小兒燒傷

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　　【概述】

　　小兒是指12歲以下的兒童，小兒燒傷多發(fā)生在幼兒期和學(xué)齡前期，特別是1～4歲小兒。由于小兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中在解剖、生理方面未臻成熟，燒傷以后，對(duì)疾病的耐受性較差，易發(fā)生休克、敗血癥、死亡等。

　　【診斷】

　　1、小兒燒傷面積估計(jì)

　　由于小兒不斷生活發(fā)育，身體各部位體表面所占的百分比，隨著年齡增長(zhǎng)而變動(dòng)。特點(diǎn)是頭大，下肢短小。關(guān)于不同年齡的小兒體表面積估計(jì)法較多。在我國(guó)比較通用的成人九分法基礎(chǔ)上加以改進(jìn)的實(shí)用公式：

　　頭頸為　　　9 (12-年齡)

　　雙下肢為　　46-(12-年齡)

　　另外，手掌法也是一種常用的方法。小兒手指并攏的手掌大小，也是整個(gè)體表面積的1%。可以用于小面積燒傷的面積測(cè)定或作為九分法的補(bǔ)充。

　　2、小兒燒傷嚴(yán)重程度的分類

　　由于小兒在解剖生理上具有自己的特殊性，對(duì)于創(chuàng)面、休克、敗血癥等刺激反應(yīng)與成人不同，抵抗力也有較大差異，對(duì)于同樣面積的深度燒傷，小兒休克、敗血癥、死亡發(fā)生率均較成人高，因此小兒嚴(yán)重程度的分類和成人不同。目前臨床上多采用1970年全國(guó)燒傷會(huì)議討論通過(guò)的分類法：

　　輕度燒傷：總面積在5%以下的Ⅱ度燒傷。

　　中度燒傷：總面積在5%～15%的Ⅱ度燒傷或5%以下的Ⅲ度燒傷。

　　重度燒傷：總面積在15%～25%或5%～10%的Ⅲ度燒傷。

　　特重度燒傷：總面積占25%以上或Ⅲ度燒傷在10%以上者。

　　但第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷防治研究所在1976年總結(jié)了724例小兒燒傷，發(fā)現(xiàn)不同面積燒傷的休克發(fā)生率、敗血癥及死亡發(fā)生率均有所不同，并提出了小兒燒傷分類法的建議：

　　輕度：總面積在10%以下的Ⅱ度燒傷。

　　中度：總面積在10%～29%Ⅱ度燒傷或5%以下的Ⅲ度燒傷。

　　重度：總面積在30%～49%Ⅱ度燒傷或5%～14%的Ⅲ度燒傷。

　　特重度：總面積在50%以上的Ⅱ度燒傷或15%以上的Ⅲ度燒傷。

　　凡有以下征象者均為嚴(yán)重?zé)齻孩兕^面頸部燒傷;②會(huì)陰部燒傷;③吸入性損傷;④手燒傷。

　　【治療措施】

　　由于小兒在解剖、生理、心理等方面有一定的特殊性，因此在治療上就有其不同的特點(diǎn)。

　　一、治療措失

　　1、因?yàn)樾涸诮馄?、生理、心理等方面發(fā)育不成熟，對(duì)疾病的承受能力差，而且在病情發(fā)展過(guò)程中易發(fā)生較大的變化，所以對(duì)病情較重程度估計(jì)及治療應(yīng)予高度重視，尤其是小兒燒傷急救，要求積極穩(wěn)定。

　　2、小兒復(fù)蘇補(bǔ)液在其質(zhì)和量方面有其特點(diǎn)：①小兒燒傷后，失液量較成人相對(duì)多，在補(bǔ)液時(shí)，輸液量就相對(duì)較大，尤其是傷后頭8小時(shí)，所以在早期復(fù)蘇補(bǔ)液時(shí)輸液速度上應(yīng)多加注意。爭(zhēng)取既能合理補(bǔ)充液體，又不給病兒心、肺、腦等器官造成太大負(fù)擔(dān)，避免發(fā)生心功能不全、肺、腦水腫等。②小兒燒傷后，水電解質(zhì)易發(fā)生比例失調(diào)，腎臟濃縮稀釋及對(duì)鉀的排泄功能尚不完善，所以在補(bǔ)液時(shí)一定要注意所補(bǔ)液體的張力，根據(jù)病人具體情況陫調(diào)整，維持水、電解質(zhì)平衡，避免堿失衡及水中毒等。③因?yàn)樾簾齻院笫秤睿M(jìn)食少，創(chuàng)面大量滲出，雖早期補(bǔ)液張力較大，但在疾病修復(fù)過(guò)程中仍易發(fā)生血內(nèi)電解質(zhì)成分及蛋白成分普通低下的情況，所以應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)補(bǔ)液糾正，改善食欲，增加消化系統(tǒng)方面營(yíng)養(yǎng)供給，從根本上消除電解質(zhì)紊亂。

　　3、小兒燒傷后創(chuàng)面處理非常關(guān)鍵，在創(chuàng)面處理時(shí)，一定要輕柔、快捷、徹底，避免不良刺激及再損傷。在態(tài)度上溫和，在技術(shù)上精益求精，使病兒感到親切，為以后的治療打下基礎(chǔ)。

