周圍神經(jīng)損傷

　　【概述】

　　周圍神經(jīng)損傷，平時(shí)戰(zhàn)時(shí)均多見。據(jù)第二次世界大戰(zhàn)戰(zhàn)傷的一些統(tǒng)計(jì)，四肢神經(jīng)傷約占外傷總數(shù)的10%，火器傷骨折中約有60%合并神經(jīng)傷。四肢神經(jīng)傷多見的為尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腓總神經(jīng)。上肢神經(jīng)傷較多，約占60～70%。

　　【治療措施】

　　一般處理原則：①用修復(fù)的方法治療神經(jīng)斷裂。②用減壓的方法解除骨折端壓迫。③用松解的方法解除瘢痕粘連絞窄。④用鍛煉的方法恢復(fù)肢體功能。

　　(一)非手術(shù)療法

　　對(duì)周圍神經(jīng)損傷，不論手術(shù)與否，均應(yīng)采取下述措施，保持肢體循環(huán)、關(guān)節(jié)動(dòng)度和肌肉張力，預(yù)防畸形和外傷。癱瘓的肢體易受外傷、凍傷、燙傷和壓傷，應(yīng)注意保護(hù)。非手術(shù)療法的目的是為神經(jīng)和肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，傷后和術(shù)后均可采用。

　　1.解除骨折端的壓迫　骨折引起的神經(jīng)損傷，多為壓迫性損傷，首先應(yīng)采用非手術(shù)療法，將骨折手法復(fù)位外固定，以解除骨折端對(duì)神經(jīng)的壓迫，觀察1～3月后，如神經(jīng)未恢復(fù)再考慮手術(shù)探查。

　　2.防止癱瘓肌肉過度伸展　選用適當(dāng)夾板保持肌肉在松弛位置。如橈神經(jīng)癱瘓可用懸吊彈簧夾板，足下垂用防下垂支架等。

　　3.保持關(guān)節(jié)動(dòng)度　預(yù)防因肌肉失去平衡而發(fā)生的畸形，如足下垂可引起馬蹄足，尺神經(jīng)癱瘓引起爪狀指。應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，鍛煉關(guān)節(jié)全部動(dòng)度，一日多次。

　　4.理療、按摩及適當(dāng)電刺激　保持肌肉張力，減輕肌萎縮及纖維化。

　　5.鍛煉尚存在和恢復(fù)中的肌肉，改進(jìn)肢體功能。

　　(二)手術(shù)治療

　　神經(jīng)損傷后，原則上越早修復(fù)越好。銳器傷應(yīng)爭(zhēng)取一期修復(fù)，火器傷早期清創(chuàng)時(shí)不作一期修復(fù)，待傷口愈合后3～4周行二期修復(fù)。銳器傷如早期未修復(fù)，亦應(yīng)爭(zhēng)取二期修復(fù)。二期修復(fù)時(shí)間以傷口愈合后3～4周為宜。但時(shí)間不是絕對(duì)的因素，晚期修復(fù)也可取得一定的效果，不要輕易放棄對(duì)晚期就診患者的治療。

　　1.神經(jīng)松解術(shù)如神經(jīng)瘢痕組織包埋應(yīng)行神經(jīng)松解術(shù)。如骨折端壓迫，應(yīng)予解除;如為瘢痕組織包埋，應(yīng)沿神經(jīng)縱軸切開瘢痕，切除神經(jīng)周圍瘢痕組織，作完神經(jīng)外松解后，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變部位較粗大，觸之較硬或有硬結(jié)，說明神經(jīng)內(nèi)也有瘢痕粘連和壓迫，需進(jìn)一步作神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)。即沿神經(jīng)切開病變部神經(jīng)外膜，仔細(xì)分離神經(jīng)束間的瘢痕粘連。術(shù)畢將神經(jīng)放置在健康組織內(nèi)，加以保護(hù)。

　　2.神經(jīng)吻合術(shù)

　　(1)顯露神經(jīng)　從神經(jīng)正常部位游離至斷裂部位，注意勿損傷神經(jīng)分枝。

　　(2)切除神經(jīng)病變部位　先切除近側(cè)段假性神經(jīng)瘤，直至切面露出正常的神經(jīng)束，再切除遠(yuǎn)側(cè)的瘢痕組織，亦切至正常組織，但又不可切除過多，否則因缺損過大，不易縫合。切除前要做好充分估計(jì)，做到胸中有數(shù)。如長(zhǎng)度不夠，寧可暫時(shí)縫合不夠健康的組織，或縫合假性神經(jīng)瘤，固定關(guān)節(jié)于屈曲位。4～6周后去除石膏固定，逐漸練習(xí)伸直關(guān)節(jié)，使神經(jīng)延長(zhǎng)，三月后再次手術(shù)即可切除不健康的神經(jīng)組織。

