糖尿病

　　一般治療

　　對(duì)糖尿病患者進(jìn)行糖尿病教育是重要的基本措施之一。應(yīng)對(duì)患者和家屬耐心宣教，使其認(rèn)識(shí)到糖尿病是終身疾病，目前不能根治，治療需持之以恒。讓患者了解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制要求，如有條件，學(xué)會(huì)正確使用便攜血糖計(jì)，掌握飲食治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求，學(xué)會(huì)使用降糖藥物的注意事項(xiàng)和胰島素的注射技術(shù)，從而在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下長(zhǎng)期堅(jiān)持合理治療。生活規(guī)律，戒煙、戒烈性酒，講究個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染。

　　藥物治療

　　一、口服降糖藥物治療

　　(一)磺脲類(lèi)(SUs)

　　藥物作用：

　　SUs類(lèi)藥物治療2型糖尿病患者可改善胰島素受體和(或)受體后缺陷，增強(qiáng)靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，故認(rèn)為可能有胰外降血糖作用。

　　主要適應(yīng)證：

　　2型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制;如已應(yīng)用胰島素治療，其每日用量在20～30U以下;對(duì)胰島素抗藥性或不敏感，胰島素每日用量雖超過(guò)30U，亦可試加用SUs類(lèi)藥。

　　禁忌證：

　　本類(lèi)藥物不適用于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者合并嚴(yán)重感染，酮癥酸中毒，高滲性昏迷，進(jìn)行大手術(shù)，伴有肝腎功能不全，以及合并妊娠的患者。

　　(二)二甲雙胍

　　藥物作用：

　　此藥物可增加外周組織(例如肌肉)對(duì)葡萄糖的攝取和利用;通過(guò)抑制糖原異生及糖原分解，可降低糖尿病時(shí)的高肝糖生成率。雙胍類(lèi)藥物改善糖代謝，降低血糖，但不影響血清胰島素水平，對(duì)血糖在正常范圍內(nèi)者無(wú)降血糖作用，單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖，與SUs合用則可增強(qiáng)其降糖作用。

　　主要適應(yīng)證：

　　雙胍類(lèi)是肥胖或超重的2型糖尿病患者第一線藥物。單用雙胍類(lèi)或SUs有一定效果但又未達(dá)到良好控制者，可聯(lián)合應(yīng)用這兩類(lèi)藥物。1型糖尿病患者在應(yīng)用胰島素治療過(guò)程中，如血糖波動(dòng)較大，加用雙胍類(lèi)有利于穩(wěn)定病情。

　　禁忌證：

　　由于雙胍類(lèi)藥物促進(jìn)無(wú)氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝腎功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情況下易誘發(fā)乳酸性酸中毒，因此對(duì)有上述情況的患者忌用，對(duì)老年患者也應(yīng)小心使用。

　　(三)a葡萄糖苷酶抑制劑

　　這類(lèi)藥物通過(guò)抑制小腸黏膜上皮細(xì)胞表面的α葡萄糖苷酶(如麥芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖?？勺鳛?型糖尿病的第一線藥物，尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者。本類(lèi)藥可單獨(dú)應(yīng)用，也可與sus或雙胍類(lèi)合用，還可與胰島素合用。

　　(四)噻唑烷二酮(TZD)類(lèi)

　　TZD類(lèi)也稱(chēng)格列酮類(lèi)藥物。主要作用是增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，故視為胰島素增敏劑。

　　TzD類(lèi)主要用于使用其他降糖藥療效不佳的2型糖尿病特別是有胰島素抵抗的患者，可單獨(dú)使用，也可與SUs或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。此類(lèi)藥物主要為吡格列酮。

　　(五)苯丙氨酸類(lèi)衍生物

　　苯丙氨酸類(lèi)衍生物是非磺脲類(lèi)促胰島素分泌藥物，為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。該類(lèi)藥物具有起效快、作用時(shí)間短、低血糖危險(xiǎn)性低、不增加體重等優(yōu)點(diǎn)，可單獨(dú)使用或與二甲雙胍或胰島素合用。

　　二、胰島素治療

　　(一)胰島素介紹

　　胰島素可以促進(jìn)合成代謝、糖原合成及肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用，并抑制肝臟糖原異生和糖原分解，從而降低血糖。臨床應(yīng)用的胰島素由豬、牛胰腺中提   取，也可通過(guò)基因工程人工合成人胰島素，胰島素純度大為提高。胰島素根據(jù)其作用快慢和作用時(shí)間長(zhǎng)短可歸納為速短效胰島素、中效胰島素和長(zhǎng)效胰島素三類(lèi)，近   年又有速效和無(wú)峰長(zhǎng)效胰島素類(lèi)同物。

　　(二)適應(yīng)證

　?、?型糖尿病;

　?、谔悄虿⊥Y酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí);

　?、酆喜⒅匕Y感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外;

　?、芤虬榘l(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期;

　　⑤妊娠和分娩;

　?、?型糖尿病患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制;

　?、呷认偾谐鸬睦^發(fā)性糖尿病。

　　(三)胰島素制劑

　　按起效作用快慢和維持作用時(shí)間胰島素制劑可分為三類(lèi)。

　?、偎?短)效胰島素制劑：有普通胰島素和半慢胰島素鋅混懸液。該類(lèi)胰島素發(fā)生作用快但持續(xù)時(shí)間短。胰島素是惟一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，可用于搶救糖尿病酮癥酸中毒。

