強(qiáng)直性脊柱炎

一般治療

一、治療目標(biāo)

①緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞。

②恢復(fù)功能：最大程度地恢復(fù)患者身體功能，如脊柱活動度、社會活動能力和工作能力。

③防止關(guān)節(jié)損傷—要防止累及髖、肩、中軸和外周關(guān)節(jié)的患者的新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強(qiáng)直和脊柱變形。

④提高患者生活質(zhì)量：包括社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、退休等。

⑤防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。

二、治療方案及原則

AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，以及必要時矯正畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量目的。

(一)非藥物治療

①對患者及其家屬進(jìn)行疾病知識的教育是整個治療計劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動參與治療并與醫(yī)師的合作。長期計劃還應(yīng)包括患者的社會心理和康復(fù)的需要。

②勸導(dǎo)患者要謹(jǐn)慎而不間斷地進(jìn)行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亞于藥物治療。

③站立時應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。

④減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動。定期測量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個好措施。

⑤對疼痛或炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織選擇必要的物理治療。

藥物治療

(二)藥物治療

1. 非甾體抗炎藥

這一類藥物可迅速改善患者腰背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，無論早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的?？寡姿幏N類繁多，但對AS的療效大致相當(dāng)。吲哚美辛對AS的療效尤為顯著，但不良反應(yīng)較多。如患者年輕，又無胃腸、肝、腎及其他器官疾病或其他禁忌證，吲哚美辛可作為首選藥物。方法為：吲哚美辛25mg，每日3次，飯后即服。夜間痛或晨僵顯著者，晚睡前用吲哚美辛栓劑50mg或100mg，塞入肛門內(nèi)，可獲得明顯改善。其他可選用的藥物如阿西美辛90mg每日1次。雙氯芬酸通常每日總劑量為75~150mg;萘丁美酮1000mg，每晚1次;美洛昔康15mg，每日1次;及依托度酸400mg，每日1次;羅非昔布25mg每日1次;塞來昔布200mg每日2次，也用于治療本病。

抗炎藥的不良反應(yīng)中較多的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍;其他較少見的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細(xì)胞減少，水腫，高血壓及過敏反應(yīng)等。醫(yī)師應(yīng)針對每例患者的具體情況選用一種抗炎藥物。同時使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會增加療效，反而會增加藥物不良反應(yīng)，甚至帶來嚴(yán)重后果?？寡姿幬锿ǔＰ枰褂?個月左右，待癥狀完全控制后減少劑量，以最小有效量鞏固一段時間，再考慮停藥，過快停藥容易引起癥狀反復(fù)。如一種藥物治療2~4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的抗炎藥。在用藥過程中應(yīng)始終注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)并及時調(diào)整。

2. 慢作用抗風(fēng)濕藥

柳氮磺吡啶：本品可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標(biāo)，特別適用于改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎，并對本病并發(fā)的前色素膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用。至今，本品對AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預(yù)后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為每日2.0g，分2~3次口服。劑量增至3.0g/d，療效雖可增加，但不良反應(yīng)也明顯增多。本品起效較慢，通常在用藥后4~6周。為了增加患者的耐受性。一般以0.25g，每日3次開始，以后每周遞增0.25g，直至1.0g，每日2次，或根據(jù)病情，或患者對治療的反應(yīng)調(diào)整劑量和療程，維持1~3年。為了彌補柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強(qiáng)的缺點，通常選用一種起效快的抗炎藥與其并用。本品的不良反應(yīng)包括消化系癥狀，皮疹，血細(xì)胞減少，頭痛，頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常(停藥可恢復(fù))。磺胺過敏者禁用。

甲氨蝶呤：活動性AS患者經(jīng)柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥治療無效時，可采用甲氨蝶呤。但經(jīng)對比觀察發(fā)現(xiàn)，本品僅對外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛和發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，以及血沉和C~反應(yīng)蛋白水平有改善作用，而對中軸關(guān)節(jié)的放射線病變無改善證據(jù)。通常以甲氨蝶呤7.5~15mg，個別重癥者可酌情增加劑量，口服或注射，每周1次，療程半年~3年不等。同時，可并用1種抗炎藥。盡管小劑量甲氨蝶呤有不良反應(yīng)較少的優(yōu)點，但其不良反應(yīng)仍是治療中必須注意的問題。這些包括胃腸不適，肝損傷，肺間質(zhì)炎癥和纖維化，血細(xì)胞減少，脫發(fā)，頭痛及頭暈等，故在用藥前后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，肝功能及其他有關(guān)項目。

