第六節(jié)　頸部筋膜間隙感染

　　頸部筋膜間隙感染若不及時治療，可能會導致扁桃體周圍膿腫，咽后膿腫，咽旁膿腫，口底蜂窩織炎。那么是什么原因產(chǎn)生這類病癥的呢?今天我們就來詳細了解這四種病癥的診斷和治療方法。

　　一、扁桃體周圍膿腫

　　在扁桃體被膜與咽側(cè)壁(咽上縮肌)之間發(fā)生蜂窩織炎或積膿稱扁桃體周圍炎或扁桃體周圍膿腫。在臨床上根據(jù)發(fā)病時間和穿刺有無膿液來區(qū)別這兩種病理階段，但亦有膿少或已吸收而診斷成扁桃體周圍炎者。致病菌多為溶血性鏈球菌或葡萄球菌。

　　(一)診斷

　　1.咽痛患側(cè)較重，吞咽困難，有溢涎及飲水返流，言語不清和張口受限。全身有畏寒，發(fā)燒，頭痛等膿毒性癥狀。

　　2.患側(cè)軟腭、舌腭弓上部紅腫隆起，扁桃體腫大并被推向內(nèi)下，懸雍垂水腫向?qū)?cè)偏移，此為前上型膿腫;后上型膿腫呈咽腭弓處紅腫，扁桃體腫大并被推向前下。感染嚴重者可波及喉部。同側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大并壓痛。

　　3.據(jù)下頜后區(qū)頸部腫脹和咽側(cè)壁內(nèi)移易于區(qū)別咽旁膿腫。

　　(二)治療

　　1.扁桃體周圍炎期處理同急性扁桃體炎，宜應用足量有效抗生素，青霉素、紅霉素靜脈給藥，用止痛劑、補液及頸側(cè)熱敷。

　　2.扁桃體周圍膿腫期應及時作膿液引流

　　(1)膿腔穿刺抽膿，或抗生素腔內(nèi)注入。膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

　　(2)膿腫切開術(shù)：前上型切口在經(jīng)懸雍垂根部水平線與舌腭弓內(nèi)側(cè)緣垂線交點處，作平行于舌腭弓切口，用止血鉗擴大以利膿液流出。

　　3.扁桃體摘除術(shù)，為預防復發(fā)多主張膿腫期切開引流后3～5日內(nèi)，或炎癥消散后四周作扁桃體切除術(shù)。據(jù)調(diào)查認為30歲以上患者，以往無膿腫或復發(fā)性扁桃體炎史者，僅作膿腫切開引流;小于30歲患者，復發(fā)率較高(33%)，應作膿腫期扁桃體切除術(shù)。

　　二、咽后膿腫

　　咽后膿腫分兩型：急性型為頰咽筋膜與翼筋膜之間積膿，因筋膜在中線形成正中縫故積膿限于一側(cè)，3歲以下嬰幼兒占80%，多為上呼吸道感染或異物損傷感染致間隙中淋巴結(jié)化膿所引起。慢性型為頸椎結(jié)核病變引起椎體與椎前筋膜之間積膿，膿腫均于咽正中，多見成人。

　　(一)診斷

　　1.癥狀根據(jù)急性或慢性型，膿腫大小和氣道壓縮影響大小，而有程度不同的(1)咽痛及吞咽困難;(2)語言不清;(3)呼吸困難;(4)頸僵直后仰;(5)全身膿毒性癥狀或消耗性疾病的慢性病容;(6)頸部淋巴結(jié)腫痛。

　　2.咽后壁隆起，急性有充血多于一側(cè)，慢性位于正中。檢查或穿刺均應作好搶救準備，操作應輕柔防膿腫破裂。

　　3.X線頸椎側(cè)位片可見椎體前軟組織陰影增寬，偶有液平或氣體影，若慢性型均有頸椎體骨質(zhì)破壞。

　　X線頸側(cè)位平片上咽后壁軟組織厚度，成人口咽部<0.5cm，喉咽部約1.0～1.5cm;嬰幼兒口咽部<1.0cm，若以第四頸椎中段前后徑為1c(頸椎單位)，則成人0.2c，6～14歲0.3c，3～6歲0.4c，1～3歲0.5c，<1歲1.5c。

　　4.檢查感染有否向咽旁隙、縱隔、喉部蔓延，膿腫穿刺抽膿可鑒別咽后腫瘤。

　　(二)治療

　　1.一般治療應用抗生素，補液和必要時給氧。

　　2.咽后膿腫穿刺抽膿及切開引流術(shù)

　　(1)經(jīng)口腔徑路，小兒無麻取仰臥頭低位，麻醉喉鏡下暴露膿腫隆起處，穿刺抽膿減張后，在隆起低處垂直切開膿腫，吸盡膿液，偶有意外膿液涌出來不及吸出，可提起患兒呈頭足倒置姿勢吐出膿液。

　　(2)經(jīng)頸途徑，多用于慢性型結(jié)核性咽后膿腫，亦用于膿腫延及咽旁隙伴張口困難，膿腫位置過低或延及縱隔口內(nèi)途徑不易達到者，或膿腫有搏動且抽出膿中有血者。手術(shù)切口在胸鎖乳突肌后緣，逐層分離并將頸動脈鞘向前牽引，向頸椎前分離即達膿腔。

