第十一節(jié)　分泌性中耳炎

　　分泌性中耳炎是耳鼻喉常見(jiàn)病之一，這種病癥嚴(yán)重影響聽(tīng)力，兒童也是多發(fā)人群，當(dāng)發(fā)現(xiàn)小兒聽(tīng)力有問(wèn)題應(yīng)及時(shí)確診，很有可能就是患上分泌性中耳炎。今天小編就和大家一起來(lái)了解一下分泌性中耳炎的相關(guān)知識(shí)。

　　分泌性中耳炎是以中耳積液及聽(tīng)力下降為特征的中耳非化膿性炎性疾病，又稱(chēng)為滲出性中耳炎、非化膿性中耳炎、黏液性中耳炎、卡他性中耳炎、鼓室積液、漿液性中耳炎、漿液—黏液性中耳炎、無(wú)菌性中耳炎。為耳鼻喉常見(jiàn)疾病之一。兒童多見(jiàn)。在上呼吸道感染后以耳悶脹感和聽(tīng)力減退為主要癥狀。由于耳痛不明顯，兒童主訴不清，在小兒聽(tīng)力受到影響時(shí)家長(zhǎng)才發(fā)現(xiàn)就診，常常延誤診斷和治療。分泌性中耳炎可造成兒童的聽(tīng)力損失，影響言語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)育，應(yīng)高度警惕和及時(shí)觀察治療。對(duì)于成人單側(cè)病變者，應(yīng)盡早明確病因，排除鼻咽部及其周?chē)g隙的占位性腫瘤，盡早緩解癥狀、改善生活質(zhì)量。

　　一、病因

　　對(duì)于正常鼓膜患者，咽鼓管是中耳與外界環(huán)境溝通的惟一管道。咽鼓管阻塞是造成分泌性中耳炎的重要原因。正常情況下，中耳內(nèi)、外的氣壓基本相等。當(dāng)咽鼓管由于各種原因出現(xiàn)通氣功能障礙時(shí)，中耳的氣體被黏膜吸收，中耳出現(xiàn)負(fù)壓從而導(dǎo)致中耳黏膜的靜脈擴(kuò)張，通透性增加，血清漏出聚積于中耳，從而形成中耳積液。咽鼓管通氣功能障礙又分為機(jī)械性功能障礙和功能性功能障礙兩種。

　　1.機(jī)械性阻塞

　　鼻咽部各種良性或惡性占位性病變(如：腺樣體肥大、鼻咽癌、鼻咽纖維血管瘤等)，鼻腔和鼻竇疾病(如：慢性鼻竇炎、巨大鼻息肉、肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲等)，長(zhǎng)期的鼻咽腔填塞，咽鼓管咽口粘連，代謝障礙性疾病(如：甲狀腺功能減通等)，以及很少見(jiàn)的鼻咽白喉、結(jié)核、梅毒和艾滋病等特殊感染均可因直接壓迫、堵塞咽口或影響淋巴回流，造成咽鼓管管腔黏膜腫脹等從而引起本病。

　　2.功能性通氣功能障礙

　　小兒的腭帆張肌、腭帆提肌和咽鼓管咽肌等肌肉薄弱，收縮無(wú)力，加之咽鼓管軟骨發(fā)育不夠成熟，彈性較差，當(dāng)咽鼓管處于負(fù)壓狀態(tài)時(shí)，軟骨段的管壁甚易發(fā)生塌陷，導(dǎo)致中耳負(fù)壓。細(xì)菌病毒感染、放射性損傷、先天性呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)不良、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙等原因，引起咽鼓管表面活性物質(zhì)減少，從而致咽鼓管開(kāi)放阻力加大，也被認(rèn)為是分泌性耳炎的原因之一。此外Ⅰ、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)均可能引起分泌性中耳炎，可能與過(guò)敏引起的咽鼓管黏膜水腫，管腔閉塞有關(guān)。

　　嬰幼兒易患分泌性中耳炎與嬰幼兒特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。新生兒的咽鼓管短、寬而平直，鼻咽部的分泌物易經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳引起炎癥。分娩時(shí)難產(chǎn)、臀位、室息時(shí)作過(guò)人工呼吸的新生兒，羊水常易進(jìn)入中耳內(nèi)。母體患妊娠中毒癥、先兆子癇或產(chǎn)前出血者，羊水也易進(jìn)入中耳發(fā)生感染引起中耳炎。新生兒哺乳不當(dāng)容易逆乳，特別是取平仰臥位用奶瓶人工哺養(yǎng)者，逆乳時(shí)乳汁潴積于鼻咽腔，經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳引起中耳炎。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　分泌性中耳炎的臨床表現(xiàn)主要為聽(tīng)力下降，可隨體位變化而變化，輕微的耳痛，耳鳴，耳悶脹和閉塞感，搖頭可聽(tīng)見(jiàn)水聲。耳科專(zhuān)科檢查可見(jiàn)鼓膜內(nèi)陷，呈琥珀色或色澤發(fā)暗，亦可見(jiàn)氣液平面或氣泡，鼓膜活動(dòng)度降低。