　　4、小兒燒傷修復(fù)過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)是一個(gè)重要的問(wèn)題，關(guān)系到整個(gè)病程發(fā)展及治療效果。在治療上應(yīng)針對(duì)病兒營(yíng)養(yǎng)狀況、攝食及消化能力、飲食愛(ài)好、年齡等特點(diǎn)精心計(jì)算，選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、花樣齊全，色香味合適的食品，鼓勵(lì)進(jìn)食。如果不能進(jìn)食者或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，可靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸液，或少量多次輸鮮血或白蛋白。

　　5、小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，易發(fā)生高熱、驚厥等，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防或控制。

　　6、小兒正處在生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)間，功能部位的深度燒傷、燙傷或電傷要妥善處理，以免形成瘢痕，影響功能，妨礙發(fā)育，造成畸形，給病兒帶來(lái)終生痛苦。

　　7、小兒心理發(fā)育不成熟，在治療過(guò)程中注意發(fā)現(xiàn)心理問(wèn)題，積極消除病兒心理負(fù)擔(dān)，減輕心理創(chuàng)傷，培養(yǎng)和樹(shù)立病人的自尊心、自信心，特別是因深度燒傷而致殘、毀容的剛懂事的孩子。

　　8、注意后期鍛煉。出院后治療是住院治療的延續(xù)，對(duì)功能部位的修復(fù)至關(guān)重要。燒傷愈合后應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下主動(dòng)鍛煉。小兒怕疼或因其它原因不愿鍛煉，醫(yī)生和家長(zhǎng)應(yīng)予說(shuō)服指導(dǎo)。否則，某些部位會(huì)由于不鍛煉，長(zhǎng)期廢用而畸形，功能出現(xiàn)障礙。

　　9、小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不健全，創(chuàng)面感染和敗血癥發(fā)病率較成人高，治療時(shí)一定要注意創(chuàng)面處理和合理應(yīng)用抗生素。避免感染發(fā)生。

　　10、小兒各組織器官發(fā)育不成熟，用藥時(shí)要注意藥物的毒副作用和小兒各器官對(duì)藥物的承受能力，給藥前應(yīng)精確計(jì)算。

　　二、創(chuàng)面處理

　　小兒燒傷創(chuàng)面的處理，基本與成人相同，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　　1、小兒皮膚嬌嫩且薄，附件少，創(chuàng)面一經(jīng)感染很容易加深。但小兒生長(zhǎng)能力旺盛，只要處理恰當(dāng)，有效地防治感染，創(chuàng)面愈合速度比成人快。例如小兒深Ⅱ度創(chuàng)面如無(wú)感染，一般2周內(nèi)可基本愈合，在成人則需3周左右。

　　2、小兒體溫受環(huán)境影響，在氣溫較高時(shí)，包扎面積太大，易發(fā)生高熱，甚至抽搐。故應(yīng)多采用暴露療法。但小兒多不合作。當(dāng)燒傷面積較小時(shí)，尤其在四肢，采用包扎療法，可便于護(hù)理和保護(hù)創(chuàng)面。對(duì)采用暴露治療者，應(yīng)適當(dāng)約束固定。

　　3、小兒皮膚薄，自體皮供皮的厚度不超過(guò)0.3mm。在切取自體皮時(shí)，應(yīng)盡可能薄些。植皮區(qū)要妥善固定，給予約束，以保證植皮的良好固定和生長(zhǎng)。

　　4、創(chuàng)面用藥時(shí)應(yīng)注意：①由于小兒體表面積與體重的比例相對(duì)地較成人為大，藥物濃度不宜過(guò)高，使用面積不宜過(guò)廣，以免引起藥物吸收過(guò)多中毒。②由于小兒皮膚嬌嫩，應(yīng)妥為保護(hù)，尤其是使用濃度較高或刺激性較大的藥物時(shí)，以免藥物刺激正常皮膚引起皮炎、濕疹或糜爛，甚至引起膿皮癥，增加創(chuàng)面處理的困難。

　　5、創(chuàng)面在愈合過(guò)程中，皮膚瘙癢明顯。在此期間，應(yīng)注意對(duì)患兒采取制動(dòng)措施，并設(shè)計(jì)保護(hù)剛剛愈合的創(chuàng)面，防止被患兒抓破，造成感染或遺留疤痕。

　　6、顏面、手及其它功能部位深度燒傷創(chuàng)面，應(yīng)在休克期順利度過(guò)以后，病情穩(wěn)定的狀態(tài)下，盡可能采取早期切痂植皮術(shù)。大面積Ⅲ度燒傷的小兒，更應(yīng)早期切痂植皮。在手術(shù)過(guò)程中，必須注意呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定，盡可能防止出血過(guò)多，縮短手術(shù)時(shí)間，保證輸液與輸血。

　　7、小兒皮炎薄嫩，對(duì)疼痛刺激耐受性差，清創(chuàng)時(shí)要輕柔，有耐心，把創(chuàng)面刺激降低到低限度。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　一、小兒燒傷休克

