肝膿腫的病因 肝膿腫怎么治療

　　在生活中肝病是很常見(jiàn)的一類(lèi)疾病，它的種類(lèi)有很多，那么你知道肝膿腫嗎？肝膿腫的病因有哪些呢？它有哪些臨床表現(xiàn)呢？患上肝膿腫之后，應(yīng)該怎么治療呢？通過(guò)下文來(lái)了解一下吧。

　　肝膿腫

　　肝膿腫(hepatic abscess,liver abscess)可由溶組織阿米巴原蟲(chóng)或細(xì)菌感染所引起。阿米巴肝膿腫的發(fā)病與阿米巴結(jié)腸炎有密切關(guān)系，且膿腫大多數(shù)為單發(fā);細(xì)菌性肝膿腫的細(xì)菌侵入途徑除敗血癥外，可由腹腔內(nèi)感染直接蔓延所引起，亦可因臍部感染經(jīng)臍血管，門(mén)靜脈而入肝臟，膽道蛔蟲(chóng)亦可為引起細(xì)菌性肝膿腫的誘因。常見(jiàn)的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌，鏈球菌等。

　　此外，在開(kāi)放性肝塤傷時(shí)，細(xì)菌可隨致傷異物或從創(chuàng)口直接侵入引起肝膿腫;細(xì)菌也可來(lái)自破裂的小膽管。有一些原因不明的肝膿腫，稱(chēng)隱源性肝膿腫，可能與肝內(nèi)已存在的隱匿病變有關(guān)。這種隱匿病變?cè)跈C(jī)體抵抗力減弱時(shí)，病原菌在肝內(nèi)繁殖，發(fā)生肝膿腫。有人指出隱源性肝膿腫中25%伴有糖尿病。

　　肝膿腫的病因病理

　　1、全身細(xì)菌性感染，特別是腹腔內(nèi)感染時(shí)，細(xì)菌侵入肝臟，如病人抵抗力弱，可發(fā)生肝膿腫。肝臟接受肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的雙重血供，并通過(guò)膽道和腸腔相通，因此肝臟受細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)和途徑較多。細(xì)菌可經(jīng)下列途徑侵入肝臟：

　　2、膽道：膽道蛔蟲(chóng)癥、膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎時(shí)，細(xì)菌沿著膽管上行，進(jìn)入肝臟內(nèi)部，從而引起細(xì)菌性肝膿腫;

　　3、肝動(dòng)脈：這是第二常見(jiàn)的引起細(xì)菌性肝膿腫的渠道。體內(nèi)任何部位的化膿性病變，比如化膿性骨髓炎、中耳炎、癰等并發(fā)菌血癥的時(shí)候，細(xì)菌可經(jīng)過(guò)肝動(dòng)脈侵入肝臟;

　　4、門(mén)靜脈：這是較為少見(jiàn)的侵入途徑。如壞疽性闌尾炎、痔核感染、菌痢等，細(xì)菌可經(jīng)過(guò)門(mén)靜脈進(jìn)入肝內(nèi)。近年來(lái)隨著抗生素廣泛而有效的應(yīng)用及手術(shù)治療的進(jìn)步，使繼發(fā)于其他腹腔感染而引起的細(xì)菌性肝膿腫病例已少見(jiàn)。

　　5、除此外，肝臟附近的感染病灶的細(xì)菌可通過(guò)淋巴系統(tǒng)侵入肝臟，開(kāi)放性肝損傷時(shí)，細(xì)菌可直接經(jīng)過(guò)傷口侵入肝臟，引起膿腫。

　　6、細(xì)菌性肝膿腫的致病菌大多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類(lèi)桿菌屬等。單個(gè)肝膿腫容積有時(shí)可以很大;多個(gè)肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米到數(shù)厘米之間，數(shù)個(gè)膿腫也可融合成一個(gè)大膿腫。

　　肝膿腫的臨床表現(xiàn)

　　肝膿腫的典型表現(xiàn)為高熱、右上腹脹痛、肝區(qū)叩痛，其它可有畏寒、惡心、納差、消瘦、黃疸等，超過(guò)半數(shù)以上的病人有超過(guò)39%以上的高熱，可見(jiàn)，高熱、右上腹疼痛、肝大及肝區(qū)叩痛是細(xì)菌性肝膿腫的主要臨床表現(xiàn)，根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，臨床診斷并不困難。但在早期病例，如小膿腫或膿腫部位較深時(shí)，易被誤診認(rèn)為是肝臟毗鄰其他臟器的炎癥，或不明部位的感染及不明原因的發(fā)熱待查而被誤診。

