主動脈瓣膜部狹窄

　　【概述】

　　主動脈瓣膜部狹窄，在先天性主動脈出口狹窄中為常見，約占60%。主要病變是主動脈瓣膜發(fā)育畸形，瓣口狹小，一般不伴有主動脈瓣環(huán)發(fā)育不良。

　　【治療措施】

　　病程演變：先天性主動脈瓣狹窄臨床無癥狀、脈搏正常、左室無肥厚和擴大、心電圖無異常征象者，約10%的病例于出生后10年才開始呈現(xiàn)臨床癥狀，其中20%的病例再經(jīng)過10年后，45%的病例20年后發(fā)展為中度或重度狹窄。約1%病例發(fā)生細菌性心內(nèi)膜炎，在此基礎上可并發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全。心電圖呈現(xiàn)左室肥大和勞損的重度狹窄病例，數(shù)年后可呈現(xiàn)左心衰竭而致死。猝死的發(fā)生率約為1%。

　　新生兒先天性主動脈瓣膜狹窄呈現(xiàn)心力衰竭者需緊急手術(shù)治療，術(shù)前可短期給予前列腺素E1，以改善體循環(huán)，糾正代謝性酸中毒，提高對手術(shù)的承受能力。左心室-主動脈收縮壓差超過5.3kPa(40mmHg的兒童及成年病人，臨床上呈現(xiàn)癥狀，靜息時跨瓣壓差達5.3～6.6kPa(40～50mmHg)，或臨床上雖無明顯癥狀但跨瓣壓差超過9.3～10.7kPa(70～80mmHg)者均應施行手術(shù)治療。

　　1.先天性主動脈瓣膜部狹窄 外科治療的目的是分離融合的瓣葉交界，擴大瓣口，解除對左心室排血造成的梗阻性病變而不引致瓣膜關(guān)閉不全?；蚯谐龘p害嚴重的病變瓣膜，作人工主動脈瓣膜替換術(shù)。

　　1952年Bailey和1954年Brock經(jīng)左心室心尖部小切口，放入特制的主動脈瓣膜擴張器擴張分離融合的主動脈瓣葉交界。但因瓣膜擴張不徹底，又易引致關(guān)閉不全，療效欠滿意，乃逐漸被直視手術(shù)所取代。1956年起Lewis，Shumway，Swan等先后在低溫麻醉下施行直視主動脈瓣交界切開術(shù)，但由于低溫僅能提供短暫的心內(nèi)直視手術(shù)操作時間，因而療效尚不理想。

　　1958年Spencer等報道在體外循環(huán)下施行主動脈瓣膜交界切開術(shù)，此后即在臨床上廣泛應用。60年代人工瓣膜問世，為主動脈瓣嚴重損壞或鈣化的病例施行主動脈瓣替換術(shù)奠定了基礎。近年來，對難于承受心臟直視手術(shù)的病例又開展經(jīng)皮插入帶囊導管主動脈瓣擴張術(shù)，但臨床應用的病例為數(shù)甚少，長期療效尚有待觀察總結(jié)。

　　手術(shù)操作：胸骨正中切口，切開心包膜，于右心房內(nèi)插入單根引血導管，升主動脈插入給血導管。建立體外循環(huán)后降低體溫到30℃左右，左心室心尖部插引流排氣管。阻斷主動脈血流，在升主動脈根部沿瓣環(huán)上方約1.5cm處作橫切口，顯露瓣膜部狹窄。此時可經(jīng)左、右冠狀動脈開口插入導管，加壓注入冷心臟停搏液，并用冷生理鹽水作局部心臟降溫。在直視下按瓣膜病變情況進行瓣膜交界切開術(shù)，切開融合的瓣膜交界的范圍，應根據(jù)交界的厚度和相鄰瓣葉瓣竇的深度而定。交界及瓣竇發(fā)育良好者，可將融合的交界切開到距主動脈壁1mm處。交界及瓣竇發(fā)育不全者，則僅能切開融合的交界長度的一半。交界僅表現(xiàn)融合痕跡者不可切開，以免切開后引致瓣膜關(guān)閉不全。單瓣葉畸形僅能作一個切口。雙瓣葉畸形則在左、右冠狀動脈瓣葉與無冠瓣葉之間切開融合的前后交界。三瓣葉畸形如三個瓣葉大小相近，且交界發(fā)育良好，則可切開三個融合的交界。如三個瓣葉大小懸殊，則按病變情況切開兩個融合的交界，使主動脈瓣成為雙瓣葉型(圖1)。切開融合的交界時宜用無創(chuàng)傷手術(shù)鑷牽引，并固定交界兩側(cè)瓣葉，然后用刀刃小的鋒利手術(shù)刀以拉鋸手法沿融合交界的中線作切開術(shù)，切忌用剪刀剪開融合的交界，因為剪刀的刀刃極易滑動，偏離交界而剪開瓣葉，致引起關(guān)閉不全。主動脈瓣葉已呈現(xiàn)纖維化增厚或鈣化者，則需行人工主動脈瓣膜替換術(shù)。兒童病例主動脈瓣環(huán)小，選用的人工瓣膜需符合縫環(huán)外徑相對較小，瓣口較大，血流阻力低的St、Jude二葉瓣或人造生物瓣，有時尚須擴大主動脈根部。

