大腸梗阻

　　【概述】

　　大腸梗阻是自回盲部到肛門(mén)部的梗阻。產(chǎn)生梗阻的原因甚多Michle胃結(jié)腸癌、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸憩室炎及結(jié)腸外盆腔腫瘤4種病因占結(jié)腸梗阻的95%，前兩者為完全性結(jié)腸梗阻常見(jiàn)的原因。

　　【診斷】

　　結(jié)腸梗阻可發(fā)生在結(jié)腸的任何部位，但以左半結(jié)腸為多。癌性梗阻常有典型的慢性結(jié)腸梗阻表現(xiàn)，如便秘、腹瀉、膿血便、大便習(xí)慣和形狀改變等病史;右半結(jié)腸梗阻的腹痛在右側(cè)和中上腹部，左側(cè)梗阻腹痛多在左下腹。慢性梗阻可逐漸或突然發(fā)展為急性梗阻。Beal提出：老年人有進(jìn)行性腹脹和便秘是典型的結(jié)腸癌梗阻。正常人有10%～20%回盲瓣功能不全，部分結(jié)腸內(nèi)容物可返流入回腸致小腸擴(kuò)張、積氣、結(jié)液，易誤診為低位小腸梗阻。若回盲瓣功能良好，回盲部與梗阻部位之間形成閉襻腸段;此時(shí)，回腸內(nèi)氣、液不斷進(jìn)入結(jié)腸，使結(jié)腸膨脹，腹脹明顯，完全停止排氣及排便，但仍可無(wú)嘔吐。檢查時(shí)除腹脹外，可見(jiàn)腸型或捫及腫塊，應(yīng)行直腸指診及X線檢查。在腹部透視或腹部平片可見(jiàn)梗阻近端腸襻有明顯擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸襻則無(wú)氣體，立位可見(jiàn)結(jié)腸內(nèi)有液平。鋇灌腸有助于鑒別，同時(shí)能確立梗阻部位及病因有重要作用。Buechter報(bào)告腹部X線平片和鋇灌腸的診斷率分別為97%和94%。

　　乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)常有便秘史或以往有多次腹痛發(fā)作，經(jīng)排便、排氣后癥狀緩解。臨床表現(xiàn)除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。腹部X線平片可見(jiàn)“異常脹氣的雙襻腸曲，呈馬蹄狀，幾乎占滿整個(gè)腹腔”。有疑問(wèn)時(shí)，可作鋇灌腸，在梗阻部位呈“鳥(niǎo)嘴狀”。

　　膽石梗阻的診斷：①多見(jiàn)于老年肥胖女性;②在膽囊炎、膽石癥基礎(chǔ)上發(fā)病;③有腸梗阻癥狀;④X線平片表現(xiàn)：a.機(jī)械性腸梗阻;b.異位結(jié)石(腸內(nèi)有迷走鈣化結(jié)石);c.膽道內(nèi)有氣體。

　　對(duì)結(jié)腸梗阻診斷及治療有困難時(shí)，Stewest主張用水溶性對(duì)照劑Diodone灌腸，他分析117例大腸梗阻，第一組腹部X線平片診斷為機(jī)械性大腸梗阻99例，但經(jīng)Diodone灌腸明確為大腸梗阻者只有52例;第二組診斷為假性結(jié)腸梗阻18例，經(jīng)Diodone灌腸證實(shí)15例，另2例為結(jié)腸癌，1例檢查失敗。因此，他認(rèn)為Diodone灌腸對(duì)急性大腸梗阻的診斷和治療有幫助，因可證實(shí)有無(wú)機(jī)械性腸梗阻，并可避免急性假性結(jié)腸梗阻手術(shù)。

　　【治療措施】

　　結(jié)腸癌發(fā)生梗阻，手術(shù)治療目的是解除梗阻和根治癌腫。對(duì)于右半結(jié)腸癌梗阻，多數(shù)外科醫(yī)生同意行一期次全切除吻合術(shù)。對(duì)左半結(jié)腸癌梗阻，越來(lái)越多的作者主張行一期急診次全切除吻合術(shù)。Matsui總結(jié)153例左半結(jié)腸癌梗阻行一期次全切除吻合術(shù)，認(rèn)為本手術(shù)可一期處理梗阻與腫瘤，術(shù)后恢復(fù)快，死亡率低(10.45%)，并發(fā)癥少(25.6)和無(wú)后遺癥等優(yōu)點(diǎn)。