　　肝膿腫的輔助檢查

　　x線透視下發(fā)現(xiàn)有肝區(qū)陰影增大，右側(cè)膈肌抬高，呼吸時(shí)膈肌活動(dòng)范圍受限的病人，結(jié)合臨床表現(xiàn)應(yīng)警惕細(xì)菌性肝膿腫，應(yīng)進(jìn)一步做B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查。B超、CT與MRI檢查均能顯示肝臟有單發(fā)或多發(fā)的低密度影，結(jié)合臨床表現(xiàn)均能確診。在目前諸多的輔助檢查中，B超是首選的檢查方法，B超檢查可分辨肝內(nèi)直徑2cm的膿腫病灶，可以明確膿腫的多少、部位和大小，操作簡(jiǎn)便、安全、方便，且可以隨時(shí)重復(fù)檢查，必要時(shí)可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺抽出膿液即可明確診斷又可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)，選擇有效抗菌藥物。

　　肝膿腫的診斷

　　根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，以及B超和X線檢查，即可診斷本病。必要時(shí)可在肝區(qū)壓痛劇烈處或超聲引導(dǎo)下行診斷學(xué)穿刺，抽出膿液即可證實(shí)本病。肝臟腫的臨床診斷基本要點(diǎn)為：①右上腹痛、發(fā)熱、肝臟腫大和壓痛;②X線檢查右側(cè)膈肌抬高、運(yùn)動(dòng)減弱;③超聲波檢查顯示肝區(qū)液平段。若肝穿刺獲得典型的膿液，或膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體，或?qū)μ禺愋钥拱⒚装退幬镏委熡辛己眯?yīng)即可確診為阿米巴性肝膿腫。

　　肝膿腫的鑒別診斷

　　(一)阿米巴肝膿腫：這是細(xì)菌性肝膿腫的必須鑒別疾病。

　　(二)右膈下膿腫：發(fā)熱，初為弛張熱。膿腫形成以后持續(xù)高熱.也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。膿腫部位可有持續(xù)鈍痛.深呼吸時(shí)加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛.有時(shí)可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過(guò)淋巴引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。近年由于大量應(yīng)用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫.皮膚溫度升高?；紓?cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。約有10%-25%的膿腔內(nèi)含有氣體。有時(shí)與細(xì)菌性肝膿腫不容易鑒別。B超檢查或CT檢查對(duì)右膈下膿腫的診斷及鑒別診斷幫助較大。

　　(三)肝癌：常見(jiàn)的是間歇持續(xù)性肝臟鈍痛或脹痛，由癌迅速生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致腫瘤侵犯膈肌疼痛，可放射至右肩或右背;向右后生長(zhǎng)的腫瘤可致右腰疼痛;突然發(fā)生劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。但一般無(wú)發(fā)熱或低熱，繼發(fā)感染可以高熱。結(jié)合B超、CT、腫瘤標(biāo)志物等可鑒別。

　　肝膿腫的治療

　　細(xì)菌性肝膿腫是一種嚴(yán)重的消耗性疾病，常伴有中毒、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂，故應(yīng)給予充分營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可多次小量輸新鮮血和血漿以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，抗菌藥物選擇有效廣譜抗生素或聯(lián)合用藥。

　　(一)非手術(shù)治療：對(duì)于診斷明確、發(fā)病時(shí)間短、中毒癥狀輕，膿腫直徑小于3cm及散在多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫采取非手術(shù)治療。肝膿腫為重癥感染，在沒(méi)有得到細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果之前，應(yīng)該應(yīng)用強(qiáng)力的能同時(shí)覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌的大劑量廣譜抗生素做起始治療，同時(shí)應(yīng)該考慮合并厭氧菌感染的可能，故應(yīng)常規(guī)加用抗厭氧菌藥物。

　　(二)肝穿刺治療：隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及介入超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲或CT引導(dǎo)下穿刺抽吸和/或置管引流成為細(xì)菌性肝膿腫的重要的治療手段。與開(kāi)放手術(shù)相比，經(jīng)皮穿刺抽吸引流不僅適合于單房膿腫，多個(gè)單房膿腫或多房膿腫同樣能夠通過(guò)穿刺抽吸治療。

　　(三)切開(kāi)引流：適用于較大膿腫、估計(jì)有穿破可能，或已經(jīng)穿破胸腔或腹腔;膽源性肝膿腫;位于肝臟左外葉的肝膿腫，穿刺容易污染腹腔，不宜穿刺，可選擇切開(kāi)引流;慢性肝膿腫，病情較為復(fù)雜，考慮切開(kāi)引流治療。

　　病程較長(zhǎng)的慢性局限性厚壁膿腫，也可行肝葉切除。多發(fā)性肝膿腫一般不適于手術(shù)治療。

　　阿米巴肝膿腫是(amebic liver abscess)阿米巴腸病常見(jiàn)的并發(fā)癥，以長(zhǎng)期發(fā)熱、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝臟腫大壓痛、血白細(xì)胞增多等為主要臨床表現(xiàn)，且易導(dǎo)致胸部并發(fā)癥。