　　②中效胰島素制劑：有低精蛋白鋅胰島素和慢胰島素鋅混懸液。

　　③長(zhǎng)效胰島素制劑：有精蛋白鋅胰島素注射液、特慢胰島素鋅混懸液和長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物。

　　(四)胰島素制劑使用注意事項(xiàng)

　?、僮⒁猱?dāng)從動(dòng)物胰島素改用人胰島素制劑時(shí)，發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性增加，應(yīng)嚴(yán)密觀察。

　　②胰島素制劑類(lèi)型、種類(lèi)、注射技術(shù)、胰島素抗體、注射部位、患者反應(yīng)性差異等均可影響胰島素的起效時(shí)間、作用強(qiáng)度和作用維持時(shí)間。腹部注射吸收最快，其次分別為上臂、大腿和臀部。

　?、垡葝u素不能冰凍保存，避免溫度過(guò)高、過(guò)低(不宜<2℃或>30℃)及劇烈晃動(dòng)。

　?、芪覈?guó)常用制劑有每毫升含40U和100U兩種規(guī)格，使用時(shí)應(yīng)注意注射器與胰島素濃度含量匹配。

　?、?  為了使注射時(shí)間和胰島素作用高峰盡可能接近餐后血糖高峰，又有一種快速吸收的人胰島素類(lèi)似物即賴(lài)脯胰島素、天冬胰島素問(wèn)世，這種制劑比皮下注射一般胰島素有較快的藥物代謝動(dòng)力學(xué)作用，可于進(jìn)餐時(shí)注射，持續(xù)約4h，低血糖發(fā)生率低，無(wú)免疫原性。

　?、弈承┗颊咝枰旌鲜褂枚?、中效胰島素，市場(chǎng)上有各種比例的預(yù)混制劑，可按患者情況選用。

　　⑦胰島素“筆”型注射器使用預(yù)先裝滿胰島素的筆芯，因此不必抽吸和混合胰島素。胰島素筆可以使用短效、中效或預(yù)混胰島素，使用方便且便于攜帶。

　　(五)使用原則和劑量調(diào)節(jié)

　　(1)無(wú)論哪一種類(lèi)型糖尿病，胰島素治療應(yīng)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，并按患者反應(yīng)情況和治療需要作適當(dāng)調(diào)整。

　　(2)對(duì)2型糖尿病患者，可選用中效(NPH或Lente)胰島素，每天早餐前0.5h皮下注射1次，開(kāi)始劑量約為4～8U，根據(jù)尿糖和血糖測(cè)定結(jié)果每隔數(shù)天調(diào)整胰島素劑量，直至取得良好控制。

　　(六)胰島素的副作用

　?、俚脱欠磻?yīng)：胰島素的主要副作用是低血糖反應(yīng)，與劑量過(guò)大和(或)飲食失調(diào)有關(guān)，多見(jiàn)于1型糖尿病患者，尤其是接受強(qiáng)化胰島素治療者。糖尿病患者及家屬應(yīng)熟知此反應(yīng)，盡早發(fā)現(xiàn)及處理。要注意識(shí)別S0m0gyi現(xiàn)象，以避免發(fā)生胰島素劑量調(diào)節(jié)上的錯(cuò)誤。

　　②部分患者注射胰島素后視力模糊，為晶狀體屈光改變，常于數(shù)周內(nèi)自然恢復(fù)。

　　③ 胰島素過(guò)敏反應(yīng)，由IgE引起。通常表現(xiàn)為局部過(guò)敏反應(yīng)，先有注射部位瘙癢，繼而出現(xiàn)蕁麻疹樣皮疹，全身蕁麻疹少見(jiàn)，可伴惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。罕   見(jiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)(如血清病、過(guò)敏性休克)。處理措施包括更換胰島素制劑種屬，使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素，以及脫敏療法等。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者需停止或暫時(shí)中斷   胰島素治療。

　?、苤緺I(yíng)養(yǎng)不良是少見(jiàn)的局部副作用，在注射部位呈皮下萎縮或增生，停止在該部位注射后可緩慢自然恢復(fù)。為防止其發(fā)生，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位。使用高純度人胰島素制劑后過(guò)敏反應(yīng)和脂肪營(yíng)養(yǎng)不良甚少發(fā)生。

　?、莘逝?。最容易出現(xiàn)的副作用就是體重增加，腹部發(fā)胖，尤其是老年人更容易出現(xiàn)肥胖。

　?、奘秤黾印?/p>

　?、唠p下肢浮腫。在開(kāi)始應(yīng)用胰島素后有少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)輕重不同的雙下肢浮腫，是水鈉潴留造成的，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后可以逐漸消失，如尿常規(guī)檢查結(jié)果正?？刹槐靥幚恚缫恢辈荒芟[，也可以應(yīng)用6542等藥物以改善微循環(huán)，如果有腎臟病應(yīng)該及時(shí)治療。

　?、鄹咭葝u素血癥。無(wú)論是內(nèi)源性或外源性高胰島素血癥均會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，尤其身材比較肥胖的患者就更應(yīng)該嚴(yán)格掌握胰島素用量，最好與雙胍類(lèi)降糖藥物或拜糖平聯(lián)合應(yīng)用，以減少胰島素用量，從而減少其高胰島素血癥的發(fā)生。