　　為了提高手術(shù)成功率，許多作者加強(qiáng)了術(shù)前術(shù)中的腸道清潔工作。Terasaka報(bào)告5例用長(zhǎng)的氣囊管(240cm)治療結(jié)腸癌引起的梗阻，將氣囊管送至梗阻部位，5例術(shù)前減壓效果均好，減壓后腹脹明顯好轉(zhuǎn)，通過(guò)術(shù)前、術(shù)中減壓和沖洗，可大大提高手術(shù)成功率和減少術(shù)后并發(fā)癥。他認(rèn)為長(zhǎng)管的作用有以下幾點(diǎn)：①術(shù)前、術(shù)中均可行腸道沖洗和減壓;②變急診手術(shù)為擇期手術(shù);③可行術(shù)前抗生素腸道準(zhǔn)備;④通過(guò)治療使部分切除替代全切除;⑤不行近端造口而能安全切除吻合。但管子進(jìn)入肝曲時(shí)間長(zhǎng)是其缺點(diǎn)。有報(bào)道，左半結(jié)腸癌梗阻在術(shù)中應(yīng)用順行的結(jié)腸灌洗解除梗阻，變急診為擇期手術(shù)，效果良好。即從闌尾根部插入-Foley氣囊導(dǎo)管至盲腸內(nèi)，氣囊充氣，闌尾則與導(dǎo)管扎緊，然后經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水3000ml，后1000ml中還可加入卡那霉素1g和0.5%甲硝唑200ml，使近端結(jié)腸腔清洗干凈，腸腔內(nèi)灌洗液全部排空，去除Foley導(dǎo)管，切除闌尾。通過(guò)以上處理，不但保證了一期切除的順利進(jìn)行，并可避免術(shù)中污染和術(shù)后感染的發(fā)生。國(guó)內(nèi)一組報(bào)告45例直腸癌并發(fā)急性梗阻中，僅14例可行切除手術(shù)，無(wú)手術(shù)死亡。14例切除中4例為急診一期切除，2例為分期切除，8例為非急癥手術(shù)。一期切除4例中3例生存5年以上，分期切除2例均在5年內(nèi)死亡，非急癥手術(shù)8例中，4例生存5年?？傊徽摷卑Y或非急癥，應(yīng)盡量爭(zhēng)取一期切除腫瘤，但對(duì)危重患者來(lái)說(shuō)，癌性梗阻的有效治療仍是近端結(jié)腸造口術(shù)。對(duì)那些不能手術(shù)切除或復(fù)發(fā)的結(jié)直腸癌引起的梗阻，為了減輕患者痛苦，有人報(bào)道用Nd-YAG激光行腫瘤局部切除，有短期療效。對(duì)由膽石引起的結(jié)腸梗阻可經(jīng)結(jié)腸鏡取石，一般不需手術(shù)。