　　嬰幼兒則表現(xiàn)為對(duì)周?chē)曇舴磻?yīng)差，抓耳，睡眠易醒，易激惹。嬰兒對(duì)周?chē)穆曇魶](méi)有反應(yīng)，不能將頭準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)向聲源;即使患兒沒(méi)有主訴聽(tīng)力下降，家人則發(fā)現(xiàn)患兒漫不經(jīng)心、行為改變、對(duì)正常對(duì)話無(wú)反應(yīng)、在看電視或使用聽(tīng)力設(shè)備時(shí)總是將聲音開(kāi)得很大;對(duì)于反復(fù)發(fā)作的急性中耳炎，應(yīng)警惕在發(fā)作間歇期可能持續(xù)的分泌性中耳炎;學(xué)習(xí)成績(jī)差;平衡能力差，不明原因的笨拙;言語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)育遲緩。

　　三、檢查

　　1.鼓氣耳鏡檢查或顯微鏡檢查

　　鼓氣耳鏡檢查方便易行，是分泌性中耳炎的主要診斷方法，也是社區(qū)檢查鼓膜的首選方法。它可以改變外耳道的氣壓，觀察鼓膜的活動(dòng)情況。如發(fā)現(xiàn)鼓膜動(dòng)度減低，同時(shí)伴有鼓膜內(nèi)陷、色澤由正常的灰白色半透明狀改變?yōu)殚冱S色或琥珀色，見(jiàn)到氣液平面或氣泡即可診斷。與普通耳鏡相比較，鼓氣耳鏡有著更高的敏感度和特異度。

　　2.聲導(dǎo)抗測(cè)試

　　聲導(dǎo)抗測(cè)試是反映中耳功能的快速、有效的客觀測(cè)聽(tīng)方法。由于鼓氣耳鏡對(duì)于2歲以下兒童的鼓膜和中耳情況判斷困難，聲導(dǎo)抗則提供了方便的測(cè)試。聲導(dǎo)抗的鼓室壓圖可呈B型和C型。開(kāi)始時(shí)咽鼓管功能不良或堵塞，中耳氣體被吸收形成負(fù)壓，鼓膜內(nèi)陷，鼓室壓峰壓點(diǎn)向負(fù)壓側(cè)位移，以C型曲線多見(jiàn)。當(dāng)病變逐漸進(jìn)展，鼓膜更加內(nèi)陷，出現(xiàn)鼓室積液，傳音結(jié)構(gòu)質(zhì)量增加而使聲導(dǎo)抗進(jìn)一步增加，鼓室勁度加大，鼓膜和聽(tīng)骨鏈活動(dòng)降低，峰壓點(diǎn)就越偏向負(fù)值，當(dāng)聲順減弱或無(wú)變化時(shí)則成為無(wú)峰的B型圖。

　　一般認(rèn)為，如鼓室導(dǎo)抗圖為B型，結(jié)合臨床可診斷為分泌性中耳炎。但是，新生兒和嬰兒出生后外耳和中耳結(jié)構(gòu)發(fā)生了一系列的改變，如1歲以內(nèi)嬰兒外耳道大小和直徑的增加，使其順應(yīng)性也發(fā)生變化，導(dǎo)致外耳道共振增益和共振頻率發(fā)生改變;隨著生后6個(gè)月內(nèi)鼓膜到鐙骨底板距離的增長(zhǎng)，增加了中耳含氣腔，擴(kuò)大了中耳腔的容積，此時(shí)乳突氣化也增加，中耳腔容積增加使鼓膜的順應(yīng)性和控制低頻傳導(dǎo)方面受到重要影響;此外，中耳腔中存在的羊水和間葉細(xì)胞逐漸消失(可持續(xù)到生后5個(gè)月)，也使得中耳總質(zhì)量減少;鐙骨密度降低，質(zhì)量減少;聽(tīng)骨鏈關(guān)節(jié)之間和鐙骨底板附著到卵圓窗上的緊密程度也在改變，這些都減少了抵抗成分。因此，常規(guī)的226Hz探測(cè)音測(cè)試的鼓室圖不能真實(shí)地反映6個(gè)月以內(nèi)嬰幼兒中耳有無(wú)病變和中耳功能。因此大于4個(gè)月患兒使用226HZ的探測(cè)音，小于4個(gè)月的患兒使用高頻率的探測(cè)音(1000Hz)。這樣可使檢查結(jié)果更加準(zhǔn)確。