　　其他療法

　　一、飲食治療

　　1.飲食治療的必要性

　　糖尿病患者，由于體內(nèi)胰島素絕對(duì)不足或相對(duì)的不足，如果像正常人   那樣進(jìn)食，飯后血糖就會(huì)升得很高，并且會(huì)對(duì)胰島組織產(chǎn)生不良影響，從而加重病情，同時(shí)也影響其治療和預(yù)后。因此，飲食療法是各型糖尿病的治療基礎(chǔ)，是糖尿   病根本的治療方法之一。每個(gè)糖尿病患者，無(wú)論是病情輕重，不論是注射胰島素，還是口服降糖藥，都必須合理地控制飲食。一般病情輕的有時(shí)只需控制飲食，即可   使癥狀逐漸消失，血糖、尿糖降到正常水平，有效地控制糖尿病。就是注射胰島素的患者配合飲食治療也會(huì)使病情逐漸穩(wěn)定，胰島素用量逐漸減少。

　　2.飲食治療的目的

　　①維持健康，維持機(jī)體的正常生命活動(dòng)。使兒童能正常地生長(zhǎng)發(fā)育，使成人能從事各種正常的活動(dòng)。

　?、诰S持正常體重。肥胖者減少熱量攝入，使體重下降以改善胰島素的敏感性;消瘦者提高熱量攝入，使體重增加，以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力。

　　③減輕胰島負(fù)擔(dān)，使血糖、尿糖、血脂達(dá)到或接近正常值，以防止或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

　?、苁够颊咴敢饨邮?，并能堅(jiān)持飲食治療，從而提高其生活質(zhì)量。

　　3.不同類(lèi)型糖尿病飲食治療重點(diǎn)要求

　　①1型糖尿病患者

　　重點(diǎn)要求是飲食的定時(shí)、定量和定餐，掌握好胰島素、飲食與活動(dòng)量三者的平衡關(guān)系。根據(jù)活動(dòng)量的增減，靈活調(diào)整胰島素、飲食量和餐次，避免發(fā)生低血糖。對(duì)以往病情控制不好、生長(zhǎng)發(fā)育受到影響及營(yíng)養(yǎng)不良的青少年，要給予足夠的熱量以保證其正常的生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)和體重。

　　②2型糖尿病肥胖患者

　　重點(diǎn)要求是降低飲食中的熱量攝入，減輕體重，改善癥狀。應(yīng)用胰島素治療的非肥胖的2型糖尿病患者也應(yīng)采取類(lèi)似1型糖尿病患者的措施。

　?、厶厥忸?lèi)型的糖尿病患者

　　如合并妊娠、糖尿病腎病等，則應(yīng)采取相應(yīng)的特殊措施。

　　4.制訂總熱量

　?、儆?jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重

　　確定患者體形是肥胖、消瘦，還是正常。超過(guò)理想體重20%以上者為肥胖，低于20%者為消瘦，在?10%以?xún)?nèi)者為正常。成人理想體重計(jì)算公式：身高(cm)一105=理想體重(kg)

　?、谟?jì)算全天總熱量

　　參 照理想體重和工作性質(zhì)，參照原來(lái)的生活習(xí)慣等因素，計(jì)算每日所需總熱量。成人每日每千克理想體重休息狀態(tài)下給予熱量105～125.5kJ，輕體力勞動(dòng)給   予125.5～146kJ，中度體力勞動(dòng)給予146～167kJ，重體力勞動(dòng)給予167kJ以上。兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦，以及伴有消耗性疾病   者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，使患者體重恢復(fù)至理想體重的士5%左右。

　　5.糖尿病飲食三大營(yíng)養(yǎng)素的合適含量

　?、偬妓衔?/strong>

　　約占飲食總熱量的50%～60%。提倡用粗制米、面和一定量雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品(各種糖果、甜糕點(diǎn)、餅干、冰淇淋、含糖軟飲料等)。

　　②蛋白質(zhì)

　　飲食中蛋白質(zhì)含量一般不超過(guò)15%。成人每日每千克理想體重0.8～1.2g，兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.5～2.0g，伴有糖尿病腎病而腎功能正常者應(yīng)限制至0.8g，血尿素氮升高者，應(yīng)限制在0.6g。蛋白質(zhì)來(lái)源應(yīng)至少有1/3來(lái)自動(dòng)物蛋白質(zhì)，以保證必需氨基酸的供給。

　?、壑?/strong>

　　脂肪約占總熱量30%，其中飽和脂肪酸不應(yīng)超過(guò)總熱量的10%，單不飽和脂肪酸攝入量應(yīng)少于300mg。若有高脂血癥，則應(yīng)分別減少到70%和少于200mg，多不飽和脂肪酸是必需脂肪酸，在體內(nèi)能幫助膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)，有利于預(yù)防冠心病等，可適當(dāng)多吃，但攝入過(guò)多是否對(duì)身體有害還不清楚。

　　6.三大營(yíng)養(yǎng)素的合理分配

　　按上述方法確定每日飲食總熱量和碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的組成后將熱量換算為食物重量。每克碳水化合物、蛋白質(zhì)均產(chǎn)熱16.76kJ，每克脂肪產(chǎn)熱   37.7kJ，將其換算成食品后制訂食譜，并根據(jù)生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療的需要進(jìn)行安排。可按每日三餐分配1/5、2/5、2/5或l/3、   l/3、1/3，也可按4餐分為l/7、2/7、2/7、2/7。在使用降糖藥過(guò)程中，按血糖變化再作調(diào)整，但不能因降糖藥物劑量過(guò)大，為防止發(fā)生低血糖   而增加飲食的總熱量。