　　(3)克服神經(jīng)缺損　切除神經(jīng)病變部位后，可因缺損而致縫合困難。克服辦法是游離神經(jīng)近遠(yuǎn)兩段并屈曲關(guān)節(jié)，或改變神經(jīng)位置，如將尺神經(jīng)由肘后移至肘前，使神經(jīng)兩個(gè)斷端接近?？p合處必須沒有張力。如斷端間缺損較大，對(duì)端吻合有張力時(shí)，應(yīng)作神經(jīng)移植術(shù)，在斷肢再植或骨折不連接時(shí)，如神經(jīng)缺損較大，可考慮縮短骨干，以爭(zhēng)取神經(jīng)對(duì)端吻合。

　　(4)縫合材料和方法　縫合材料可用人發(fā)或7～8“0”尼龍線?？p合方法有神經(jīng)外膜縫合法和神經(jīng)束膜縫合法。前者只縫合神經(jīng)外膜，如能準(zhǔn)確吻合，多可取得良好效果，后者是在顯微鏡下分離出兩斷端的神經(jīng)束，縫合相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)束的束膜，此法可提高神經(jīng)束兩端對(duì)合的準(zhǔn)確性。但在手術(shù)中如何準(zhǔn)確鑒別兩斷端神經(jīng)束的性質(zhì)(區(qū)別運(yùn)動(dòng)和感覺纖維)，目前尚無迅速可靠的方法。因此，束膜縫合也存在錯(cuò)對(duì)的可能性，且束間游離廣泛可損傷束間神經(jīng)交通支。在良好的修復(fù)條件下，兩種吻合方法效果并無明顯差別，一般情況宜行外膜縫合，因其簡(jiǎn)便易行，無需特殊設(shè)備和技能。在神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)端有自然分束的部位，宜采用束膜縫合法，對(duì)部分神經(jīng)傷，在分出正常與損傷的神經(jīng)束后，用束膜縫合法修復(fù)損傷的神經(jīng)束(圖5)。

　　(1)環(huán)形切除神經(jīng)斷端的外膜1厘米

　　(2)分離兩斷端的神經(jīng)束，切除神經(jīng)束端瘢痕

　　(3)縫合相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)束，針線只穿過神經(jīng)束膜

　　(4)縫合完成

　　(1)游離出正常神經(jīng) (2)吻合斷裂部分

　　晚期神經(jīng)傷(一年以上未修復(fù)的神經(jīng)傷)，也有修復(fù)價(jià)值。我們總結(jié)169例晚期神經(jīng)傷，效果優(yōu)良占62.1%，獲得有用的感覺恢復(fù)占23.1%，總有效率達(dá)85.2%。

　　3.神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)和移植術(shù)

　　因神經(jīng)缺損過多，采用屈曲關(guān)節(jié)、游離神經(jīng)等方法仍不能克服缺損，對(duì)端吻合有明顯張力時(shí)，應(yīng)做神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)或移植術(shù)，但神經(jīng)移植的效果總不如對(duì)端吻合滿意。

　　(1)神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)　在手外傷，可利用殘指的神經(jīng)轉(zhuǎn)移修復(fù)其它神經(jīng)損傷手指的神經(jīng)。在上肢，可用橈神經(jīng)淺支轉(zhuǎn)移修復(fù)正中神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)的感覺神經(jīng)或尺神經(jīng)淺支。在臂叢根性損傷時(shí)，可用膈神經(jīng)轉(zhuǎn)移修復(fù)肌皮神經(jīng)、頸叢運(yùn)動(dòng)支轉(zhuǎn)移修復(fù)腋神經(jīng)或肩胛上神經(jīng)等。

　　(2)神經(jīng)移植術(shù)　首選自體神經(jīng)移植。常用作移植的神經(jīng)有腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)淺支等。

　　數(shù)條大神經(jīng)同時(shí)損傷時(shí)可利用其中一條修復(fù)其它重要的神經(jīng)。在上臂損傷時(shí)，如正中、尺、橈及肌皮神經(jīng)均有較大缺損，不能作對(duì)端吻合，可取用尺神經(jīng)分別移植修復(fù)正中、肌皮和橈神經(jīng)(圖7)。

　　神經(jīng)移植的方法有以下幾種，可根據(jù)情況選用。

　?、賳喂缮窠?jīng)游離移植法　用于移植的神經(jīng)與修復(fù)的神經(jīng)應(yīng)粗細(xì)相仿，如利用皮神經(jīng)或廢棄指的神經(jīng)修復(fù)指神經(jīng)，可采用神經(jīng)外膜縫合法，將移植的神經(jīng)與需修復(fù)神經(jīng)作外膜吻合。移植神經(jīng)的長(zhǎng)度應(yīng)稍長(zhǎng)于需修復(fù)神經(jīng)缺損的距離，使神經(jīng)修復(fù)后縫合處無張力。