　　早期乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的非手術(shù)治療;自1947年Bruusguard首先介紹經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡插肛管進(jìn)行乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位，成功率86%，死亡率14.2%，從而為本病開(kāi)辟了一條治療途徑。非手術(shù)復(fù)位不但可以減少手術(shù)死亡率，并為擇期手術(shù)準(zhǔn)備了時(shí)間，對(duì)年老體弱者尤其適宜。但由于顧慮引起腸穿孔或擔(dān)心延誤手術(shù)時(shí)期致腸壞死，直到60年代本法才廣為采用，收到引人注目的效果。目前仍認(rèn)為，在無(wú)腸狹窄者均應(yīng)經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡插入肛管，肛管通過(guò)扭曲部即可迅速排出大量積氣和糞水，扭轉(zhuǎn)即可自行復(fù)位，病人癥狀可迅速解除，收到立竿見(jiàn)影的效果。肛管宜留置2～3d，以防早期復(fù)發(fā)。扭轉(zhuǎn)解除10d后應(yīng)行一期乙狀結(jié)腸切除吻合術(shù)。近年來(lái)用纖維結(jié)腸鏡行乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位較其他非手術(shù)復(fù)位成功率高，盲目性小，安全度大。它與經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡插管相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①鏡管細(xì)，病人易耐受;②鏡身軟，不易損傷腸壁;③光源強(qiáng)，視野清晰，可觀察粘膜水腫程度;④復(fù)位成功率高，乙狀結(jié)腸鏡復(fù)位失敗者用纖維結(jié)腸鏡復(fù)位可獲成功;⑤可將近側(cè)結(jié)腸內(nèi)氣體完全吸凈，減壓徹底，一般不需留置肛管。

　　手術(shù)治療：剖腹探查指征：①經(jīng)非手術(shù)復(fù)位失敗;②有腸壞死或腹膜炎征象者;③插鏡時(shí)見(jiàn)腸腔內(nèi)有血性糞水，或腸粘膜有壞死或潰瘍形成。若扭轉(zhuǎn)合并壞死時(shí)，必須行腸切除術(shù)，以作Hartmann手術(shù)為安全，因并發(fā)癥少，死亡率低，且能充分切除已壞死的腸段。一期切除端端吻合，只適用于扭轉(zhuǎn)結(jié)腸水腫與腸擴(kuò)張不顯著的病例。如病人全身情況尚好，無(wú)嚴(yán)重的腹膜炎，在血供良好的腸管上行切除吻合是安全的。

　　Ballantyne總結(jié)2228例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的病死率，腸管有生機(jī)者12.4%，絞窄者52.8%。因此，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)要盡早處理，以免發(fā)生腸壞死。

　　膽石梗阻：<2.5cm結(jié)石?？捎赡c道自行排出，3cm直徑結(jié)石可產(chǎn)生腸梗阻，有人報(bào)告24例膽石梗阻(結(jié)石直徑2～4cm)，23例行手術(shù)治療，其中19例腸切開(kāi)取結(jié)石13例剖腹探查，結(jié)石在結(jié)腸內(nèi)，1例行小腸切除。只1例自行排出。

　　對(duì)急性假性結(jié)腸梗阻，過(guò)去多用保守治療，如胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)失衡，抗感染及肛管排氣等，必要時(shí)行盲腸造術(shù)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多作者報(bào)道用纖維結(jié)腸鏡治療此病獲得成功。還有人認(rèn)為，結(jié)腸未行腸道準(zhǔn)備也可行纖維結(jié)腸鏡檢查，只需在檢查前1h用1L水灌腸，沖出糞渣即可，檢查時(shí)盡量少充氣，不要盲目插管。如檢查中發(fā)現(xiàn)腸粘膜缺血或出血應(yīng)停止檢查改作手術(shù)，以免發(fā)生穿孔。Gosche總結(jié)了9組共169例，行結(jié)腸鏡減壓共209次，其首次減壓成功率平均為85%，復(fù)發(fā)率25%，病死率2%，需要進(jìn)行手術(shù)減壓者占13%。急性假性結(jié)腸梗阻手術(shù)適應(yīng)證：①腸壁壞死及腹膜炎體征;②盲腸直徑>9cm或12cm者，因易穿孔;③保守治療失敗;④?chē)?yán)重呼吸困難;⑤診斷有疑問(wèn)者。盲腸直徑和結(jié)腸減壓的時(shí)機(jī)與死亡有直接關(guān)系。有一組資料表明，當(dāng)盲腸直徑>14cm時(shí)，其死亡、穿孔發(fā)生率達(dá)23%，死亡率為14%;而直徑<14cm時(shí)，其壞死、穿孔和死亡率均為7%。發(fā)病后7d以上方進(jìn)行結(jié)腸減者，其死亡率比發(fā)病后4d內(nèi)手術(shù)者高出5倍。當(dāng)結(jié)腸壞死或穿孔而行急癥手術(shù)時(shí)，死亡率高達(dá)10%～50%。因此，早期診斷，及時(shí)減壓，可降低死亡率。