　　(三)并發(fā)癥及其防范

　　1.膿腫破裂引起窒息常發(fā)生在：(1)壓舌板檢查，置開口器或喉鏡時用力不當;(2)切開膿腫前未穿刺抽膿減張。預防及搶救方法：(1)備齊和選用合適的器械，如吸引器、氣管切開包及支氣管鏡、氧氣;(2)取仰臥頭低位，在頭側(cè)手術(shù)臺搖低即可，若頭過度后仰易致呼吸困難加重或膿腫張力增大致破裂危險;(3)穿刺抽膿后再切開;(4)面部不蓋消毒巾便于觀察，光源對準術(shù)野，術(shù)者持續(xù)注視膿腫部位;(5)膿腫意外破裂，吸引器故障或膿太多來不及吸引，可提小兒呈頭足倒置吐出膿液。

　　2.迷走神經(jīng)反射性心跳暫停搶救及預防方法：(1)心臟按摩，用藥使心跳恢復，氣管切開及輔助呼吸;(2)應用阿托品、異丙腎上腺素、腎上腺素及氫化可的松搶救藥;(3)術(shù)前應用阿托品抑制迷走神經(jīng)興奮性;(4)術(shù)區(qū)有良好的麻醉;(5)操作輕柔并注意病人反應。

　　三、咽旁膿腫

　　咽旁隙形似漏斗，底為顱底與頸靜脈孔區(qū)，尖在舌骨大角水平，內(nèi)為咽上縮肌、頰咽筋膜和扁桃體相鄰，外有下頜骨升支、翼內(nèi)肌和腮腺，后藉椎前筋膜及翼筋膜和咽后隙相隔。莖突及其附麗肌肉分間隙為：(1)前室，內(nèi)為蜂窩組織及少許淋巴結(jié);(2)后室，有頸內(nèi)動脈、舌咽、迷走和副神經(jīng)，副交感神經(jīng)和頸淋巴結(jié)。本隙感染多由扁桃體周膿腫，咽后膿腫，腮腺、牙、耳感染擴散，或外傷或手術(shù)損傷引起。多發(fā)生于成人或較大兒童。

　　(一)診斷

　　1.全身有膿毒性癥狀，局部咽痛和吞咽困難，頸側(cè)腫脹壓痛，或有張口困難。

　　2.體征區(qū)別：前室①扁桃體和咽側(cè)壁同時突向咽腔;②牙關緊閉;③腮腺區(qū)明顯腫脹，頜下區(qū)豐滿伴壓痛。后室①咽側(cè)壁隆起伴咽弓和軟腭水腫;②胸鎖乳突肌后區(qū)腫脹;③可有血管侵蝕性出血;④頸交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)受累產(chǎn)生霍納氏征及喉痙攣。

　　3.膿腔穿刺診斷，需與扁桃體周圍膿腫和咽后膿腫鑒別。

　　4.X線片、CT掃描或核磁共振檢查有助于確定膿腫部位、大小及佳引流途徑選擇。

　　5.咽旁膿腫侵蝕血管破裂先兆有：抽膿內(nèi)混有血液，咽或耳出血和隆出的咽側(cè)壁有搏動。本隙感染可向鄰近間隙擴散，亦可沿大血管鞘上行顱內(nèi)或下達縱隔蔓延，診斷時宜注意。

　　(二)治療

　　1.蜂窩炎期：應用抗生素及止痛劑，補液和頸部熱敷。

　　2.膿腫形成期：及時作膿腔引流，頸側(cè)皮表凹陷性水腫出現(xiàn)，多提示膿腫已形成，常用頸側(cè)途徑切開引流，此路便于發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。多適于：①頸外有明顯腫脹者;②咽、耳有出血者;③經(jīng)口內(nèi)切開引流仍有膿毒性癥狀者。若在咽腭弓和咽側(cè)壁隆出明顯，穿刺有膿可作口內(nèi)途徑切開，在扁桃體下極水平作垂直切口，穿過咽上縮肌可達膿腔。

　　四、口底蜂窩織炎

　　口底下頜下隙蜂窩織炎又稱盧德維氏頸炎。本病因牙源性或頜下化膿性淋巴結(jié)感染引起，多為葡萄球菌、鏈球菌和厭氧菌感染。

　　(一)診斷

　　1.膿毒性癥狀明顯，畏寒，發(fā)燒，頭痛及全身不適。咽痛，咀嚼及吞咽困難，舌運動不便，溢涎。

　　2.頦下區(qū)膿脹，堅硬，壓痛明顯，舌底組織腫脹呈雙重舌征，舌體向上、向后推移可致氣道阻塞，或伴炎癥波及喉部發(fā)生呼吸困難。

　　3.可并發(fā)喉水腫、頸靜脈栓塞、敗血癥、咽旁膿腫或縱隔障炎。

　　(二)治療

　　1.早期應用大劑量有效抗生素。

　　2.應用解熱止痛劑，補液等對癥處理。

　　3.炎癥局限間隙穿刺有膿時，宜及早切開引流。沿平行下頜骨下緣作橫切口，或頸前頦下作垂直切開并分離引流膿腫。

　　結(jié)語：通過上文的了解，我們知道頸部筋膜間隙感染引發(fā)的四種病癥，醫(yī)學上針對這四種病癥也給出了相應的治療措施。但是在平時我們還是應該注意這類疾病，不能拖著不治，發(fā)現(xiàn)有不正?，F(xiàn)象一定要及時的去醫(yī)院救治。