二、臨床檢查

　　大家對于臨床檢查這個名詞應(yīng)該都比較熟悉吧?它是一種基本的診斷疾病的方法，通過科學(xué)的檢查，可以準確的了解病情。對于治療疾病是非常有利的，那么臨床檢查的分類有哪些呢?通過下文來了解一下吧。

　　臨床檢查

　　臨床檢查是診斷傷科疾病基本的手段，是發(fā)現(xiàn)病人客觀體征以判斷其病變的有無或部位、性質(zhì)的重要方法。一般要求在前面了解病史之后再進行;但對急癥可以一面了解病史，一面進行檢查。對病情復(fù)雜或診斷困難者，還要定期反復(fù)檢查。檢查時要與健肢正常的解剖和運動功能進行對比。應(yīng)從病變以外的區(qū)域開始，先檢查健肢或癥狀較輕的肢體，讓病人理解檢查動作，對小兒更應(yīng)如此。

　　(一)一般檢查

　　1、望診

　　傷科望診，應(yīng)借助于視力或觸摸，側(cè)重注意觀察患者站立或坐位的姿勢、步態(tài)與肢體長短、形態(tài)、關(guān)節(jié)活動，皮膚色澤，有無潰瘍、瘢痕、壞死、竇道、屢管或靜脈曲張，肌肉萎縮、松弛、痙攣、或震顫，創(chuàng)口的大小、深淺，創(chuàng)緣是否整齊，創(chuàng)面污染程度以及有無活動性出血等。體表任何部位遭受暴力作用的征象應(yīng)予記錄。

　　2、摸診

　　(1)切診：亦稱脈診。是觀察整體變化的方法之一。傷科切診主要從脈搏的有無、脈位的高低、搏動的頻率、節(jié)律、強弱、大小等方面來觀察。脈浮主表，脈沉主里，脈弦主痛。故體表受傷，傷勢較輕，可有俘弦之脈;內(nèi)臟損傷，傷勢較重，可出現(xiàn)沉弦之脈;一時疼痛，偶可出現(xiàn)結(jié)代之脈，隨著痛止脈律可恢復(fù)正常;脈數(shù)主熱，正邪俱盛則脈洪大;正邪俱慮則脈細微;故骨關(guān)節(jié)急性化膿性(炎疾)感染、創(chuàng)傷血瘀化熱，熱毒熾盛，而正氣亦盛之癥，脈多數(shù)而洪大;若骨關(guān)節(jié)結(jié)核陰虛內(nèi)熱之癥，脈多數(shù)而微細;大出血患者可見芤脈;創(chuàng)傷性休克可出現(xiàn)脈微欲絕的危象;損傷肢體遠端可出現(xiàn)脈搏微弱或消失，是動脈受壓或損傷的征象。

　　(2)捫診：即觸診。通過對損傷局部的認真觸摸，可以查明損傷部位的形態(tài)、硬度、溫度等有無改變，借以了解腫脹、畸形、筋肉的硬度、皮膚的溫度，患肢的功能狀況等，從而判斷傷情。

　　3、運動檢查

　　首先要熟悉正常關(guān)節(jié)的運動特點及活動幅度，以了解其運動是否正常。例如球窩關(guān)節(jié)可主動進行屈伸、內(nèi)收外展和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運動;屈戌關(guān)節(jié)僅可做屈伸活動。如果一個關(guān)節(jié)的運動幅度不足，或某一運動方向的活動幅度超過了正常范圍，均應(yīng)視為異常。在肢體沒有關(guān)節(jié)處出現(xiàn)類似關(guān)節(jié)活動稱為假關(guān)節(jié)活動，這是骨折的主要特征。關(guān)節(jié)的運動范圍，一般是被動大于主動運動，但還可因年齡、性別、生活方式及熟練程度而不同。

　　4、聞診

　　在傷科臨床檢查中，要特別注意在觸摸與運動檢查時有無響音的出現(xiàn)。當(dāng)擺動或觸摸骨折的肢體時，兩斷端相互摩擦發(fā)出的聲音(或摩擦感)，稱骨擦音(感)，但檢查者不宜主動去尋找骨擦音，以免增加病人痛苦和損傷。有病理改變的關(guān)節(jié)或肌腱在活動時，可觸到摩擦感或聽到彈響聲;膝關(guān)節(jié)半月板損傷或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體引起的彈響，多為較清脆的響聲，關(guān)節(jié)軟骨面不光滑時的摩擦響聲則如碾米樣;狹窄性腱鞘炎在關(guān)節(jié)活動時可觸到捻發(fā)感，關(guān)節(jié)周圍肌腱或韌帶在骨凸起部位滑動也能產(chǎn)生彈響;正常關(guān)節(jié)可有生理性彈響，但無癥狀，臨床上宜加細辨。