　?、陔娎|式神經(jīng)游離移植法　如用于移植的神經(jīng)較細(xì)，則須將數(shù)股合并以修復(fù)缺損的神經(jīng)。先將移植的神經(jīng)切成多段，縫合神經(jīng)外膜，形成一較大神經(jīng)，再與待修復(fù)的神經(jīng)縫合，此法因神經(jīng)束對(duì)合不夠準(zhǔn)確，效果不肯定。

　?、凵窠?jīng)束間游離移植法　在手術(shù)顯微鏡下操作。操作技術(shù)與神經(jīng)束膜縫合術(shù)相同，即先將神經(jīng)兩斷端的外膜切除1厘米，分離出相應(yīng)的神經(jīng)束，切除神經(jīng)束斷端的瘢痕至正常部分，然后將移植的神經(jīng)束置于相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)束間作束膜縫合(圖9)。

　　(1)環(huán)形切除斷端神經(jīng)外膜1厘米，分離出各神經(jīng)束，切除神經(jīng)束端瘢痕

　　(2)將移植神經(jīng)與相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)束作束膜縫合

　　(3)神經(jīng)束間縫合完畢

　?、苌窠?jīng)帶蒂移植法　較細(xì)的神經(jīng)移植后，一般不致發(fā)生壞死。取用粗大的神經(jīng)作移植時(shí)，往往由于神經(jīng)的游離段缺血，發(fā)生神經(jīng)中心性壞死，導(dǎo)致束間瘢痕化，影響移植效果。帶蒂法移植可避免上述情況發(fā)生。如將正中神經(jīng)及尺神經(jīng)近段假性神經(jīng)瘤切除并作對(duì)端吻合，再將尺神經(jīng)近側(cè)神經(jīng)干切斷而盡量保留其血管，6周后將尺神經(jīng)近端切斷縫合于正中神經(jīng)遠(yuǎn)段。

　　(1)尺神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷

　　(2)切除神經(jīng)瘤將兩近端吻合，于近側(cè)切斷尺神經(jīng)干，保留營(yíng)養(yǎng)血管

　　(3)6周后切斷游離尺神經(jīng)近側(cè)，帶蒂移植與正中神經(jīng)遠(yuǎn)端吻合

　?、輲а艿偕窠?jīng)游離移植法　多用帶小隱靜脈的腓腸神經(jīng)作游離移植，將小隱靜脈與受區(qū)一知名動(dòng)脈吻合。以使移植段神經(jīng)獲得血液供應(yīng)。

　　4.肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)

　　在神經(jīng)傷不能修復(fù)時(shí)，施行肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)重建功能。如橈神經(jīng)傷不能修復(fù)時(shí)，可轉(zhuǎn)移屈肌屬代替伸拇、伸指總及伸腕肌;尺神經(jīng)不能修復(fù)時(shí)，可用指淺屈肌轉(zhuǎn)移代替骨間肌和蚓狀肌;正中神經(jīng)魚際肌支不能修復(fù)時(shí)，可用環(huán)指淺屈肌、尺側(cè)腕伸肌或小指外展肌轉(zhuǎn)移代替拇對(duì)掌肌;肌皮神經(jīng)不能修復(fù)時(shí)，可用背闊肌的一部分或胸大肌轉(zhuǎn)移代替肱二頭肌等等。

　　5.術(shù)后處理

　　用石膏固定關(guān)節(jié)后屈曲位，使吻合的神經(jīng)不受任何張力。一般術(shù)后4-6周去除石膏，逐漸伸直關(guān)節(jié)，練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)，按摩有關(guān)肌肉，促進(jìn)功能恢復(fù)。但伸直關(guān)節(jié)不能操之過急，以免將吻合處拉斷。還應(yīng)注意保護(hù)患肢，防止外傷、燙傷和凍傷。

　　(1)屈曲膝關(guān)節(jié)吻合坐骨神經(jīng);