　　1、由于小兒各器官發(fā)育尚未成熟，特別是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育更不完全，而且從事體表面積單位計(jì)算，總血容量相對(duì)地比較少，因此小兒的調(diào)節(jié)機(jī)能以及對(duì)體液?jiǎn)适У哪褪苄跃^成人差。燒傷后由于疼痛、脫水、血漿成分丟失，水電解質(zhì)失衡等造成的全身紊亂，遠(yuǎn)較成人重。燒傷休克發(fā)生率也較成人高。一般情況下，小兒燒傷面積大于10%者就有發(fā)生休克的可能。

　　2、小兒頭面部燒傷容易發(fā)生休克：這是由于小兒頭部面積相對(duì)較大，組織較疏松，血運(yùn)豐富，滲出較其它部位多，且頭面部腫脹易于引起呼吸功能障礙而缺點(diǎn)。

　　3、休克發(fā)生率與年齡有關(guān)：一般隨著年齡的增大，機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)能及對(duì)體液?jiǎn)适У哪褪苄砸仓鸩皆鰪?qiáng)。對(duì)燒傷面積超過(guò)40%的病兒，休克發(fā)生率都很高，但燒傷面積在40%以下的病兒，其休克發(fā)生率與年齡有明顯的相關(guān)性。年齡在4歲以上和年齡在4歲以下的小兒休克發(fā)生率明顯不同，年齡越小休克發(fā)生率越高。

　　4、小兒燒傷休克的臨床特點(diǎn)及診斷：由于小兒的解剖生理特點(diǎn)，小兒原發(fā)性休克較多見(jiàn)，特別是頭面、會(huì)陰等疼痛刺激敏感部位的燒傷。以后則轉(zhuǎn)為繼發(fā)性休克，常表現(xiàn)出：口渴、煩躁不安、甚至譫妄或驚厥，尿少或無(wú)尿，四肢厥冷，而色蒼白，發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈遲緩、嚴(yán)重者全身皮膚蠟黃、并有花紋出現(xiàn)，脈搏快而細(xì)弱，可以增至每分鐘180～200次以上，血壓變低弱后測(cè)不出來(lái)，繼之心音變鈍，心經(jīng)減慢，后出現(xiàn)循環(huán)呼吸衰竭。

　　小兒燒傷休克的診斷主要依據(jù)臨床病易用，如尿量，精神狀態(tài)和皮膚顏色的變化，其次是參考血壓、脈搏等。在觀察精神狀態(tài)時(shí)，應(yīng)注意不同年齡表現(xiàn)也不一樣。1歲以內(nèi)多表現(xiàn)嗜睡。1～4歲多興奮、躁動(dòng)不安或反學(xué)常的安靜。以后逐漸轉(zhuǎn)入昏睡。4歲以上者則異常興奮，多表現(xiàn)緊張和多話。

　　5、小兒高血壓：小兒燒傷后約20%的病例有明顯的血壓上升，其原因不明，常在傷后7～10天出現(xiàn)，有時(shí)到植皮后才逐漸下降。大多數(shù)患兒沒(méi)有癥狀，有時(shí)可出現(xiàn)頭痛，甚至精神錯(cuò)亂。

　　二、小兒燒傷感染與小兒燒傷敗血癥

　　小兒免疫功能不足，皮膚薄，躁動(dòng)，休克發(fā)生率較高，因此創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生率高。敗血癥是小兒燒傷死亡的主要原因，占740.6%。敗血癥發(fā)生時(shí)間有71.4%是在傷后15天內(nèi)。

　　(一)小兒燒傷創(chuàng)面膿毒癥

　?、艅?chuàng)面局部變化：①新鮮的創(chuàng)面顏色變暗，部分潰爛，有時(shí)有出血點(diǎn)，或有潰瘍面。②新鮮肉芽創(chuàng)面質(zhì)地變硬，色澤變黑或變紫，基底化膿或創(chuàng)面邊緣突然呈刀切樣凹陷。③創(chuàng)緣周圍正常皮膚有紅腫熱痛等炎癥浸潤(rùn)現(xiàn)象。④有時(shí)創(chuàng)面上可見(jiàn)點(diǎn)狀或小片狀的壞死斑。⑤組織水腫不消退，或消退后再次出現(xiàn)水腫。

　　⑵全身癥狀：全身癥狀表現(xiàn)基本與成人相同。一般表現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞減少或增多，在晚期發(fā)生毒性休克。

　　(二)小兒燒傷敗血癥

　　⑴體溫：小兒體溫易受換藥、環(huán)境等影響，單純發(fā)熱難以說(shuō)明問(wèn)題。但持續(xù)高熱在40℃以上，特別是驟升或驟降到正?；蛘Ｒ韵?，其有診斷價(jià)值。體溫持續(xù)不升常常是嚴(yán)重?cái)⊙Y病情重篤的表現(xiàn)。年齡較大的小兒，發(fā)熱之前或發(fā)熱過(guò)程中可能出現(xiàn)寒顫，有時(shí)一日數(shù)次。嬰幼兒可能出現(xiàn)抽搐。