3. 糖皮質(zhì)激素

一般不主張口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療AS。因其不良反應(yīng)大，且不能阻止AS的病程。頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對局部皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。眼前色素膜炎可以通過擴(kuò)瞳和激素點眼得到較好控制。對難治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制劑治療。對全身用藥效果不好的頑固性外周關(guān)節(jié)炎(如膝)積液可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療，重復(fù)注射應(yīng)間隔3～4周，一般不超過2～3次/年。同樣，對頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛患者，可選擇CT引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。類似足跟痛樣的肌腱端病也可局部注射糖皮質(zhì)激素來進(jìn)行治療。有下列情況者，可酌情予激素治療：對非甾體類抗炎藥過敏，或非甾體類抗炎藥不能控制癥狀者，可代之以小劑量(相當(dāng)于潑尼松每日10mg以下)治療;癥狀嚴(yán)重或小劑量激素治療仍無效者，可加大劑量，每日如20～30mg，待癥狀緩解、慢作用藥發(fā)揮作用后，逐漸減量以至停用;合并關(guān)節(jié)外損害，如急性虹膜睫狀體炎、肺損害者;常規(guī)治療為每早頓服，夜間疼痛嚴(yán)重且非甾體類抗炎藥無效者，可睡前口服5mg;如需較長時間使用，維持量不宜超過每日7.5mg;對病情進(jìn)展急劇者，可用甲潑尼龍每日1g或地塞米松每日30～50mg靜滴，連續(xù)3日，能取得較長時間的緩解或較快的緩解，即所謂的“沖擊療法”。

4.其他藥物

一些男性難治性AS患者應(yīng)用沙利度胺(Thalidomide，反應(yīng)停)后，臨床癥狀和血沉及C~反應(yīng)蛋白均明顯改善。初始劑量50mg/d，每10天遞增50mg，至200mg/d維持，國外有用300mg/d維持。用量不足則療效不佳，停藥后癥狀易迅速復(fù)發(fā)。本品的不良反應(yīng)有嗜睡，口渴，血細(xì)胞下降，肝酶增高，鏡下血尿及指端麻刺感等。因此對選用此種治療者應(yīng)做嚴(yán)密觀察，在用藥初期應(yīng)每周查血和尿常規(guī)，每2~4周查肝腎功能。對長期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。

5.生物制劑

目前主要有抗腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑及抗白介素(IL)-17拮抗劑?？拱捉樗?IL)-17拮抗劑目前在國外上市的有蘇金單抗，但是在國內(nèi)還沒有開展應(yīng)用。

抗腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑包括：依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達(dá)木單抗(adalimumab)。其治療AS已經(jīng)過多項隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗評估，總有效率達(dá)50%～75%。用法用量與RA類似。依那西普的推薦劑量和用法是25 mg/次，皮下注射，每周2次或50mg/次，每周1次。英夫利西單抗3 mg·kg-1·次-1，第0、2、6周各1次，之后每4～8周1次，可適當(dāng)加大用量。阿達(dá)木單抗治療RA的劑量是40 mg/次，皮下注射，每2周1次。

TNF-α拮抗劑治療6～12周有效者建議可繼續(xù)使用。1種TNF-α拮抗劑療效不滿意或不能耐受的患者可能對另1種制劑有較好的療效。但其長期療效及對AS中軸關(guān)節(jié)X線病變的影響，尚待繼續(xù)研究。TNF-α拮抗劑最主要的不良反應(yīng)為輸液反應(yīng)或注射點反應(yīng)，從惡心、頭痛、瘙癢、眩暈到低血壓、呼吸困難、胸痛均可見。其他的不良反應(yīng)有感染機(jī)會增加，包括常見的呼吸道感染和機(jī)會感染(如結(jié)核)，但與安慰劑對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療前篩查結(jié)核可明顯減少TNF-α拮抗劑治療相關(guān)的結(jié)核發(fā)病率，現(xiàn)已成為常規(guī)。脫髓鞘病、狼瘡樣綜合征以及充血性心力衰竭的加重也有報道，但發(fā)生率很低。用藥期間要定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。

手術(shù)治療

強(qiáng)直性脊柱炎的手術(shù)指征包括幾個方面：對有嚴(yán)重脊柱畸形的病人可作脊柱矯形手術(shù)(如胸椎、頸椎截骨術(shù));對髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動明顯受限者，可采取關(guān)節(jié)置換或成形術(shù)，少數(shù)心瓣膜關(guān)閉不全嚴(yán)重者還需考慮換瓣術(shù)。

AS晚期常伴發(fā)脊柱后凸畸形。手術(shù)指征：① 脊柱后凸畸形(Cobb角)>50。;② 矢狀面失衡;③ 髖關(guān)節(jié)過伸功能良好但脊柱后凸畸形導(dǎo)致軀體前傾;④ 嚴(yán)重進(jìn)展性的胸椎后凸畸形伴平視能力喪失而產(chǎn)生社會心理負(fù)面影響，⑤ 急性 As患者經(jīng)內(nèi)科治療全身癥狀明顯改善且炎癥得到明顯控制，具體臨床征象表現(xiàn)為疼痛、晨僵減輕或消失，CRP、ESR可作為評價炎性活動性的重要指標(biāo)。