　　5、感覺檢查

　　檢查觸覺用一小條棉花在皮膚上輕劃，應(yīng)注意失去觸覺區(qū)的部位與范圍;檢查痛覺用銳針輕刺，注意痛覺改變區(qū)的部位;檢查溫覺用小瓶或試管分別盛十?dāng)z氏度或四十五攝氏度的水進行。檢查時應(yīng)由上而下，從一側(cè)到另一側(cè)，從失去知覺區(qū)移向正常區(qū)。根據(jù)感覺障礙區(qū)域，判斷神經(jīng)損傷的情況。

　　6、測量

　　用軟尺和量角器測量肢體的周徑、長短和關(guān)節(jié)活動度數(shù)，要與健側(cè)對比檢查，準確的測量對診斷和治療均有重要的意義。它可了解肢體的長短、腫脹及萎縮的程度，關(guān)節(jié)活動幅度，對確定治療方案和檢查治療效果均有重要價值。

　　(二)各部檢查要點

　　1、頭部

　　注意有無傷口、血腫、壓痛或凹陷，并記錄其大小范圍;五官有無溢血、溢液的情況;瞳孔是否對稱、縮小或散大;語言對答、視覺、聽覺、嗅覺是否正常;鼻骨、顴骨及上頜骨骨折有否顏面畸形或觸及骨擦音;下頜骨折、顳頜關(guān)節(jié)脫位，?？梢鹨Ш侠щy。外耳道流血水，常提示顱后凹骨折。創(chuàng)傷后出現(xiàn)不同程度的神志昏迷、血壓升高、脈象洪大而遲緩、呼吸慢而深，則提示嚴重的顱腦損傷。兩側(cè)瞳孔不等，散大與固定，則表示病危的征象。

　　2、胸部

　　應(yīng)觀察呼吸情況，注意胸部有無畸形、腫塊、擠壓痛、皮下氣腫及異常的清濁音區(qū)。肋骨骨折早期，x線拍片不一定能顯示骨折征象，故應(yīng)仔細檢查胸壁，其間接壓痛更有臨床診斷意義。

　　3、腹部

　　應(yīng)檢查壓痛、反跳痛、肌緊張的部位、程度;腸鳴音是否存在，有無亢進或減弱;肝濁音界有無縮小或消失;有無腫物，腫物之大、部位、硬度，可否移動，邊緣是否清楚。胸部損傷出現(xiàn)咖啡樣嘔吐物時，是上消化道　創(chuàng)傷的重要證據(jù)。疑有內(nèi)臟破裂或穿孔時可做腹腔穿刺，檢查有無積血或積液。

　　4、上肢

　　(1)肩部：正常外展時，上肢可由軀干旁直舉(平肩后并外旋)過頭。這個動作包括肩肱關(guān)節(jié)和肩胛骨與胸廓壁之間的活動，故在檢查肩肱關(guān)節(jié)的外展活動時，應(yīng)固定肩胛骨。岡上肌肌腱炎或不完全撕裂及三角肌下滑囊炎的患者，在肩關(guān)節(jié)外展六十度到一百二十度范圍內(nèi)時，因上肌肌腱完全斷裂者，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展三十度到六十度時，三角肌雖用力收縮，但不能外展舉起上臂，越用力向上抬舉肩越高聳，此時，如果幫助患者外展到這個范圍以上，三角肌便能單獨完成其余的外展幅度。

　　正常內(nèi)收時，手能摸到對側(cè)肩部，同時肘部能貼緊胸壁。當(dāng)肩關(guān)節(jié)脫位時，上述動作不能同時完成或僅能完成其中一項，稱為搭肩試驗陽性。

　　檢查肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋時，應(yīng)先將患者上臂緊貼軀干側(cè)面，屈肘九十度位才能進行觀察。肩關(guān)節(jié)周圍炎時，肩關(guān)節(jié)各方向活動均受限制，其中以外展、外旋及后伸動作受限明顯，并引起疼痛，但在限度以內(nèi)的活動則不痛。肩關(guān)節(jié)化膿性、類分濕性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎時，各方向的活動亦明顯受限制且疼痛。