　　總之，結(jié)腸梗阻的治療方法多種多樣，選用何種方式應(yīng)根據(jù)患者全身及局部情況而定，沒(méi)有固定不變的術(shù)式，每個(gè)人處理患者的經(jīng)驗(yàn)和方法也不相同。因此，要結(jié)合自身?xiàng)l件，綜合考慮，以求佳療效。創(chuàng)造條件爭(zhēng)取一期切除吻合是當(dāng)今治療結(jié)腸癌性梗阻的趨勢(shì)。

　　【病因?qū)W】

　　大腸梗阻病因主要有以下幾種：

　　(一)癌性梗阻

　　為結(jié)腸梗阻的首要原因。Buechtor報(bào)告結(jié)腸癌梗阻占結(jié)腸梗阻的78%，文獻(xiàn)報(bào)告脾曲以下癌性梗阻為72%～88%。腫瘤位置：以左半結(jié)腸較多見(jiàn)占39%，此外依次為橫結(jié)腸27%，右半結(jié)腸19%，直腸15%。結(jié)腸梗阻的常見(jiàn)部位依次為：乙狀結(jié)腸38%，脾曲14%，降結(jié)腸10%，橫結(jié)腸9%，直腸9%，盲腸6%，升結(jié)腸5%，肛曲3%。

　　(二)結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

　　為第二位常見(jiàn)的病因，可發(fā)生在盲腸，橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，但以乙狀結(jié)腸常見(jiàn)。據(jù)美國(guó)和西歐統(tǒng)計(jì)：1%～7%結(jié)腸梗阻由結(jié)腸扭轉(zhuǎn)引起，其中乙狀結(jié)腸占65%～80%，右半結(jié)腸占15%～30%，橫結(jié)腸和脾曲少見(jiàn)。

　　乙狀結(jié)腸發(fā)生扭轉(zhuǎn)常具備以下3個(gè)條件。①乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng);②乙狀結(jié)腸系膜基底部收縮;③腸段內(nèi)的重量增加(如大便秘結(jié)，暴食)和外力的推動(dòng)(強(qiáng)烈的腸蠕動(dòng))。

　　(三)結(jié)腸血吸蟲(chóng)病

　　在我國(guó)血吸蟲(chóng)病流行區(qū)，血吸蟲(chóng)肉芽腫或伴發(fā)結(jié)腸癌仍時(shí)有所見(jiàn);由于大量血吸蟲(chóng)卵沉積在腸壁，反復(fù)炎癥，破壞和修復(fù)，使腸壁組織增生變厚，形成息肉，致腸腔狹窄而梗阻。

　　(四)急性假性結(jié)腸梗阻(Ogilvie綜合征)

　　此病由Ogilvie于1948年在英國(guó)提出，以后有許多報(bào)道，近年來(lái)報(bào)告本病有增多趨勢(shì)。本病的確切病因不明，據(jù)1948～1980年文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，88%為結(jié)腸以外原因引起，如手術(shù)、創(chuàng)傷、心衰、尿毒癥、糖尿病、缺血性腸炎、轉(zhuǎn)移性腫瘤、缺氧和低血壓等，12%原因不明。無(wú)穿孔者病死率為25%～31%，有穿孔者為43%～46%。Fariano認(rèn)為本病與骶部副交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。Matsui報(bào)道部分神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙導(dǎo)致此病，且在顯微鏡下見(jiàn)腸壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)減少，神經(jīng)細(xì)胞有退行性變。Bode報(bào)告22例發(fā)病原因以手術(shù)為主。

　　(五)盆腔術(shù)后粘連致結(jié)腸梗阻

　　本病特點(diǎn)是：①多發(fā)生在中年婦女盆腔手術(shù)后;②有間歇性腹脹，慢性腹痛及便秘;③鋇灌腸無(wú)特殊病變;④纖維結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)乙狀結(jié)腸呈角，亦有狹窄，阻止結(jié)腸鏡進(jìn)入。