目前手術(shù)治療腰椎后凸畸形的兩種標(biāo)準(zhǔn)矯形方法是單節(jié)段經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù) (transpendicularwedge osteotomy，TWO)和多節(jié)段經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨術(shù)(polysegmental wedge osteotomy，PWO)。TWO經(jīng)椎弓根進(jìn)行截骨，是三柱截骨，利用截骨椎的塌陷矯正后凸畸形，由于矯正不依賴于椎前間隙張開，因此該方法適用于椎問盤完全骨化，脊柱嚴(yán)重竹節(jié)樣變的患者;PWO可使后凸畸形的矯正分布在各個節(jié)段，有利于恢復(fù)矢狀面的圓滑生理彎曲。但在閉合后份截骨時，椎前間隙會有不同程度張開，可以損傷椎前血管、神經(jīng)，因此，此種手術(shù)要求患者脊柱前柱骨化較輕，椎間隙無明顯狹窄，無病理性骨折。

對于少數(shù)晚期椎體間完全骨性融合的患者TWO治療效果有限，PWO手術(shù)風(fēng)險較大且后凸畸形糾正有限。伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者的手術(shù)：駝背并髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直時，因髖關(guān)節(jié)屈曲畸形加劇了已重心前移的身體上部，使脊柱、髖關(guān)節(jié)的應(yīng)力進(jìn)一步加大。要想有效、準(zhǔn)確地糾正駝背，恢復(fù)脊柱正常受力特點，避免因脊柱前傾造成的錯覺致糾正后凸過度，引起前凸;糾正駝背角度不夠;糾正駝背后因脊柱前傾造成復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，就必須針對兩個部位進(jìn)行矯形。由于脊柱縱軸因髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直而前傾，因此必須使脊柱縱軸基本垂直，駝背矯形才能取得較確切的效果。從生物力學(xué)角度來看，先行髖關(guān)節(jié)矯形手術(shù)，再矯正駝背是合理手術(shù)方式。

強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)治療

辨證論治

一、內(nèi)治法

本病主要病機(jī)在腎虛督寒，故本病的治療原則是以補腎強(qiáng)督為主，佐以祛寒化濕，通活血脈，強(qiáng)化筋骨。如有邪郁化熱者，可佐用苦以堅腎，化濕清熱之品;痹阻肢節(jié)者，可適加疏風(fēng)、散寒、通利關(guān)節(jié)活血通絡(luò)之品;犯于肝者，助以疏肝養(yǎng)肝之品;脾虛濕盛者加以健脾化濕之品;痰瘀重者，加以化痰祛瘀之品。

二、外治法

(一)體針

毫針刺入人體穴位，可起到調(diào)整陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、補虛瀉實的效果。根據(jù)大

的不同證候特點，可選用不同的體針取穴部位。

1.腎虛督寒型

治法：補腎祛寒

取穴：督脈穴及足太陽膀胱經(jīng)腧穴為主，關(guān)元、命門、腰陽關(guān)、腎俞。

加減：腰膝酸軟者可加太溪補腎固本;遺精者可加三陰交，調(diào)補肝、脾、腎三經(jīng)之氣而固攝精關(guān);陽痿者可加中極溫補元氣，直接興奮宗筋。

2.痹阻肢節(jié)型

治法：溫經(jīng)散寒、除濕利痹

取穴：病變涉及的華佗夾脊穴、大椎、風(fēng)門、風(fēng)池、委中、飛揚、昆侖、陽陵泉。

加減：肢體困重者加足三里、陰陵泉、三陰交。

3.濕熱瘀阻型

治法：清熱祛濕除痹

取穴：病變涉及的華佗夾脊穴以及足太陽膀胱經(jīng)的背俞穴、陰陵泉、中極、豐隆、足三里。

加減：發(fā)熱者加大椎、曲池、合谷、外關(guān);目赤腫痛者加攢竹、瞳子髎、太陽、合谷、太沖;大便干、小便黃加曲池、支溝、豐隆、上巨虛、下巨虛。

4.肝腎虧虛型

治法：補益肝腎、充養(yǎng)氣血

取穴：相應(yīng)病變部位的夾脊穴，肝俞、腎俞、命門、腰陽關(guān)、太溪、氣海、關(guān)元。

加減：肌肉消瘦者可加脾俞、胃俞、中脘、足三里以健脾和胃;盜汗、手足心熱者可加照海、復(fù)溜以滋陰降火。