　　(一)先天性主動脈瓣膜狹窄交界切開范圍

　　(二)先天性動脈瓣上狹窄的主動脈根部擴大術(shù)

　　手術(shù)效果： 手術(shù)后早期死亡率在1歲以下嬰幼兒病例高達60%。兒童和成年病例則降到10%以下。術(shù)前心功能Ⅳ級，左心室發(fā)育不良或高度肥厚，左心室腔小，和并有先天性二尖瓣畸形或重度心內(nèi)膜纖維彈性組織增生等，均增加手術(shù)的危險性。

　　術(shù)后1年多數(shù)病例心功能改善，運動后主動脈壓升高。ST段壓低亦改善。約10～30%病例呈現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全，約50%的病例術(shù)后仍存在左心室-主動脈跨瓣收縮壓差，約1/3病例術(shù)后15～20年由于殘留的瓣膜狹窄逐漸加重或狹窄復發(fā)而需再次手術(shù)。

　　【病理改變】

　　主動脈瓣膜部狹窄(圖2)：在先天性主動脈出口狹窄中為常見，約占60%。發(fā)育畸形的主動脈瓣可融合成為單個瓣葉，或呈雙瓣葉、三瓣葉，以至四個瓣葉，其中以雙瓣葉畸形為常見，約占70%。主動脈瓣呈現(xiàn)增厚的左、右或前、后兩個瓣葉，瓣葉的兩個交界互相融合，交界的近中央部分小的裂口即為主動脈瓣瓣口。有的病例左側(cè)瓣葉較大，并呈現(xiàn)增厚的條狀淺脊，為左冠瓣與無冠瓣交界融合的痕跡。Roberts估計人群中約2%主動脈瓣呈雙瓣葉畸形，如果兩個瓣葉的交界不互相融合，并不產(chǎn)生主動脈瓣口狹窄。但30歲以后由于血液湍流造成的瓣膜創(chuàng)傷，瓣葉增厚，纖維化甚或鈣化，瓣口逐漸狹窄或關(guān)閉不全?；蛞虿l(fā)細菌性心內(nèi)膜炎時才呈現(xiàn)臨床癥狀。約30%的病例主動脈瓣由三個增厚的瓣葉組成，每個瓣葉大小相似，三個瓣葉交界的邊緣部分互相融合，中央部分向升主動脈隆起呈拱頂狀，圓頂?shù)闹行募礊楠M小的瓣口。少數(shù)病人主動脈瓣呈單葉型，主動脈瓣形似倒置的漏斗，瓣口狹長，位于瓣膜的中央部份或偏向一側(cè)。有時可見到一條瓣葉交界融合的淺脊痕跡，這一類型的主動脈瓣膜部狹窄在嬰幼兒期即可呈現(xiàn)嚴重的瓣口狹窄癥狀。四葉型主動脈瓣甚為罕見，四個瓣葉可能大小相似，或一個瓣葉較其它三個瓣葉小得多。四葉型主動脈瓣一般功能正常，不引起瓣口狹窄癥狀，僅在尸體解剖時才被發(fā)現(xiàn)。