　　3.鼓膜穿刺或鼓膜切開(kāi)術(shù)

　　在耳顯微鏡或內(nèi)鏡下，于鼓膜前下方進(jìn)行穿刺或切開(kāi)，若有漿液樣或黏液樣液體流出則可證實(shí)分泌性中耳炎的存在。其為一種有創(chuàng)性診斷方式，不但可以明確診斷，同時(shí)可以達(dá)到治療目的。

　　4.鼻咽部檢查

　　成人患者，用鼻內(nèi)鏡或多功能纖維鼻咽鏡直接觀察鼻咽部及咽鼓管咽口情況。排除鼻咽部占位性病變。

　　5.顳骨高分辨率薄層CT

　　單側(cè)頑固性分泌性中耳炎，經(jīng)過(guò)治療無(wú)效，應(yīng)警惕黏膜下型鼻咽癌累及咽旁間隙，壓迫咽鼓管。如鑒別診斷需要，或需要排除鼻咽部和咽旁間隙占位者，顳骨高分辨率薄層CT可了解中耳情況，將CT片調(diào)到軟組織窗時(shí)可觀察咽旁間隙有無(wú)占位。必要時(shí)需進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

　　四、診斷

　　1.急性中耳炎

　　嬰幼兒及兒童分泌性中耳炎應(yīng)與急性中耳炎相鑒別。急性中耳炎治療不徹底或遷延不愈可轉(zhuǎn)換為分泌性中耳炎。多病程較短，患者可有劇烈耳痛、耳流膿等癥狀，分泌性中耳炎多病程較長(zhǎng)，多以耳悶為主要癥狀，耳痛呈間斷性，較輕，甚至無(wú)耳痛表現(xiàn)。

　　2.鼻咽癌或鼻咽部占位性病變

　　典型的鼻咽癌早期癥狀可為涕中帶血、頸部包塊。但有些患者耳部癥狀先于上述癥狀，癌腫在鼻咽部的黏膜下潛行，鼻內(nèi)鏡檢查在早期不易發(fā)現(xiàn)。對(duì)于單耳分泌性中耳炎，特殊地區(qū)患者，應(yīng)高度警惕。

　　3.慢性化膿性中耳炎合并中耳膽脂瘤

　　松弛部穿孔被痂皮覆蓋，耳鼓膜緊張部顯示鼓室積液，此類(lèi)患者應(yīng)仔細(xì)檢查松弛部，必要時(shí)行顳骨的高分辨率CT，以除外中耳膽脂瘤。

　　4.粘連性中耳炎

　　主訴為聽(tīng)力減退和悶脹感，檢查鼓膜與鼓岬粘連以資鑒別。

　　5.鼓室硬化

　　屬慢性中耳炎的后遺病變。主訴聽(tīng)力下降和耳悶脹感。一般病史較長(zhǎng)，有中耳炎病史。鼓膜可以完整，鼓室內(nèi)大量硬化癥包裹聽(tīng)骨鏈，影響聲能傳導(dǎo)。顳骨CT或手術(shù)探查可以明確診斷。

　　6.膽固醇肉芽腫

　　患者主訴聽(tīng)力減退和耳悶脹感。但耳科檢查可見(jiàn)鼓膜呈藍(lán)色，顳骨CT提示鼓竇入口狹窄，可有骨質(zhì)破壞。手術(shù)探查及病例檢查可以明確診斷。

　　7.先天性或后天性中耳膽脂瘤

　　對(duì)于鼓膜完整的中耳膽脂瘤，主訴聽(tīng)力下降，檢查鼓膜完整，透光度差，聽(tīng)力圖顯示為傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失，容易混淆。但鼓室積液征不明顯，鼓膜透光度差，可透過(guò)鼓膜見(jiàn)到白色的實(shí)性團(tuán)塊樣物位于鼓膜內(nèi)側(cè)的鼓室內(nèi)。

　　8.自發(fā)性或外傷性腦脊液耳漏

　　可主訴患側(cè)反復(fù)發(fā)生腦膜炎，檢查顯示鼓室內(nèi)液體積聚。年輕患者，根據(jù)病史、查體及影像學(xué)檢查可以確診。外傷性者則有明確的外傷史。