　　7.其他物質(zhì)攝入說(shuō)明

　?、偈澄锢w維

　　食物纖維也是碳水化合物，但人類(lèi)的腸道中沒(méi)有分解食物纖維的酶，故它不能被人體消化吸收，也就不產(chǎn)生熱量。按其理化性質(zhì)可分為非可溶性和可溶性?xún)深?lèi)。各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代謝紊亂，并促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防止便秘。

　　糖尿病患者一般每天以攝入40g食物纖維為宜，推薦增加到40～60g，而且以天然來(lái)源的食物纖維為好。提倡食用綠葉蔬菜、豆類(lèi)、塊根類(lèi)、粗谷物、含糖成分低的水果等，這些食物不但提供飲食中纖維素含量，還有利于各種纖維素和微量元素的攝取。

　?、谑雏}

　　無(wú)并發(fā)癥的糖尿病患者可以跟普通人～樣，每天進(jìn)食的鈉要少于3g，若有輕中度高血壓應(yīng)減少到2.4g，若既有高血壓又有腎病應(yīng)減少到2g以下。

　?、劬凭?/strong>

　　酒精不含其他營(yíng)養(yǎng)素而只供熱能，少數(shù)服用磺脲類(lèi)降糖藥的患者飲酒后易出現(xiàn)心慌、氣短、面頰紅熱等反應(yīng)，注射胰島素的患者空腹飲酒后易引起低血糖。因此，   為了安全還是不飲酒為佳。若逢喜慶佳節(jié)，欲飲少量，則應(yīng)選擇含酒精低的酒，如啤酒(含酒精約4%)、葡萄酒(含14%左右)等。飲用時(shí)要計(jì)算熱量，減少主   食，以啤酒為例，400ml約供熱量469kJ(112kcal)，相當(dāng)于30g主食的量，而且不宜空腹飲用。

　　8.克服控制飲食饑餓感

　　很多患者經(jīng)常因控制飲食后感到饑餓難忍，從而放棄飲食療法。

　　(1)要清楚了解饑餓感是糖尿病的種癥狀，經(jīng)過(guò)治療后病情改善了饑餓感就會(huì)隨之減輕。

　　(2)要樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。認(rèn)識(shí)到食量與習(xí)慣有關(guān)，減少食量無(wú)疑會(huì)感到饑餓，但只要考慮到“一切為了治病”，慢慢也就會(huì)適應(yīng)的。

　　(3)采取措施，解決饑餓。

　?、俣喑孕┑蜔崃?、高容積的食品，如番茄、黃瓜、大白菜、豆芽等。

　?、谏偈扯嗖停洪_(kāi)始節(jié)食時(shí)可將正餐的主食勻出1/4的量作為加餐，在加餐時(shí)選用低熱量蔬菜、25g主食或1個(gè)雞蛋(50g)、1杯牛奶(150m1)等。

　?、鄱噙x用粗雜糧代替精細(xì)糧：如白豆綠豆海帶飯、綠豆粥、紅豆粥，莜麥面、燕麥片、蕎麥面、三合面(玉米面、黃豆面、面粉)、二合面(玉米面、黃豆面)制成的饅頭、面條等，可以產(chǎn)生更強(qiáng)的飽腹感。

　　④吃飯時(shí)先吃副食后吃主食。

　?、輰⒖谖蹲兊?，放慢進(jìn)食速度，做到細(xì)嚼慢咽，也可降低過(guò)于旺盛的食欲。

　　9.不同人群糖尿病患者飲食治療

　　(1)兒童糖尿病患者的飲食治療

　　兒童糖尿病的飲食治療，必須根據(jù)兒童生長(zhǎng)發(fā)育旺盛的特點(diǎn)，供應(yīng)足夠的熱量及各種營(yíng)養(yǎng)素，不宜過(guò)于限制飲食。

　?、倜咳湛偀崃恳?186kJ(1000kcal)   (年齡一1)?(80～100)。隨年齡增加而增加：女孩每歲增加80～100kcal直到14歲為止;男孩每歲增加100～110kcal直到18歲為   止;3歲以?xún)?nèi)兒童則每歲增加100kcal。身體胖，活動(dòng)少，青春期女孩用偏低熱卡飲食;身體瘦，食量大，活動(dòng)多者用偏高熱卡飲食。

　?、跓崃糠峙洌禾妓衔镎?0%，蛋白質(zhì)占20%，脂肪占30%。

　?、鄄痛畏峙洌嚎煞峙錇槊咳杖图尤吸c(diǎn)心。早餐占總熱量的25%，點(diǎn)心占5%;午餐占25%，點(diǎn)心占5%;晚餐占30%，睡前點(diǎn)心占10%。

　　(2)老年糖尿病患者的飲食治療

　?、俜逝终邞?yīng)控制體重，盡量向標(biāo)準(zhǔn)體重靠近。血糖較高的患者，通過(guò)飲食控制，還可使血糖下降，減少降糖藥的用量。

　　②盡可能保持原有的飲食習(xí)慣，避免大的變動(dòng)，以免引起營(yíng)養(yǎng)不良。

　　③糾正影響糖代謝的飲食習(xí)慣，如嗜甜食、飲酒、吸煙、晚餐進(jìn)食過(guò)多等。

　?、苋绻枰m當(dāng)補(bǔ)充微量元素。

　　⑤每天飲食總熱量按每千克標(biāo)準(zhǔn)體重25～30kcal，肥胖者酌減，消瘦者酌增。飲食成分宜低脂、低鹽，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及膳食纖維。