　　⑵心率：小兒心率不穩(wěn)定，任何外界刺激均可使其增速。但心率超過(guò)160次/分時(shí)，應(yīng)引起注意。如果超過(guò)200次/分，尤其伴有節(jié)律不齊、心音強(qiáng)、奔馬律、期前收縮或原因不明的驟然增快等，更具有診斷參考價(jià)值。

　?、呛粑簾齻麛⊙Y，小兒呼吸增快出現(xiàn)較早。有時(shí)尚有呼吸狀態(tài)的改變，如呼吸緊迫或停頓等。常常并發(fā)肺部感染或肺水腫。

　?、染癜Y狀：6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、不哭、不食，重者呈昏迷或淺昏迷。2歲以內(nèi)，表現(xiàn)為精神萎糜、淡漠、嗜睡、易驚醒或夢(mèng)中驚叫、哭鬧。有時(shí)也表現(xiàn)為興奮，煩躁、摸空、搖頭、四肢亂動(dòng)甚至驚厥。3歲以上表現(xiàn)為幻覺(jué)、妄想或貪食等類似成人的敗血癥表現(xiàn)。

　?、上到y(tǒng)癥狀：腹瀉為早出現(xiàn)的癥狀，一日數(shù)次或數(shù)十次。還表現(xiàn)為厭食、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)，重篤者出現(xiàn)腸麻痹，嚴(yán)重脫水和酸中毒。

　　⑹皮疹：皮疹、瘀斑、出血點(diǎn)、蕁訂疹等多見(jiàn)。金黃色葡萄球菌敗血癥可引起猩紅熱樣皮疹，且多見(jiàn)于嬰兒。

　?、藙?chuàng)面：表面為上皮生長(zhǎng)停滯，加深、創(chuàng)緣陡峭，肉芽組織污穢、晦暗或出現(xiàn)壞死斑。綠膿桿菌敗血癥所致的創(chuàng)面灶性壞死和正常皮膚出現(xiàn)性壞死斑較多見(jiàn)。

　?、袒?yàn);比較突出的是血中白細(xì)胞數(shù)目增高較劇，一般在20×109/L以上，有時(shí)可達(dá)30～40×109/L，并有中毒顆粒和空泡。

　　三、小兒吸入性損傷的特點(diǎn)

　　小兒吸入性損傷，如有氣道梗阻或下氣道損傷者，應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)。小兒氣管內(nèi)插管時(shí)，導(dǎo)管應(yīng)放在咽和氣管水腫區(qū)，以防氣道梗阻，導(dǎo)氣管經(jīng)鼻到咽和氣管者損害較小。因小兒頸短，小兒氣管切開(kāi)拓位置應(yīng)比成人低，以在第四和第五環(huán)氣管軟骨間為好。

　　【并發(fā)癥】

　　一、消化不良

　　消化不良或消化功能紊亂，在小兒燒傷中比較常見(jiàn)，發(fā)生率大約為20%±。大多發(fā)生于嬰幼兒。

　　1、發(fā)病原因

　?、艃?nèi)因：小兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胃液酸度較低，抗感染能力低;由于各種消化酶分泌少，活性低，因而對(duì)食物的耐受性差。另外，小兒生長(zhǎng)發(fā)育快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較多，消化道負(fù)擔(dān)較重。再則，小兒神經(jīng)發(fā)育不成熟，對(duì)胃腸道的調(diào)節(jié)功能亦較差，易發(fā)生消化功能紊亂。小兒血液中免疫球蛋白較成人低(尤以IgM及IgA為甚);胃腸道分泌型IgA亦較低，防御感染的能力較差。

　　⑵外因：①燒傷以后，創(chuàng)面液體大量滲出，血容量下降，機(jī)體神經(jīng)、分泌系統(tǒng)興奮，重新調(diào)整全身合器官供血量，使胃腸道血供減少，影響正常消化功能。另外，燒燙傷發(fā)生后，局部劇痛及精神上的打擊也影響著胃腸消化功能。②飲食因素。小兒燒傷后，往往食欲及消化功能減退，尤其是嬰兒，常需改用人工喂養(yǎng)，一時(shí)多不能習(xí)慣。天有時(shí)為了適應(yīng)燒傷后大量消化功能減退，于給小兒增加營(yíng)養(yǎng)，致造成喂食過(guò)多、食物配制不當(dāng)或時(shí)間安排過(guò)緊等，以致胃腸負(fù)擔(dān)過(guò)重，影響消化和吸收，因而引起腹瀉和(或)嘔吐。③腸外感染。腸外感染中較多引起消化功能紊亂的是敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)面感染及嚴(yán)重毒血癥。其次是并發(fā)上呼吸道感染、肺炎、中耳炎等。這主是要由于毒素影響人體的調(diào)節(jié)機(jī)能，使消化酶的活性降低，胃腸運(yùn)動(dòng)機(jī)能失調(diào)所致。④腸內(nèi)感染。與一般腸道感染一樣，主要由于食物、食具不潔及抵抗力下降所致。但在小兒燒傷的特點(diǎn)是有時(shí)致病菌系由創(chuàng)面細(xì)菌，如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌等所致;有時(shí)則是由于長(zhǎng)期使用抗生素后所致的菌群失調(diào)引起。⑤其它因素如藥物影響、代謝障礙等均可引起消化不良。