　　9.外淋巴漏

　　兩窗破裂和先天性裂隙，造成外淋巴液漏至中耳鼓室腔?？杀憩F(xiàn)為鼓室積液，但患者有眩暈病史，遇強(qiáng)聲刺激可誘發(fā)眩暈。聽(tīng)力圖提示感音神經(jīng)性耳聾。

　　10.Wergerner肉芽腫

　　雖然屬于少見(jiàn)病，但疾病初期容易誤診為分泌性中耳炎。雙耳發(fā)病，病程遷延和頑固，伴有全身發(fā)熱、肺部及腎臟病變，ANCA等抗體陽(yáng)性，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有效，應(yīng)高度警惕該病。

　　11.其他

　　當(dāng)咽鼓管功能不良或耳硬化癥，聽(tīng)力曲線為傳導(dǎo)性聾，另外，內(nèi)耳的病變?nèi)缑纺岚２?、上半?guī)管裂綜合征等，可表現(xiàn)為耳悶脹感，尤其是聽(tīng)力曲線上顯示有骨氣導(dǎo)間距時(shí)則容易混淆。但鼓膜檢查無(wú)積液征，聲導(dǎo)抗圖顯示為A型圖或C型圖，而非B型圖;內(nèi)耳病變以感音神經(jīng)性聾為其主要特征，以資鑒別。

　　五、治療

　　治療原則為積極治療原發(fā)病及鄰近病灶，去除病因，改善咽鼓管的通氣功能，平衡和消除中耳鼓室內(nèi)的負(fù)壓狀況，通暢引流鼓室內(nèi)的積液，防止鼓室粘連和中耳膽脂瘤及膽固醇肉芽腫的發(fā)生。

　　家長(zhǎng)要定時(shí)檢查孩子耳朵的內(nèi)外側(cè)及聽(tīng)力

　　當(dāng)家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)自己的孩子有類(lèi)似上述的癥狀，應(yīng)及時(shí)帶孩子去耳鼻咽喉科全面檢查，包括耳朵的檢查：如聽(tīng)力學(xué)檢查、耳鏡檢查;病因的檢查：如鼻內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查等，一旦確診就需及時(shí)治療

　　弄清分泌性中耳炎的引起病因

　　分泌性中耳炎的治療首先是病因的治療，目的在于恢復(fù)咽鼓管的通氣功能，使鼓室內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài)逐步得到改善。

　　A、對(duì)于炎癥引起的。應(yīng)積極控制局部感染。

　　B、若為過(guò)敏引起的，可用抗過(guò)敏或激素類(lèi)的鼻噴劑，可不同程度地使咽鼓管黏膜腫脹減輕，以利于大氣能夠進(jìn)入鼓室。需提醒的是一定要按醫(yī)生的指導(dǎo)用藥。

　　用藥與按摩相結(jié)合

　　在用藥的同時(shí)，家長(zhǎng)可給孩子做鼓膜按摩，以配合治療。用食指間斷地?cái)D壓耳屏，壓一下放一下，使外耳道的壓力忽高忽低，借以振動(dòng)鼓膜。如果經(jīng)過(guò)上述保守治療，一般1-3月，鼓室仍有積液，則應(yīng)盡早去醫(yī)院施行鼓膜穿刺或鼓膜置管。

　　六、預(yù)防

　　膜的抵抗力;預(yù)防和治療過(guò)敏性疾病，避免接觸過(guò)敏原，飲食上應(yīng)避免引發(fā)個(gè)體過(guò)敏的食物，如海鮮食品等;擤鼻涕時(shí)勿雙手同時(shí)捏緊前鼻孔用力擤鼻涕，應(yīng)該按壓一側(cè)鼻孔輕輕清理鼻腔的分泌物;嬰幼兒喂奶時(shí)應(yīng)注意不要頭部太低;鼓膜置管期間應(yīng)避免耳道進(jìn)水，以防引發(fā)急性化膿性中耳炎。

　　結(jié)語(yǔ)：通過(guò)上文詳細(xì)的解讀，我們知道分泌性中耳炎的病因多是咽鼓管阻塞，它初期表現(xiàn)為聽(tīng)力下降，搖頭可以聽(tīng)見(jiàn)水聲。所以在平時(shí)生活中家長(zhǎng)們應(yīng)該及時(shí)預(yù)防小兒患上分泌性中耳炎，積極預(yù)防過(guò)敏性疾病，避免接觸一些易過(guò)敏的物質(zhì)。