　?、捱x擇易于消化、清淡、富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如肉類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、蛋等。烹調(diào)油限制在20～25g以?xún)?nèi)，提倡多吃汆、煮、拌、蒸、鹵的菜，炒菜少放油。禁食或少吃油炸食品及脂肪含量高的零食如花生、瓜子、核桃等。

　　(3)消瘦型糖尿病患者的飲食治療

　　實(shí)際體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的10%～20%者為體重減輕，低于20%以上者為消瘦。消瘦型糖尿病多見(jiàn)于糖尿病晚期。

　　①增加熱量攝入：一般要比正常供應(yīng)量每日增加2092～4184kI(500～1000kcal)，或按每日每千克標(biāo)準(zhǔn)體重   126～189kJ(30～45kcal)計(jì)算，休息狀態(tài)者給予126kJ(30kcal)，輕體力勞動(dòng)者給予147kJ(35kcal)，中等體力勞動(dòng)   看給予168kJ(40kcal)，重體力勞動(dòng)者給予189kJ(45kcal)。

　　②供給充足的碳水化合物。

　?、蹟z入充足的蛋白質(zhì)：可酌情增加蛋白質(zhì)的供給量至每日每千克標(biāo)準(zhǔn)體重1.5～2.0g。

　?、芟拗浦荆荷俪苑嗜狻?dòng)物油、全脂牛奶、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟等富含飽和脂肪酸和膽固醇的食物，烹調(diào)宜用植物油。

　?、莩渥愕木S生素和無(wú)機(jī)鹽：應(yīng)注意補(bǔ)充維生素A、維生素B、維生素c、維生素K及微量元素鐵、鈣等。

　　(4)糖尿病腎病的飲食治療

　　在保證每天有足夠總熱量的前提下，按腎功能及氮質(zhì)血癥情況確定蛋白質(zhì)的質(zhì)和量。

　?、偬悄虿≡缙谀I病階段，飲食安排與腎功能正常的糖尿病患者一樣。。

　?、谂R床腎病階段(尿常規(guī)有蛋白)，腎功能代償期[血尿素氮≤7.2mm0l/L(20mg，/d1)，血肌酐<125μm0l/L(1.5mg/dl)]，應(yīng)適當(dāng)提高蛋白質(zhì)的比例，可按每千克體重1.0～1.2g蛋白質(zhì)計(jì)算。

　?、勰I功能失代償階段[尿素氮>7.2mm0l幾(20mg/d1)，血肌酐>125μm0l幾(1.5mg/d1)]要適當(dāng)減少蛋白質(zhì)，中度腎功能不全者攝入蛋白質(zhì)以每千克體重0.8g蛋白質(zhì)計(jì)算，尿毒癥患者攝入蛋白質(zhì)以每千克體重0.6g蛋白質(zhì)計(jì)算。

　　(5)糖尿病伴高脂血癥的飲食治療

　?、俑视腿ド邽橹鞯幕颊撸拗骑柡椭舅岬臄z入外，還要控制碳水化合物及總熱量的攝入。

　　②膽固醇升高為主的患者，在控制總熱量攝入的基礎(chǔ)上還要控制飲食中膽固醇的量，每天膽固醇攝入宜低于300mg，少食高膽固醇的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等。

　　(6)糖尿病伴高尿酸血癥的飲食治療

　　在患者總熱量已確定的前提下，避免嘌呤含量高的食物，每天攝入嘌呤量低于150mg。

　?、汆堰屎可倏勺杂墒秤玫氖澄铮汗阮?lèi)(米、面及其制品)，蛋類(lèi)(雞蛋、鴨蛋及其制品)，果蔬類(lèi)(除需要限量食用外)，其他(如清茶等)。

　?、卩堰屎?0～100mg/100g的食物應(yīng)限量食用：蔬菜類(lèi)(如菠菜、芹菜、扁豆、蘑菇等)，肉禽類(lèi)(如豬肉、牛肉、羊肉、雞、鴨等)，魚(yú)類(lèi)等。

　　③嘌呤含量100～1000mg/100g的食物應(yīng)忌食：動(dòng)物內(nèi)臟(如肝、腎、腦、胰等)，各種葷湯(如肉湯、雞湯、魚(yú)湯等)，魚(yú)類(lèi)(魚(yú)卵、鳳尾魚(yú)、沙丁魚(yú)、貽貝等)，各種含酒精飲料。

　　二、運(yùn)動(dòng)療法

　　(一)糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的作用

　　運(yùn)動(dòng)是糖尿病患者的一項(xiàng)治療方法，具有與飲食控制一樣重要的地位。適度而有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)有利于糖尿病患者病情的控制并可改善患者的全身狀態(tài)，預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

　?、龠\(yùn)動(dòng)促進(jìn)了肌肉和組織對(duì)糖的利用

　　運(yùn)動(dòng)需要能量，能量的主要來(lái)源是葡萄糖，所以運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)增加葡萄糖的消耗而使血糖持續(xù)下降，糖化血紅蛋白(HbA1c)水平也可降低。一般認(rèn)為，中等量運(yùn)動(dòng)降糖作用可持續(xù)12～17個(gè)小時(shí)。

　?、谶\(yùn)動(dòng)可以改善胰島素的敏感性

　　減少胰島素抵抗，使胰島素的利用增強(qiáng)，可減少降糖藥物用量。

　?、?運(yùn)動(dòng)可以減輕體重，降低血脂水平

　　長(zhǎng)期有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可加速脂肪分解，減少脂肪堆積，使肌肉組織更多地利用脂肪酸，使肌肉組織發(fā)達(dá)，全身肌肉/脂肪的比值增加，使肥胖的糖尿病患者體重下降，甚至恢復(fù)到正常體重范圍。