　　2、臨床表現(xiàn)

　　輕者以消化道癥狀為主，如食欲減退，惡心、嘔吐，大便次數(shù)增多，每日數(shù)次至十余次，大便為“蛋花樣”或稀糊便，酸臭味，有少量粘液，但無(wú)膿血。鏡檢有大量脂肪球、不消化食物殘?jiān)蜕僭S血細(xì)胞。重者大便也增至數(shù)十次，呈水樣便。嘔吐頻繁或出現(xiàn)腸麻痹，并可伴有脫水、酸中毒，低血鉀癥等一系列水與電解質(zhì)平衡的系亂。由于腸內(nèi)毒素的吸收，小兒常呈現(xiàn)中毒癥狀，如精神萎磨、嗜睡或躁動(dòng)不安，甚至驚厥、昏迷。

　　3、防治

　　⑴重點(diǎn)在于預(yù)防。采取積極控制創(chuàng)面感染，及早消滅創(chuàng)面的方法，預(yù)防敗血癥及其它并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)將小兒的喂養(yǎng)作為燒傷后一項(xiàng)重點(diǎn)治療護(hù)理工作，有專人高劑。除注意飲食衛(wèi)生外，在小兒胃腸道能承擔(dān)的情況下，逐步地并大限度地增加小兒飲食量。

　?、萍?xì)致分析發(fā)病原因，并進(jìn)行處理。如屬于腸道感染，應(yīng)給予敏感抗生素;如是菌群失調(diào)癥，則應(yīng)調(diào)整抗菌素;如系喂養(yǎng)不當(dāng)，應(yīng)予糾正等。

　?、呛侠碚{(diào)節(jié)包修飲食：不論是何種原因引起的消化功能失調(diào)，均應(yīng)注意飲食的調(diào)節(jié)。①輕度者：適當(dāng)減少飲食量，并選擇易消化的食物。牛奶可稀釋成1∶1或1∶2。并密切觀察大便性質(zhì)，如消化情況有所改善，可逐漸增加飲食是量或牛乳濃度。如未見(jiàn)改善，應(yīng)考慮短期禁食并輸液。②重度者：應(yīng)禁食，并進(jìn)行靜脈輸液，一般12～24小時(shí)。然后依情況先從流汁開(kāi)始，逐漸增加飲食量。如系嬰兒可先給米湯和稀釋的牛奶，牛奶量應(yīng)比正常量少1/2～2%。每4～6小時(shí)一次，不足的水分在兩次之間補(bǔ)充。牛奶以脫脂牛奶為佳，加糖1%～2%。待病情改善后，漸漸增加飲食量，切忌猛增。如情況不能改善，需要禁食時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，可考慮采用靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)注射以被補(bǔ)充之。

　?、瓤股刂委煟悍乔忠u性細(xì)菌所致的急救腸炎多為自限性疾病，尤其是輕癥，僅用支持療法?？扇?。一般認(rèn)為適當(dāng)應(yīng)用抗生素可使腹瀉量減少，縮短大便排菌時(shí)間。侵襲性腸炎一般均需用抗生素治療。病毒性腸炎缺乏特效療法，以飲食療法和支持療法為主，不需要應(yīng)用抗生素。

　?、勺⒁馑c電解質(zhì)平衡紊亂的糾正。根據(jù)病兒脫水的程度、性質(zhì)、選擇補(bǔ)液的種類和張力，調(diào)整好擴(kuò)容階段、補(bǔ)充累積損失為主階段和維持補(bǔ)液階段的輸液速度。并注意糾正酸中毒，合理補(bǔ)充鉀、鈣、鎂。

　?、食芸隙ㄏ捣悄c道感染或飲食失調(diào)所致的輕度腹瀉，可考慮應(yīng)用小量止瀉劑，如復(fù)方樟腦酊、氫氧化鋁等收斂劑。其它情況忌用。

　?、丝蓱?yīng)用調(diào)脾胃、清理濕熱的藥物治療，也可采用針刺療法或針?lè)ㄅc炙法合用。

　　二、猩紅熱樣金黃色葡萄球菌感染

　　1、臨床表現(xiàn)

　?、朋w溫：突起高熱，一般在39～40℃以上。

　　⑵皮疹：發(fā)熱1～3天后，先于創(chuàng)面周圍健康皮膚出現(xiàn)，以后迅速擴(kuò)散到全身。皮疹為彌散性細(xì)小丘疹，大小約1mm左右。初起稍平，以后稍隆起，捫之略感粗糙。皮疹甚密，普遍發(fā)紅，壓之能暫時(shí)褪色，數(shù)秒鐘后恢復(fù)原狀，有時(shí)面部及全身潮紅，并有“環(huán)口蒼白”。數(shù)日后皮疹隱退，隨后脫皮(脫屑或大塊脫皮)。嚴(yán)重者皮疹密而多，甚至出血，壓之不褪色。有些小點(diǎn)狀紅疹逐漸融合極似蕁疹，皮疹一般持續(xù)1～2天，長(zhǎng)4～5天，少數(shù)病例可反復(fù)發(fā)疹，直到他面完全愈合。有“草莓舌”者較少見(jiàn)，多數(shù)只表現(xiàn)味蕾粗大，這一點(diǎn)似與典型猩紅熱有所不同。