　　一、內(nèi)科治療

　　1.抗阿米巴治療：選用組織內(nèi)殺阿米巴藥為主，輔以腸內(nèi)殺阿米巴藥以根治(見(jiàn)“阿米巴腸病”)。目前大多首選甲硝唑，劑量1.2g/天，療程10～30天，治愈率90%以上。無(wú)并發(fā)癥者服藥后72小時(shí)內(nèi)肝痛、發(fā)熱等臨床情況明顯改善，體溫于6～9天內(nèi)消退，肝腫大、壓痛、白細(xì)胞增多等在治療后2周左右恢復(fù)，膿腔吸收則遲至4個(gè)月左右。第二代硝基咪唑類(lèi)藥物的抗蟲(chóng)活力、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與甲硝唑相同，但半衰期長(zhǎng)得膿腫療效優(yōu)于阿米巴腸病。東南亞地區(qū)采用短程(1～3天)治療，并可取代甲湖唑。少數(shù)單硝唑療效不佳者可換用氯喹或依米丁，但應(yīng)注意前者有較高的復(fù)發(fā)率，后者有較多心血管和胃腸道反應(yīng)。治療后期常規(guī)加用一療程腸內(nèi)抗阿米巴藥，以根除復(fù)方之可能。

　　2.肝穿刺引流：早期選用有效藥物治療，不少肝膿腫已無(wú)穿刺的必要。對(duì)恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?～7天、臨床情況無(wú)明顯改善，或肝局部隆起顯著、壓痛明顯，有穿破危險(xiǎn)者采用穿刺引流。穿刺好于抗阿米巴藥物治療2～4天后進(jìn)行。穿刺部位多選右前腋線第8或第9肋間，或右中腑線上第九或十肋間或肝區(qū)隆起、壓痛明顯處，好在超聲波探查定位下進(jìn)行。穿刺次數(shù)視病情需要而寂靜，每次穿刺應(yīng)盡量將膿液抽凈，膿液量在200ml以上者常需在3～5天后重復(fù)抽吸。膿腔大者經(jīng)抽吸可加速康復(fù)。近年出現(xiàn)的介入性治療，經(jīng)導(dǎo)針引導(dǎo)作持續(xù)閉合引流，可免去反復(fù)穿刺、繼發(fā)性感染之缺點(diǎn)，有條件者采用。

　　3.抗生素治療：有混合感染時(shí)，視細(xì)菌種類(lèi)選用適當(dāng)?shù)目股厝響?yīng)用。

　　二、外科治療

　　肝膿腫需手術(shù)引流者一般<5%。其適應(yīng)證為①抗阿米巴藥物治療及穿刺引流失敗者;②膿腫位置特殊，貼近肝門(mén)、大血管或位置過(guò)深(>8cm)，穿刺易傷及鄰近器官者;③膿腫穿破入腹腔或鄰近內(nèi)臟而引流不暢者;④膿腫中有繼發(fā)細(xì)菌感染，藥物治療不能控制者;⑤多發(fā)性膿腫，使穿刺引流困難或失敗者;⑥左葉肝膿腫易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，也應(yīng)考慮手術(shù)。

　　肝膿腫的治愈標(biāo)準(zhǔn)尚不一致，一般以癥狀及體征消失為臨床治愈，肝膿腫的充盈缺損大多在6個(gè)月內(nèi)完全吸收，而10%可持續(xù)導(dǎo)演至一年。少數(shù)病灶較大者可殘留肝囊腫。血沉也可作為參考指標(biāo)。

　　肝膿腫的的注意事項(xiàng)

　　該病主要通過(guò)阿米巴原蟲(chóng)污染水、食物、蔬菜等進(jìn)入人體腸道，繼而侵犯肝臟引起膿腫，因此，預(yù)防本病的關(guān)鍵是注意飲食衛(wèi)生，防止病從口入。慢性阿米巴肝膿腫病例容易被懷疑或誤診為“肝癌(晚期癌腫液化)”，遇“肝癌”診斷依據(jù)不足的病例，先按阿米巴肝膿腫給予診斷性治療，有時(shí)可獲意外驚喜!“先考慮可治之病，后考慮難治之癥”，值得醫(yī)、患者切記。對(duì)持續(xù)發(fā)熱伴有肝區(qū)腫痛者，如抗生素治療無(wú)效，則應(yīng)高度警惕“阿米巴性肝膿腫”。

　　結(jié)語(yǔ)：看完這篇文章，相信大家對(duì)于這種疾病一定有了新的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致肝膿腫的病因有很多，不過(guò)治療的方法也是多種多樣的，這個(gè)要根據(jù)自己的實(shí)際情況來(lái)選擇，這樣更有利于身體的恢復(fù)。=