　　④運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)心肺功能

　　長(zhǎng)期有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，可以使全身代謝旺盛，肺的通氣、換氣功能增加，肺活量也增加，肺泡與毛細(xì)血管接觸面積加大。同時(shí)血液循環(huán)加速，改善心臟和血管舒、縮功能，加強(qiáng)心肌收縮力及冠狀動(dòng)脈供血量，心搏出量也增加。

　?、葸\(yùn)動(dòng)可以增加血管彈性

　　使血壓降低，有利于高血壓的控制，有預(yù)防糖尿病并發(fā)高血壓的作用。

　?、捱\(yùn)動(dòng)可以提高抗凝血因子的活性

　　防止血栓形成，從而減少患心臟病、腦卒中(中風(fēng))及高血壓的危險(xiǎn)。

　　⑦ 運(yùn)動(dòng)可以改善神經(jīng)功能及精神狀態(tài)

　　長(zhǎng)期有規(guī)律地，特別是精神愉快地運(yùn)動(dòng)，可解除精神緊張，減輕大腦的負(fù)擔(dān)，減輕焦慮，穩(wěn)定情緒，增強(qiáng)自信心，改善及平衡神經(jīng)系統(tǒng)的功能。此外，由于適當(dāng)運(yùn)動(dòng)使全身代謝加快，血流加速，大腦內(nèi)血液循環(huán)改善，腦細(xì)胞功能提高，糖尿病患者的記憶力也得以提高。

　?、圻\(yùn)動(dòng)可以增加關(guān)節(jié)靈活性

　　防治關(guān)節(jié)病變及骨質(zhì)疏松。

　　⑨ 預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展

　　由于合理的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以及持久而有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)心、肺功能，增強(qiáng)體力，改善血糖、血脂代謝，控制體重，改善心、血管功能，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而使高血糖、高血壓、高血脂、肥胖、動(dòng)脈硬化等都得到改善，有利于防治糖尿病大血管病變和微血管病變(如糖尿病腎病、眼底病變、心肌病變、周?chē)懿∽円约吧窠?jīng)病變)的發(fā)生和發(fā)展。

　　(二)糖尿病運(yùn)動(dòng)療法適應(yīng)范圍

　?、?型糖尿病患者接受胰島素治療時(shí)常波動(dòng)于相對(duì)性胰島素不足和胰島素用量過(guò)多之間。在胰島素相對(duì)不足時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)可使肝葡萄糖輸出量增加，血糖升高，游離   脂肪酸和酮體生成增加，對(duì)代謝狀況產(chǎn)生不利影響。在胰島素相對(duì)過(guò)多時(shí)，運(yùn)動(dòng)使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低，甚至可誘發(fā)低血糖反 應(yīng)。

　　因此，1型糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，并予餐前在腹部皮下注射胰島素，使運(yùn)動(dòng)時(shí)不會(huì)過(guò)多增加胰島素吸收速度，以免運(yùn)動(dòng)后的低血糖反應(yīng)。

　?、趯?duì)2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)來(lái)說(shuō)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利減輕體重，提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂，但對(duì)有心、腦血管疾患或嚴(yán)重微血管病變者，也應(yīng)根據(jù)具體情況作妥善安排。

　　(三)糖尿病運(yùn)動(dòng)療法禁忌證

　?、俨∏楹懿环€(wěn)定，血糖很高或血糖波動(dòng)很大的患者。

　　②有急性并發(fā)癥，如急性感染、酮癥酸中毒的患者。

　　③有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥的患者，如心、腎功能衰竭，嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變，重度高血壓，下肢大血管病變，植物神經(jīng)功能紊亂的患者。

　　(四)運(yùn)動(dòng)療法注意事項(xiàng)

　　1.運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備

　?、?首先作一次全面的體格檢查，檢查內(nèi)容包括：血糖、糖化血紅蛋白、血壓、心電圖、心肝腎肺功能、眼底、神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)艿?。評(píng)估實(shí)際生活中的活動(dòng)量情況，   如果讓患者帶著計(jì)步器測(cè)定，活動(dòng)量過(guò)少者為每日2000步以?xún)?nèi)，活動(dòng)量中等者為每日2000～10000步，活動(dòng)量較大者為每日>10000步。如   果讓每日活動(dòng)量在2000步以下的糖尿病患者突然增加至每日10000步是不合適的。

　　②選擇合適的運(yùn)動(dòng)鞋、棉襪和運(yùn)動(dòng)裝。

　?、蹖ふ液线m的運(yùn)動(dòng)伙伴，讓他們了解您的病情，了解出現(xiàn)意外要如何處理。

　　④天氣不好、身體不適時(shí)要停止運(yùn)動(dòng)。

　　⑤隨身攜帶糖尿病救助卡，并帶一些糖果、餅干等小食品，以預(yù)防低血糖的發(fā)生。

　　2.運(yùn)動(dòng)形式

　　有氧運(yùn)動(dòng)：步行、慢跑、走跑交替、游泳、騎自行車(chē)、滑冰、劃船、跳繩、上下樓梯、步行車(chē)、活動(dòng)平板等。

　　伸展運(yùn)動(dòng)：廣播體操、太極拳、太極劍、氣功、五禽戲、八段錦、健身迪士科等.