　?、侵卸景Y狀：除高熱時(shí)，小兒精神差，嗜睡，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷或驚厥，較一般猩紅熱的中毒癥狀為重。

　?、妊什堪Y狀：一般較輕，不表現(xiàn)呼吸道癥狀。

　?、蓜?chuàng)面改變：發(fā)疹時(shí)可見(jiàn)到創(chuàng)面感染加重，上皮生長(zhǎng)停滯或呈侵蝕性感染，有“蟲蛀樣”表現(xiàn)。

　?、驶?yàn)檢查：白細(xì)胞上升，在1～2萬(wàn)以上，咽部未發(fā)現(xiàn)乙型溶血性鏈球菌，而創(chuàng)面均有金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)。

　　2、治療

　　⑴一般支持療法：輸新鮮血，有中和毒素作用。

　?、迫響?yīng)用有效抗生素：一般根據(jù)創(chuàng)面金黃色葡萄球菌敏感度選藥。

　　3、創(chuàng)面處理

　　清除感染源是根本的辦法，如加強(qiáng)創(chuàng)面引流與清潔，及時(shí)消滅創(chuàng)面等。

　　三、高熱

　　燒傷后一般均有不同程度的發(fā)熱。燒傷小兒體溫超過(guò)39℃者也十分常見(jiàn)，一般不需要特殊處理。如體溫持續(xù)在39.5℃以上，就要積極尋找發(fā)燒原因，進(jìn)行緊急處理，以免延誤并發(fā)癥的治療或造成其它嚴(yán)重后果。

　　1、發(fā)燒原因

　　由于小兒體溫調(diào)節(jié)中樞尚未成熟，易因各種因素的刺激而發(fā)生高燒。常見(jiàn)的原因有以下幾種。

　　⑴創(chuàng)面感染：常表現(xiàn)局部潮濕、積膿或有臭味等，早期創(chuàng)緣峰窩組織炎明顯，嚴(yán)重的表現(xiàn)為創(chuàng)面膿毒癥。

　?、茢⊙Y：體溫驟升或持續(xù)高燒常常是敗血癥的早期癥狀之一，應(yīng)予注意。除高熱外，一般多有敗血癥的其它癥狀。

　?、莿?chuàng)面包扎過(guò)多過(guò)厚，致散熱不良，特別是夏天。一般改為暴露療法后，體溫可迅速下降。

　?、葥Q藥熱：常因換藥面積太大，致使毒素吸收較多所致。這種高燒多為一次性，與換藥有明顯的因素關(guān)系。

　?、森h(huán)境溫度過(guò)高：多見(jiàn)于夏天或冬季保暖溫度過(guò)高時(shí)。常見(jiàn)于年齡較小的兒童，但有時(shí)也見(jiàn)于年齡較大的兒童。

　?、屎喜⒎尾扛腥菊撸撼Ｓ泻粑腊Y狀，如咳嗽、氣急、肺部有濕羅音等。X線透視多可證實(shí)。

　　⑺合并顱腦損傷：是指影響到體溫調(diào)節(jié)中樞引起的中樞性高熱。

　?、梯斠狠斞磻?yīng)：多為一過(guò)性，持續(xù)4～6小時(shí)。若是嚴(yán)重血液污染所致，則可能有持續(xù)高熱。

　?、瓦^(guò)敏性反應(yīng)：由某些藥物過(guò)敏引起。

　?、嗡幬餆幔河绕涠嘣诔掷m(xù)應(yīng)用大量抗菌藥物以后出現(xiàn)。

　　⑾脫水熱：主要是高滲性脫水，系腦脫水所致。除高燒外，有時(shí)尚可出現(xiàn)驚厥或昏迷。糾正脫水后，癥狀可以緩解，體溫下降。

　　2、預(yù)防及治療

　?、判焊邿攸c(diǎn)在于預(yù)防。針對(duì)引起高燒的各種原因積極采取措施，避免高熱發(fā)生。如病兒已出現(xiàn)高熱，應(yīng)細(xì)致研究發(fā)生的原因。針對(duì)相應(yīng)原因采取適當(dāng)措施。不要盲目依賴抗生素治療。