　　(2)肘部：檢查關(guān)節(jié)的主動伸直活動，應(yīng)采取肩外展或高舉位觀察。主動屈曲活動，應(yīng)在上肢下垂位置進行觀察。若抗力伸肘、被動屈肘時，肘后部疼痛，可推知是該關(guān)節(jié)伸側(cè)的病變;若抗力屈肘、被動伸肘時，肘前部疼痛，可推知是肘關(guān)節(jié)屈側(cè)的病變。肘關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)部骨折、感染、骨化性肌炎等，都可以引起屈、伸功能的明顯障礙。在肘關(guān)節(jié)伸直位時，應(yīng)沒有側(cè)方收展活動，如有，則說明關(guān)節(jié)側(cè)方韌帶松弛或斷裂。

　　檢查前臂旋轉(zhuǎn)活動時，應(yīng)采取肘關(guān)節(jié)屈曲九十度位觀察，可讓病人兩手各握一小棍棒，同時作前臂旋轉(zhuǎn)加以對比。上、下尺橈關(guān)節(jié)任何一端有病變，橈、尺骨任何一骨骨折或折后畸形愈合都會出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)障礙。若被動旋轉(zhuǎn)前臂，在正常時橈骨頭處亦可捫到轉(zhuǎn)動;當(dāng)橈個骨骨折不連時，不能捫在橈骨小頭的轉(zhuǎn)動;但橈骨小頭脫位時，則可捫到突出而轉(zhuǎn)動的橈骨小頭半脫位時，前臂固定于旋前位置，而不能旋后。

　　(3)腕、手部：測量兩腕關(guān)節(jié)的屈伸活動，可將兩手手指及兩掌相貼，兩腕充分背伸而對比之，然后再使兩手手背貼近，兩腕部充分掌屈而對比之，如果一側(cè)運動受限制即可明顯測出。

　　橈骨莖突部腱鞘炎，可見拇指外展、背伸受限，若將其拇指握于掌心，就引起橈骨莖突部疼痛，再作尺偏活動則疼痛加重，稱為握拳尺偏試驗陽性。屈指肌腱狹窄性腱鞘炎時，手指屈伸可發(fā)生彈跳樣動作，屈曲后不能主動伸直，或伸直后又不能主動屈曲稱為彈響指或扳級指。

　　(4)肌腱損傷：指深屈肌腱和拇長屈肌腱的功能，分別是屈指和屈拇的末節(jié)，發(fā)生斷裂時末節(jié)不能屈曲;指淺屈肌和拇短屈肌的功能，分別是屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)和拇指的近節(jié)，由于其功能可分別由指深屈肌和拇長屈肌所代替，故發(fā)生斷裂時，手指屈曲動作可仍然存在。拇長伸肌主要伸拇指末節(jié)，伸拇短肌伸拇指的掌指關(guān)節(jié)，伸指總肌是伸其余四指的掌指關(guān)節(jié)。這些伸肌癱瘓或斷裂時，除食指的掌指關(guān)節(jié)，伸指總肌是伸其余四指的掌指關(guān)節(jié)。這些伸肌癱瘓或斷裂時，除食指和小指因尚有食指固有伸肌和小指固有伸肌可以背伸處，其余相應(yīng)關(guān)節(jié)的背伸功能喪失。骨間肌和蚓狀肌屈掌指關(guān)節(jié)和伸指間關(guān)節(jié)，當(dāng)此二肌癱瘓時，可引起掌指關(guān)節(jié)伸和指間關(guān)節(jié)屈的爪形手。若伸肌腱損傷在手指末節(jié)，則末節(jié)彎曲形成錘狀指畸形。

　　5.下肢

　　若傷肢短縮，可作下肢長度對比檢查。方法是讓病人仰臥，兩髖膝關(guān)節(jié)屈曲并攏，兩足并齊平放床面。如雙膝出現(xiàn)高低差即為陽性，多見于髖關(guān)節(jié)后脫位或股、脛骨的短縮。若病人尚能步行，應(yīng)注意其步態(tài)和負重能力，是否需用扶拐，兩側(cè)髖骨、臀皺襞是否同一高度，有無肌萎縮，并做髖關(guān)節(jié)承重功能試驗。以檢查右髖為例，囑病人抬起左下肢，若能單獨用右下肢站立同時左臀皺襞、髂骨翼均上提為陰性;若左臀皺襞、髂骨翼下降則為陽性。陳舊性髖關(guān)節(jié)脫位和股骨頸骨折，或臀中肌、臀中肌、臀小肌麻痹時，此試驗均為陽性。