　　(六)結(jié)腸外腫瘤壓迫或侵犯所致梗阻

　　如胰腺癌或胃癌侵及橫結(jié)腸而引起梗阻;女性盆腔腫瘤，特別是卵巢腫瘤壓迫乙狀結(jié)腸引起梗阻并不少見(jiàn)。

　　(七)膽石梗阻

　　占所有腸梗阻1%～3%，術(shù)前確診率僅15%(13%～48%)，膽石進(jìn)入消化道途徑：①膽囊-十二腸瘺(多見(jiàn));②膽囊-結(jié)腸瘺;③膽囊-胃瘺;④膽總管、十二指腸瘺。個(gè)別情況下，膽石可通過(guò)擴(kuò)張的壺腹直接進(jìn)入十二指腸。

　　【病理改變】

　　結(jié)腸梗阻時(shí)，由于回盲瓣關(guān)閉，腸內(nèi)容物只能進(jìn)不能出，形成閉襻型腸梗阻，由于結(jié)腸血供不如小腸豐富，加之壁薄，即使是單純性梗阻也容易發(fā)生局部壞死和穿孔。結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌含量高，梗阻后細(xì)菌繁殖加快，易招致全身感染。Deitch研究表明：腸梗阻后6h，細(xì)菌進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)24h后進(jìn)入肝、脾及血流中，梗阻后期腸壁血流有增加趨勢(shì)，這使大量細(xì)菌及毒素被吸進(jìn)血循環(huán)而加重全身中毒癥狀，甚至產(chǎn)生中毒性休克。

　　癌性梗阻的嚴(yán)重性取決于腫瘤侵犯的程度，腸腔不完全梗阻時(shí)，其臨床表現(xiàn)及病理生理改變并不嚴(yán)重，完全梗阻時(shí)，則有嚴(yán)重的腸脹氣，過(guò)度的腸膨脹使腸壁變薄，血供減少，因此極易壞死穿孔。

　　腸扭轉(zhuǎn)形成的腸梗阻，也有完全與不完全之分。不完全時(shí)，腸襻內(nèi)積氣和積液同時(shí)存在;完全梗阻時(shí)多為急性扭轉(zhuǎn)，梗阻屬閉襻性。由于吞氣的來(lái)路已被截?cái)啵c襻內(nèi)積液積氣為多，該段腸管高度擴(kuò)張，遠(yuǎn)較梗阻以上的腸管為粗大，此段腸腔的過(guò)度膨脹，可以造成腸壁的張力性損害，再加上腸系膜血管本已發(fā)生血運(yùn)障礙，結(jié)果腸襻出血、壞死、滲液，甚至穿孔。

　　急性假性結(jié)腸梗阻，結(jié)腸脹氣明顯，發(fā)生壞死穿孔的并不少見(jiàn)，但多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治愈。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　結(jié)腸梗阻的臨床表現(xiàn)與一般小腸梗阻基本相似，臨床表現(xiàn)具有下列特點(diǎn)：①所有患者都有腹痛，右半結(jié)腸梗阻多位于右上腹，左半多位于左下腹，慢性梗阻腹痛輕微，急性梗阻腹痛嚴(yán)重，但不如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊那樣劇烈;②惡心、嘔吐出現(xiàn)較晚，甚至缺如。后期嘔吐物呈黃色糞樣內(nèi)容物，有惡臭味;③腹脹較小腸梗阻明顯，兩側(cè)腹部突出，有時(shí)呈馬蹄形;④肛門(mén)停止排便及排氣，但大部分患者梗阻早期仍可有少量氣體排出;⑤體檢見(jiàn)腹脹明顯，可顯馬蹄形，叩診呈鼓音，聽(tīng)診可聞氣過(guò)水聲。X線平片檢查可見(jiàn)結(jié)腸明顯積液、積氣、并有液平面?？傊?，結(jié)腸梗阻除結(jié)腸扭轉(zhuǎn)外，其臨床表現(xiàn)沒(méi)有小腸梗阻典型、嚴(yán)重。