　　⑵降溫處理：在未找到高燒原因以前或雖找到原因，但體溫一時(shí)難以下降時(shí)，應(yīng)采取降溫處理，以防發(fā)一驚厥等嚴(yán)重后果，常用降溫方法有兩類。①物理降溫。其方法：a、溫水擦?。憾嘤糜诟邿岢跗诎橛泻畱?zhàn)時(shí)。由于此時(shí)不宜用冰水降溫，故采用溫?zé)崦聿料?。b、冷敷或酒精擦?。汉畱?zhàn)消失后，即可采用冷敷、冰袋(放在大血管處)或用酒精擦浴直至皮膚發(fā)紅為止。c、冷鹽水灌腸：1歲幼兒用50～100ml，3歲幼兒用300～600ml，并可在鹽水中加水合氯醛、阿斯匹林等，劑量可與口服量同。d、新針或穴位(曲池)封閉。②燒傷小兒體質(zhì)虛弱，使用退熱劑要特別慎重，以免出汗過(guò)多引起虛脫。如果物理降溫效果不好也可減量使用退熱藥物，如阿斯匹林，安痛定等。③鎮(zhèn)靜止痙劑：小兒高燒，尤其是突發(fā)高燒，容易發(fā)生驚厥，故宜同時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痙劑，防止驚厥發(fā)生。如應(yīng)用苯巴比妥鈉、水合氯醛等，也可使用冬眠合劑。如已發(fā)生驚厥，則應(yīng)迅速采用措施。除應(yīng)用抗驚厥藥物外，要注意迅速降溫。

　?、侵嗅t(yī)中藥：根據(jù)病情辯證應(yīng)用。

　　四、驚厥

　　驚厥是大腦功能暫時(shí)失調(diào)的現(xiàn)象。易發(fā)生于嬰幼兒，且年齡愈小愈多見(jiàn)。如持續(xù)較長(zhǎng)，可使腦組織缺氧，造成腦損害，也可因驚厥引起窒息而呼吸心跳停止，危及生命。故應(yīng)積極處理，及時(shí)搶救。

　　1、病因

　　燒傷小兒發(fā)生驚厥的常見(jiàn)原因有以下幾種：①高燒：以6/12歲～3歲小兒多見(jiàn)。常于發(fā)燒開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)，次數(shù)一般不超過(guò)2～3次，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，燒退驚止。②中毒性腦病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，小兒敗血癥所致驚厥，多系中毒性腦病，其驚厥常持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，可達(dá)數(shù)天。同時(shí)伴有其它敗血癥的中毒表現(xiàn)，如神志昏迷、譫妄、煩躁不安等;③腦缺氧與腦水腫。④水與電解質(zhì)平衡紊亂;較多見(jiàn)于嚴(yán)重高滲性脫水，血鈣過(guò)低于與水中毒;有時(shí)代血糖、酸中毒、酮癥等也可引起驚厥。營(yíng)養(yǎng)不良的小兒更易發(fā)生。⑤尿毒癥。⑥藥物過(guò)敏或副作用：如抗生素過(guò)敏或中毒等。⑦癲癇。⑧破傷風(fēng)。⑨中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如多發(fā)性腦膿腫、腦出血壞死、腦膜腦炎、顱內(nèi)出血或積液等。

　　上述諸原因中常見(jiàn)的為：高熱、敗血癥，腦缺氧和腦水腫，以及水與電解質(zhì)平衡紊亂。

　　2、診斷

　　方要依靠臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。如出現(xiàn)典型的癥狀，一般診斷無(wú)困難。但有時(shí)，特別是早期，癥狀可能有差異。如僅見(jiàn)一肢抽動(dòng)。或一肢抽動(dòng)后變?yōu)榱硪恢鷦?dòng);有時(shí)短暫出現(xiàn)于一側(cè)口角、眼角抽動(dòng)，頸強(qiáng)直，角弓反張等表現(xiàn)。因此必須及早發(fā)現(xiàn)，早期診斷，及時(shí)防治，不要等到大發(fā)作時(shí)才診斷，這樣不僅處理困難，而且會(huì)延誤時(shí)機(jī)，診斷的別致方面是要明確病因。

　　3、急救處理

　　⑴控制驚厥：①針刺激法：針入中、百會(huì)、涌泉、十宣、合谷、內(nèi)關(guān)等，在2～3分鐘內(nèi)不能止驚時(shí)，應(yīng)迅速選用下列藥物。此法適用于藥物暫時(shí)缺如時(shí)。②止驚藥物a、安定0.2～0.3mg/kg/次(或1mg/歲)一次量大不超過(guò)10mg，直接靜注，速度為1mg/分。新生兒破傷風(fēng)時(shí)劑量可高至1～2mg/次，靜脈緩注。本藥顯效快，1～3分鐘可發(fā)揮作用，但作用時(shí)間短，必要時(shí)20分鐘后可重復(fù)用一次。本藥有抑制呼吸、心跳和降低血壓三弊，尤其對(duì)用過(guò)巴比妥類藥者，更應(yīng)注意，備齊復(fù)蘇措施。b、副醛：5%制劑0.1～0.2ml/kg/次肌注，大量不超過(guò)5ml?；?.3～0.4ml/kg/次加等量礦物油保留灌腸。本藥安全效速，但對(duì)呼吸有抑制作用，有呼吸道疾患者忌用。c、水合氯醛(10%)50～60mg/kg/閃加等量生理鹽水保留灌腸。d、苯巴比妥鈉：8～10mg/kg/次肌注，本藥為基本抗原驚厥藥，兼有阻止產(chǎn)熱作用，但生效慢，肌注后20～60分鐘才能達(dá)到腦內(nèi)藥效水平，可用做維持治療，鞏固療效。e、異戊巴比妥鈉(阿米妥鈉)或硫噴妥鈉：該藥在上述四類藥物無(wú)效時(shí)可選用。阿米妥鈉5mg/kg/次，硫噴妥鈉10～20mg/次，用10%葡萄糖稀釋成1%溶液，以1ml/分速度靜注，驚止立即停注。硫噴妥鈉大量不過(guò)300mg，靜注時(shí)不要搬動(dòng)頭部，以免引起喉痙攣，一旦發(fā)生應(yīng)立即將頭后仰，托起下頜，以防舌后墜，并肌注阿托品解痙。應(yīng)用止驚藥時(shí)，注意勿在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)用多種藥，使用兩劑藥之間應(yīng)間隔一定時(shí)間，避免兩藥協(xié)同作用而引起呼吸抑制。③對(duì)新生兒驚厥首先應(yīng)查明原因，給予病因治療，如一時(shí)難于查明原因，可根據(jù)引起新生兒驚厥的常見(jiàn)原因，采用急救措施。常見(jiàn)原因有以下3個(gè)：①低血糖，②低血鈣，③維生素B6缺乏或依賴。