　　力量性鍛煉：采取中等強(qiáng)度的有主要肌群參與的力量訓(xùn)練，每次8-10組，每組重復(fù)8-12次。

　　3.運(yùn)動(dòng)時(shí)間

　　應(yīng)在餐后1h左右進(jìn)行，以免發(fā)生低血糖。運(yùn)動(dòng)每周至少保證在3～5次以上，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間不少于20～30min，一般不應(yīng)超過(guò)1h，最好每天運(yùn)動(dòng)20～40min。

　　4.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

　　可以用心率來(lái)確定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。最大安全運(yùn)動(dòng)心率(次/分)一220一年齡，一般要求運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到最大安全運(yùn)動(dòng)心率的60%～70%左右為宜，即運(yùn)   動(dòng)后心率(次/分)一170一年齡，如果情況良好，可逐漸增加。應(yīng)以身體能否耐受，有無(wú)不良反應(yīng)，達(dá)到健康鍛煉為度。譬如，患者年齡60歲，則運(yùn)動(dòng)心率達(dá)   110次/分時(shí)不再繼續(xù)增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，持續(xù)30min即可。

　　5.合理安排整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程

　　運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)的進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量由小到大，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中要遵照三部曲來(lái)安排。

　?、龠\(yùn)動(dòng)前熱身：在正式運(yùn)動(dòng)前先做15秒鐘的熱身，一般在運(yùn)動(dòng)前伸伸腳，彎彎腰，慢走使肌肉先活動(dòng)起來(lái)，心率慢慢快起來(lái)，以免受傷。

　?、谶\(yùn)動(dòng)過(guò)程：剛開(kāi)始B寸，運(yùn)動(dòng)時(shí)間先由5～10mm逐漸加量，延長(zhǎng)至20～30min。

　?、圻\(yùn)動(dòng)后恢復(fù)：運(yùn)動(dòng)結(jié)束后不要突然停下來(lái)，最好要慢慢走一走，壓腿彎腰，讓心率慢慢地慢下來(lái)，放松10min，再坐下休息。

　　6.戶(hù)外運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所的選擇

　?、俟珗@、校園、湖邊、河邊、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)內(nèi)等空氣新鮮、開(kāi)闊平坦的地方是較為理想的場(chǎng)所。

　　②避開(kāi)工廠生產(chǎn)區(qū)、靠近煙囪、煤爐等污染嚴(yán)重、環(huán)境嘈雜的地方，也不宜在馬路的十字路口或交通要道旁進(jìn)行鍛煉。還要避開(kāi)高壓線、變電所、廣播電視發(fā)射塔等電磁波干擾嚴(yán)重的地方，以免電磁波輻射，影響神經(jīng)、內(nèi)分泌、心血管系統(tǒng)。最好遠(yuǎn)離樓群，避開(kāi)“高樓風(fēng)”。

　　7.保證運(yùn)動(dòng)安全

　?、龠\(yùn)動(dòng)與飲食控制相結(jié)合，定時(shí)定量，以餐后0.5～1h運(yùn)動(dòng)為宜，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相對(duì)固定，一般主張不要空腹運(yùn)動(dòng)，以防止低血糖發(fā)生。

　　②應(yīng)按時(shí)測(cè)血糖，在運(yùn)動(dòng)前后容易出現(xiàn)較大的血糖波動(dòng)，故應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，以保證運(yùn)動(dòng)安全。

　?、垭S身攜帶糖果、餅干，以便有低血糖反應(yīng)時(shí)可以及時(shí)含服，隨身攜帶糖尿病救助卡和零錢(qián)，以便隨時(shí)通過(guò)電話與家人或急救站(120)聯(lián)系。

　　④盡量避免在惡劣的天氣中運(yùn)動(dòng)，如酷暑、嚴(yán)寒或雨中。

　?、菰谶\(yùn)動(dòng)中如發(fā)生腿痛、胸痛、胸悶、憋氣、眩暈、視物模糊、惡心等癥狀應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)，在原地休息，并盡快到就近醫(yī)院就診。

　?、廾刻靾?jiān)持洗腳并檢查雙腳，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)雙腳有無(wú)磨破、感染、紅腫、青紫、水皰或血皰，這些都是糖尿病足的發(fā)病基礎(chǔ)，～旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下治療，不可自己擅自處理。

　　糖尿病中醫(yī)治療

　　辨證論治

　　(一)糖尿病前期

　　糖尿病前期是指由血糖調(diào)節(jié)正常發(fā)展為糖調(diào)節(jié)受損，血糖升高但未達(dá)到糖 尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。屬于中醫(yī)“脾癉”、“食郁”等范疇。

　　1、氣滯痰阻證

　　癥狀：形體肥胖，腹型肥胖，或見(jiàn)脘腹脹悶，心煩口苦，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紅，苔白膩或厚膩，脈弦滑。

　　治法：理氣化痰。

　　方藥：越鞠丸(《丹溪心法》)加減。

　　香附 川芎 蒼術(shù) 梔子 神曲 半夏 佩蘭 陳皮

　　加減：口苦、舌苔黃加黃連、全瓜蔞;脘腹脹悶甚加枳實(shí)。

　　2、脾虛痰濕證

　　癥狀：形體肥胖，腹部增大，或見(jiàn)倦怠乏力，納呆便溏，口淡無(wú)味或黏膩，舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白或膩，脈濡緩。

　　治法：健脾化痰。

　　方藥：六君子湯(《校注婦人良方》)加減。

　　黨參 白術(shù) 茯苓 甘草 陳皮 半夏 荷葉 佩蘭

　　加減：倦怠乏力加黃芪;食欲不振加焦三仙;口黏膩加薏苡仁、白蔻仁。

　　3、陰虛氣滯證

　　癥狀：形體中等或偏瘦，或見(jiàn)口干口渴，夜間為甚，兩脅脹痛，盜汗失眠，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦細(xì)。