　　病理生理：主動脈瓣膜部狹窄程度輕的病例，對心臟的排血功能影響不大，臨床癥狀亦不明顯。當主動脈瓣瓣口面積從正常的3cm2狹小到約為正常的1/4即0.75cm2時，即對血流動力學產(chǎn)生顯著的不良影響。為了對抗瓣膜部梗阻病變，左心室排送血液入主動脈時必須加強收縮力，延長收縮期時限，致左心室腔壓力升高，有時可達40kPa(300mmHg)，左心室與主動脈收縮壓呈現(xiàn)階差，瓣膜狹窄嚴重者跨瓣收縮壓力階差可達13.3～20kPa(100～150mmHg)，于是左心室心肌呈現(xiàn)高度向心性肥厚，但左心室腔并不擴大。開始出現(xiàn)左心室衰竭時，左心室舒張末期壓力逐漸升高，心肌收縮力減弱，左心室腔收縮壓降低，左心室-主動脈跨瓣收縮壓力階差減少。繼則左心房，肺循環(huán)以及右心室的壓力也升高，并出現(xiàn)左心房、右心室擴大和心肌肥厚。左心室收縮時血流經(jīng)狹窄的瓣口噴射到主動脈壁，可引致升主動脈局部血管壁纖維化增厚，主動脈壁長時間受血流沖撞，局部血管脆弱，可逐漸形成升主動脈狹窄后擴張。左心室心肌高度肥厚，左心室收縮期時限延長，以及左心室腔張力增高引致心內(nèi)膜下心肌供血不足，可產(chǎn)生左心室心肌纖維化病變。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　先天性主動脈出口狹窄病例在新生兒期和嬰兒期即呈現(xiàn)臨床癥狀者，瓣口往往高度狹小，左心室重度肥厚，左心室腔很小，心室內(nèi)膜下廣泛纖維化。臨床上呈現(xiàn)左心衰竭、呼吸急促、出汗、喂食困難等癥狀。有時出現(xiàn)休克和紫紺。大多數(shù)兒童及青少年病例常無明顯癥狀，僅因發(fā)現(xiàn)心臟雜音就醫(yī)，才明確診斷。瓣口狹窄程度較重的病例可呈現(xiàn)乏力、勞累后心悸、氣急、勞動后可引發(fā)心絞痛或昏厥。有的病例可發(fā)生猝死。

　　體格檢查：嬰幼兒病例常呈現(xiàn)膚色蒼白、氣急、脈搏較弱、血壓低和紫紺。由于心排血量減少，心臟收縮期雜音及左心室主動脈跨瓣壓差均不顯著。兒童及青少年病例則頸動脈搏動強烈，心濁音區(qū)不擴大，心尖搏動強并可能向左、向下移位。主動脈瓣區(qū)有響亮的收縮期吹風樣噴射型雜音，并可聽到收縮早期喀喇音。常伴有震顫且傳導到頸動脈及心尖區(qū)，少數(shù)病人尚可聽到主動脈瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生的舒張期吹風樣雜音，主動脈區(qū)第2心音延遲、減弱和分裂。收縮期雜音在心音圖上呈現(xiàn)菱形圖形。

　　【輔助檢查】

　　胸部X線檢查：瓣口狹窄程度輕者，胸部X線檢查可無異常征象。有的病例可顯示升主動脈擴大和左心室肥大，出現(xiàn)心力衰竭時則可見到心臟擴大、肺野郁血。25歲以上病例可能顯示瓣膜鈣化。

　　心電圖檢查：在病程早期和狹窄程度較輕的病例可無異常征象。重度狹窄病例則可顯示左心室肥大、勞損和左心房肥大。

　　心導管檢查： 左心室腔壓力增高，主動脈壓減低。左心室收縮壓與主動脈收縮壓之間出現(xiàn)壓力階差。輕度狹窄病例靜息時壓力階差不超過5.3kPa(40mmHg);中等度狹窄者壓力階差為5.3～10kPa(40～75mmHg);超過10kPa(75mmHg)者為重度狹窄。測定心排血量可以計算瓣口面積，重度狹窄病例瓣口面積小于0.5cm2/m。

　　選擇性左心室造影和逆行主動脈造影可顯示左心室壁肥厚，左心室腔小，瓣膜增厚，呈圓頂形。造影劑通過狹窄的瓣口噴射入主動脈。升主動脈呈現(xiàn)梭形擴大。此外尚可顯示瓣膜活動情況、瓣環(huán)大小以及有無主動脈瓣關(guān)閉不全。

　　超聲心動圖檢查：切面超聲心動圖可顯示心室間隔與左室后壁呈對稱性肥厚。主動脈瓣葉增厚。舒張期主動脈瓣閉合線增寬，與主動脈壁呈垂直方向。收縮期瓣葉開放的活動度減小，從圓頂形瓣膜和瓣膜開口的直徑尚可判定狹窄的輕重程度。