　?、埔话闾幚恚喝?cè)臥位，松解衣服及領(lǐng)扣，清除口鼻咽喉分泌物和嘔吐物，防止吸入窒息，保持呼吸道通暢。在上下磨牙處安置牙墊，以防咬破舌，但牙關(guān)緊閉時(shí)不可用力撬開(kāi)，以免損傷牙齒。嚴(yán)重者給氣。高熱者給物理降溫或藥物降溫。對(duì)創(chuàng)面要妥為保護(hù)，以免擦傷或加深。

　?、强刂聘腥荆焊腥拘泽@厥者，應(yīng)選用適當(dāng)抗生素或磺胺類藥物。

　?、炔∫蛑委煟喝缂訌?qiáng)創(chuàng)面處理，及時(shí)引流消滅創(chuàng)面;積極治療敗血癥，及時(shí)糾正水與電解質(zhì)平衡失調(diào)及酸堿平衡失調(diào)等。如系缺鈣，應(yīng)立即注射10%葡萄糖酸鈣，低血糖者可靜脈注射50%葡萄糖，并應(yīng)繼續(xù)找出發(fā)生缺鈣或低血糖的原因，加以處理。如出現(xiàn)藥物過(guò)敏或中毒現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)停藥。對(duì)癲癇小兒則應(yīng)深入研究其發(fā)生的原因。腦水腫、破傷風(fēng)者則按腦水腫、破傷風(fēng)治療方法治療。

　　五、膿皮病

　　小兒(特別是新生兒)皮膚抵抗力低，平時(shí)即易受葡萄球菌等化膿菌感染。而燒傷后，新愈合的創(chuàng)面或植皮后的上皮均極薄，抵抗力更低。如果這些創(chuàng)面周圍欠清潔，極易因搔抓或被單衣服擦破而接觸感染，造成極廣泛的膿皮病。

　　對(duì)這種病例，全身抗菌素的效果往往不好，而一般外用藥物也多難以奏效。重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放在皮膚的經(jīng)常清潔與保護(hù)上，避免弄破或擦傷，預(yù)防此病的發(fā)生。如果已發(fā)生，則應(yīng)及時(shí)處理，以免泛濫。除可根據(jù)細(xì)菌敏感度選用合適的外用抗菌藥物外，主要的仍是局部清洗，可以減少菌量，加速愈合。此外加強(qiáng)全身支持療法，也是很重要的措施。

　　【相關(guān)藥物】

　　1、小兒燒傷麻醉前用藥

　　麻醉前用藥，目的是使患兒安靜;抑制呼吸道分泌物和唾液分泌;對(duì)抗麻醉及手術(shù)中所引起的不良反應(yīng);提高痛閾，降低新陳代謝和氧的消耗。麻醉前常用藥物有阿托品、東莨菪堿、嘜啶和魯米那等。其劑量隨年齡而增減，見(jiàn)表1。

　　表1 麻醉前用藥劑量表(肌注)

　　2、小兒常用抗生素

　?、鸥鶕?jù)細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感度選用抗生素，見(jiàn)表2。血中抗生素濃度應(yīng)大于細(xì)菌對(duì)該藥的敏感度5～10倍。

　　表2 各種抗生素常用劑量和副作用(靜脈或肌肉注射)

　?、屏私饪股匚?、分布和排泄。有些可透過(guò)血腦屏障(如氯霉素)，而青霉素、卡那霉素、頭孢類抗菌素。紅霉素等透過(guò)血腦屏障者較少。多粘菌素不透過(guò)血腦屏障?？股刂饕?jīng)腎臟排泄，尿液中含量高。

　?、欠灿心I功能不全者，慎用抗生素，好不用多粘菌素或慶大霉素，選用其它抗生素，或者根據(jù)腎功能損害程度，適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)抗生素間隔時(shí)間。

　　3、解熱鎮(zhèn)痛藥

　?、虐不攘郑簨雰?.015～0.06/次，幼兒劑量加倍。兒童為成人1/2～1/3的劑量，肌肉注射。

　?、菩篈PC：1Tab/次，3次/日，口服。