　　治法：養(yǎng)陰理氣。

　　方藥：二至丸(《醫(yī)方集解》)合四逆散(《傷寒論》)加減。

　　女貞子 旱蓮草 柴胡 白芍 枳實(shí) 甘草

　　加減：兩脅脹痛加青皮、橘葉;口干口渴加生地黃、石斛。

　　(二)糖尿病期

　　典型的糖尿病具有多飲、多食、多尿及體重下降;在2   型糖尿病中約有50%的患者無(wú)癥狀，80%糖尿病患者以皮膚或外陰瘙癢、皮膚化膿性感染、視物模糊等為首發(fā)癥狀。

　　1、痰(濕)熱互結(jié)證

　　癥狀：形體肥胖，腹部脹大，口干口渴，喜冷飲，飲水量多，脘腹脹滿，易饑多食，心煩口苦，大便干結(jié)，小便色黃，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑。

　　治法：清熱化痰。

　　方藥：小陷胸湯(《傷寒論》)加減.

　　全瓜蔞 半夏 黃連 枳實(shí)

　　加減：口渴喜飲加生石膏、知母;腹部脹滿加炒萊菔子、焦檳榔;偏濕熱困脾者治以健脾和胃、清熱祛濕，用六君子湯加減治療。

　　2、熱盛傷津證

　　癥狀：口干咽燥，渴喜冷飲，易饑多食，尿頻量多，心煩易怒，口苦，溲赤便秘，舌干紅，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：清熱生津止渴。

　　方藥：消渴方(《丹溪心法》)或白虎加人參湯(《傷寒論》)加減。

　　天花粉 石膏 黃連 生地黃 太子參 葛根 麥冬 藕汁 甘草

　　加減：肝胃郁熱，大柴胡湯(《傷寒論》)加減;胃熱，三黃湯(《備急千金要方》)加減;腸熱，增液承氣湯(《溫病條辨》)加減;熱盛津傷甚，連梅飲(《溫病條辨》)加減。

　　3、氣陰兩虛證

　　癥狀：咽干口燥，口渴多飲，神疲乏力，氣短懶言，形體消瘦，腰膝酸軟，自汗盜汗，五心煩熱，心悸失眠，舌紅少津，苔薄白干或少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

　　治法：益氣養(yǎng)陰。

　　方藥：玉泉丸(《雜病源流犀燭》)或玉液湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)加減。

　　天花粉 葛根 麥冬 太子參 茯苓 烏梅 黃芪 甘草

　　加減：倦怠乏力甚重用黃芪;口干咽燥甚重加麥冬、石斛。

　　(三)并發(fā)癥期

　　1、肝腎陰虛證

　　癥狀：小便頻數(shù)，渾濁如膏，視物模糊，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，五心煩熱，低熱顴紅，口干咽燥，多夢(mèng)遺精，皮膚干燥，雀目，或蚊蠅飛舞，或失明，皮膚瘙癢，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：滋補(bǔ)肝腎。

　　方藥：杞菊地黃丸(《醫(yī)級(jí)》)或麥味地黃湯(《壽世保元》)加減。

　　枸杞子 菊花 熟地黃 山茱萸 山藥 茯苓 丹皮 澤瀉 女貞子 旱蓮草

　　加減：視物模糊加茺蔚子、桑椹子;頭暈加桑葉、天麻。

　　2、陰陽(yáng)兩虛證

　　癥狀：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，神疲，耳輪干枯，面色黧黑，腰膝酸軟無(wú)力，畏寒肢涼，四肢欠溫，陽(yáng)痿，下肢浮腫，甚則全身皆腫，舌質(zhì)淡，苔白而干，脈沉細(xì)無(wú)力。

　　治法：滋陰補(bǔ)陽(yáng)。

　　方藥：金匱腎氣丸(《金匱要略》)加減，水腫者用濟(jì)生腎氣丸(《濟(jì)生方》)加減。

　　制附子 桂枝 熟地黃 山茱萸 山藥 茯苓 丹皮 澤瀉

　　加減：偏腎陽(yáng)虛，選右歸飲加減;偏腎陰虛，選左歸飲加減。

　　3、兼夾證

　　(1)兼痰濁

　　癥狀：形體肥胖，嗜食肥甘，脘腹?jié)M悶，肢體沉重，嘔惡眩暈，惡心口黏，頭重嗜睡，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈弦滑。

　　治法：理氣化痰。

　　方藥：二陳湯(《太平惠明和劑局方》)加減。

　　姜半夏 陳皮 茯苓 炙甘草 生姜 大棗

　　加減：脘腹?jié)M悶加廣木香、枳殼;惡心口黏加砂仁、荷葉。

　　(2) 兼血瘀

　　癥狀：肢體麻木或疼痛，下肢紫暗，胸悶刺痛，中風(fēng)偏癱，或語(yǔ)言謇澀，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋顯露，苔薄白，脈弦澀。

　　治法：活血化瘀。

　　方藥：桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減，也可根據(jù)瘀血部位選用王清任五個(gè)逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減。

　　桃仁 紅花 當(dāng)歸 生地黃 川芎 枳殼 赤芍 桔梗 炙甘草

　　加減：瘀阻經(jīng)絡(luò)加地龍、全蝎;瘀阻血脈加水蛭。