糖下降。
1型糖尿?。?型糖尿病進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的目標(biāo)主要是為了維持運(yùn)動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量。切不可隨便降低藥物治療的用量。正確處理藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)三者關(guān)系是這一型患者治療的關(guān)鍵。病人應(yīng)該經(jīng)常檢查血糖或尿糖，調(diào)整治療方案，以取得最佳效果。病人應(yīng)特別注意采取小強(qiáng)度、較長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)不應(yīng)有明顯不適。
由于此類病人必須依賴胰島素注射，因此除了要注意上述運(yùn)動(dòng)與飲食的關(guān)系外，還要特別注意注射胰島素與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。在胰島素注射后達(dá)到血液高峰濃度時(shí)運(yùn)動(dòng)容易發(fā)生低血糖反應(yīng)，因此要避免在胰島素作用高峰時(shí)運(yùn)動(dòng)。此外注射部位參加運(yùn)動(dòng)有可能加快胰島素的吸收，提高其血液濃度，因此要避免活動(dòng)注射部位，必要時(shí)可將注射部位改在不參加運(yùn)動(dòng)的部位。例如臀部注射者可改用上肢注射。如不可避免在胰島素作用高峰期運(yùn)動(dòng)，則應(yīng)該減少胰島素的用量，也可以適當(dāng)進(jìn)碳水化合物以補(bǔ)償。病人的運(yùn)動(dòng)鍛煉必須有嚴(yán)格的計(jì)劃，避免發(fā)生意外。
對(duì)于所有慢性病患者的康復(fù)治療，教育都是必不可少的基本環(huán)節(jié)。只有病人充分理解自己的疾病、臨床治療和康復(fù)治療的原理、方法及自我監(jiān)護(hù)的方法、日常生活中避免發(fā)作的要領(lǐng)和治療中的注意事項(xiàng)，才能取得良好的遠(yuǎn)期治療效果。
(二)預(yù)后
低血糖昏迷超過(guò)6h，即會(huì)有不可逆的腦組織損害，病愈后可遺留各種腦病后遺癥，嚴(yán)重者可因治療無(wú)效而死亡。