　　1)內(nèi)旋和外旋：①單側(cè)測量法：病人取仰臥位，下肢伸直，檢查者用手握住傷側(cè)下肢使之向內(nèi)、向外旋動。若髖關(guān)節(jié)攣縮不能伸直時，可將髖、膝關(guān)節(jié)均屈曲九十度，把小腿當(dāng)作杠桿，而將髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋。②雙側(cè)同時測量法：囑病人仰臥，同時屈曲髖、膝關(guān)節(jié)，兩足跟并列不動，兩膝盡量分開，觀察兩髖關(guān)節(jié)的外旋度;然后兩膝并攏，兩足盡量分開，觀察兩髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋度。關(guān)節(jié)感染、骨折，股骨頭骨骺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾患時，內(nèi)旋與外旋均受限制并疼痛;而先天性、陳舊性的髖關(guān)節(jié)后脫位，則可發(fā)現(xiàn)內(nèi)旋范圍增大而外旋活動受限制。

　　2)內(nèi)收和外展：①單側(cè)測量法：病人取仰臥位，術(shù)者一手固定骨盆，另手握住下肢踝部，然后使下肢在伸直位外展、內(nèi)收，并記錄其度數(shù)。②雙側(cè)同時測量法;囑病人仰臥，兩下肢平伸，檢查者用雙手分別托握兩足跟，將兩腿盡量盡量交叉，觀察兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收度;兩將兩腿盡量分開，觀察兩髖關(guān)節(jié)的外展度。髖關(guān)節(jié)后脫位、髖內(nèi)翻及炎癥疾病時，均有外展受限;髂脛束攣縮時，則有髖內(nèi)收受限。

　　3)屈曲和伸展：病人取仰臥位，將一側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)極度屈曲，使腰部平貼床面，另一側(cè)大腿也能完全貼床屬正常;若另側(cè)大腿離開床面，或強令該大腿貼床，但腰部卻挺起以代償，則說明髖關(guān)節(jié)有屈曲攣縮畸形。病人取俯臥位，檢查者一手固定骨盆，另一手握住踝部，屈膝九十度向后提起下肢，髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮時，則后伸受限，甚至不能完全俯臥。

　　4)望遠鏡征：病人仰臥，檢查者一手固定骨盆，另一手握住膝部，沿股骨縱軸上下推拉，如髖關(guān)節(jié)脫位，則有過多的上下活動移位感。

　　(2)膝部：1)側(cè)向運動試驗：膝關(guān)節(jié)的主要運動是屈伸。在伸直位，膝關(guān)節(jié)不能做側(cè)向內(nèi)收、外展運動;內(nèi)、外側(cè)副韌帶斷裂時，可有被動的外展、內(nèi)收運動。2)抽屜試驗(又稱推拉試驗)囑病人屈膝九十度，足平放床上，檢查者用一肘部壓住傷肢足背以固定之。同時用雙手握住小腿上端作前后推拉，正常可有輕度(在0.5厘米左右)的前后活動;若向前活動度過大與疼痛，則說明前十字韌帶斷裂或松弛;向后活動度過大與疼痛，則提示后十字韌帶斷裂或松弛。3)回旋擠壓試驗　檢查右膝外側(cè)半月板損傷時，檢查者立于患者右側(cè)，用右手握住右足，左手放在右膝部以穩(wěn)定大腿和感觸異常音響或跳動，先使小腿在內(nèi)旋位充分內(nèi)收、屈曲，然后外展、伸直，注意在伸直過程中有無彈響及疼痛;檢查內(nèi)側(cè)半月板損傷時，先使小腿在外旋位充分外展屈膝，然后內(nèi)收伸直。響聲清脆者多為半月板損傷，聲音大而伴有跳動者多為盤狀半月板。

　　(3)踝、足部：1)扁平足：正常時，站立后足弓下方可插入一個手指;輕度扁平足足弓下部手指不能插入，但足弓尚未全部著地;較重的扁平足則足內(nèi)緣著地，舟狀骨明顯向內(nèi)隆起甚至接觸地面，足呈外翻外展姿態(tài)。檢查其鞋底則內(nèi)側(cè)磨損較多。柔軟性的扁平足，在不負重的情況下足弓外形尚正常，但站立時足弓即塌陷;痙攣性扁平足則活動受限，在不負重情況下亦有明顯畸形。2)馬蹄足：在站立時僅能前足掌著地，跟腱有攣縮;日久則前足掌增大且有胼胝，足后跟部顯小。3)內(nèi)翻足：站立或行走時，僅以足外側(cè)負重，跟腱向內(nèi)偏斜。足外側(cè)或第五趾骨頭下方有胼胝，鞋底或鞋面外側(cè)有磨損。馬蹄足與內(nèi)翻足多合并存在，稱為馬蹄內(nèi)翻足。4)外翻足：畸形與內(nèi)翻足相反，足內(nèi)側(cè)縱弓下陷，鞋底內(nèi)側(cè)磨損。5)仰趾足(又稱跟足)：站立時負重以足跟為主，走路時足前部不能用力著地，日久則前足掌變小，足后跟增大且有胼胝。6)高弓足：足弓較正常高，僅部分病人有癥狀。7)拇外翻(常合并扁平足)足拇趾向外側(cè)偏斜，較重者拇趾位于第2、3趾下面將第2趾頂起。此時可并發(fā)2、3趾錘狀趾畸形。

　　6、脊柱部檢查

　　(1)頸部：觸診扭傷或“落枕”，壓痛點多見于棘間韌帶或兩側(cè)項肌。頸椎棘突間觸到痛性硬結(jié)或索條，可能是項韌帶鈣化。頸椎病或頸椎間盤突出癥，壓痛多在傷側(cè)下部頸椎旁及肩胛內(nèi)上角處，且向傷側(cè)上肢放射。頸椎骨折、結(jié)核的壓痛點位于患椎棘突部。

　　(2)胸、腰椎和骶髂部：可根據(jù)情況，選取立位、坐位、俯臥位、仰臥位、側(cè)臥位等體位進行檢查。脊柱后凸有兩種類型，一種呈弧形，又稱圓背，常見于姿勢性后凸、椎體骨骺炎、類風(fēng)濕性脊柱炎等;另一種呈角狀，或稱駝背，常見于脊柱結(jié)核，椎體屈曲型壓縮性骨折等。輕度角狀后凸不明顯者，可用滑動觸診法，手指放在棘突上由上而下迅速滑動，即可觸到后凸的部位。前凸增加常見于脊椎滑脫癥、先天性髖關(guān)節(jié)脫位或炎癥所致的髖關(guān)節(jié)屈曲畸形。

　　脊柱側(cè)彎應(yīng)記明方向及部位，是“C”形或反“C”形，是“S”形或反“S”形。側(cè)凸不明顯者，可用滑動觸診法，即用中指放在棘突上，食、環(huán)指緊貼在棘突旁用力由上而下滑動觸摸，測定有無彎曲，同時可觀察觸摸后的充血帶是否正直。脊柱側(cè)彎常兼有縱軸旋轉(zhuǎn)，外觀棘突連線并無彎曲，僅表現(xiàn)為兩側(cè)肋骨、腰肌的不對稱。當(dāng)病人向前彎腰時可看出兩側(cè)肩胛骨、腰肌的高度有明顯差異。

　　背肌在脊柱兩側(cè)隆起，脊柱在中央呈現(xiàn)一條溝狀。經(jīng)常在彎腰位工作或缺乏鍛煉者，兩側(cè)背肌萎縮變平，而中央的棘突呈現(xiàn)一條隆起。腰痛患者有時會出現(xiàn)保護性腰肌緊張或痙攣。

　　(三)X線及其它檢查

　　X線檢查，是傷科疾病很有價值的診斷方法之一。X線照片至少必須拍攝兩個方位，即正位片和側(cè)位片。對某些部位還必須加攝特殊體位的照片，例如了解脊椎椎弓峽部，應(yīng)拍攝左右兩側(cè)的斜位片;觀察第1頸椎或寰樞關(guān)節(jié)，須攝正位張口片。拍攝長管骨骨干好包括其上、下關(guān)節(jié)，因為在其上下部關(guān)節(jié)處可能另有損傷，如尺骨上三分之一骨折可能合并橈骨小頭脫位;脛骨中下三分之一骨折，可兼有腓骨上部骨折等。兒童四肢靠近骨骺部位的損傷，有時不易辨明有無骨折及骨折段移位的情況，需加攝健肢相應(yīng)部位照片作為對比。對危重病人應(yīng)在采取急救措施后，再進行X線照片，以免拍片時引起意外。X線檢查必須與臨床其它檢查相結(jié)合，才能得出正確的診斷。如腕舟骨骨折，初期在陽溪穴處有明顯壓痛，而X線照片上可能未見明顯骨折現(xiàn)象，往往在2周后再行照片檢查，才能顯示出骨折的裂縫。懷疑有惡性腫瘤時，還應(yīng)進行活體組織檢查，測定血清中鈣、磷、堿性磷酸酶的含量，必要時還需作尿蛋白檢查等。

　　結(jié)語：本文主要給大家介紹了關(guān)于臨床檢查的相關(guān)方法，針對不同的部位，進行不同的診斷，對于病情的發(fā)現(xiàn)和治療是非常有利的，所以它對于醫(yī)療活動是非常重要的。