　　(2)術(shù)后用石膏固定膝關(guān)節(jié)屈曲和髖關(guān)節(jié)伸直位。

　　【病因?qū)W】

　　周圍神經(jīng)損傷的原因可分為：

　　1.牽拉損傷。如產(chǎn)傷等引起的臂叢損傷。

　　2.切割傷。如刀割傷、電鋸傷、玻璃割傷等。

　　3.壓迫性損傷。如骨折脫位等造成的神經(jīng)受壓。

　　4.火器傷。如槍彈傷和彈片傷。

　　5.缺血性損傷。肢體缺血攣縮，神經(jīng)亦受損。

　　6.電燒傷及放射性燒傷。

　　7.藥物注射性損傷及其他醫(yī)源性損傷。

　　【輔助檢查】

　　根據(jù)外傷史、臨床癥狀和檢查，判斷神經(jīng)損傷的部位、性質(zhì)和程度。

　　(一)臨床檢查

　　1.傷部檢查　檢查有無傷口，如有傷口，應(yīng)檢查其范圍和深度、軟組織損傷情況以及有無感染。查明槍彈傷或彈片傷的徑路，有無血管傷、骨折或脫臼等。如傷口已愈合，觀察瘢痕情況和有無動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺形成等。

　　2.肢體姿勢(shì)　觀察肢體有無畸形。橈神經(jīng)傷有腕下垂;尺神經(jīng)傷有爪狀手，即第4、5指的掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲;正中神經(jīng)傷有猿手;腓總神經(jīng)傷有足下垂等。如時(shí)間過久，因?qū)辜∪馐テ胶?，可發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮等改變。

　　3.運(yùn)動(dòng)功能的檢查　根據(jù)肌肉癱瘓情況判斷神經(jīng)損傷及其程度，用六級(jí)法區(qū)分肌力。

　　0級(jí)——無肌肉收縮;

　　1級(jí)——肌肉稍有收縮;

　　2級(jí)——不對(duì)抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度;

　　3級(jí)——對(duì)抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度，但不能加任何阻力;

　　4級(jí)——對(duì)抗地心引力方向并加一定阻力，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度;

　　5級(jí)——正常。

　　周圍神經(jīng)損傷引起肌肉軟癱，失去張力，有進(jìn)行性肌肉萎縮。依神經(jīng)損傷程度不同，肌力有上述區(qū)別，在神經(jīng)恢復(fù)過程中，肌萎縮逐漸消失，如堅(jiān)持鍛煉可有不斷進(jìn)步。

　　4.感覺功能的檢查 檢查痛覺、觸覺、溫覺、兩點(diǎn)區(qū)別覺及其改變范圍，判斷神經(jīng)損傷程度。一般檢查痛覺及觸覺即可。注意感覺供給區(qū)為單一神經(jīng)或其它神經(jīng)供給重疊，可與健側(cè)皮膚比較。實(shí)物感與淺觸覺為精細(xì)感覺，痛覺與深觸覺為粗感覺。神經(jīng)修復(fù)后，粗感覺恢復(fù)較早較好。

　　感覺功能障礙亦可用六級(jí)法區(qū)別其程度：

　　0級(jí)——完全無感覺;

　　1級(jí)——深痛覺存在;

　　2級(jí)——有痛覺及部分觸覺;

　　3級(jí)——痛覺和觸覺完全;

　　4級(jí)——痛、觸覺完全，且有兩點(diǎn)區(qū)別覺，惟距離較大;

　　5級(jí)——感覺完全正常。

　　5.營(yíng)養(yǎng)改變　神經(jīng)損傷后，支配區(qū)的皮膚發(fā)冷、無汗、光滑、萎縮。坐骨神經(jīng)傷常發(fā)生足底壓瘡，足部?jī)鰝?。無汗或少汗區(qū)一般符合感覺消失范圍。可作出汗試驗(yàn)，常用的方法有(1)碘—淀粉試驗(yàn)：在手指掌側(cè)涂2%碘溶液，干后涂抹一層淀粉，然后用燈烤，或飲熱水后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)使病人出汗，出汗后變?yōu)樘m色。(2)茚三酮(Ninhydrin)指印試驗(yàn);將患指或趾在干凈紙上按一指印(亦可在熱飲發(fā)汗后再按)。用鉛筆畫出手指足趾范圍，然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印處顯出點(diǎn)狀指紋。用硝酸溶液浸泡固定，可長(zhǎng)期保存。因汗中含有多種氨基酸，遇茚三酮后變?yōu)樽仙Ｍㄟ^多次檢查對(duì)比，可觀察神經(jīng)恢復(fù)情況。

　　6.反射　根據(jù)肌肉癱瘓情況，腱反射消失或減退。

　　7.神經(jīng)近側(cè)斷端有假性神經(jīng)瘤，常有劇烈疼痛和觸痛，觸痛放散至該神經(jīng)支配區(qū)。

　　8.神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)(Tinel征)　當(dāng)神經(jīng)損傷后或損傷神經(jīng)修復(fù)后，在損傷平面或神經(jīng)生長(zhǎng)所達(dá)到的部位，輕叩神經(jīng)，即發(fā)生該神經(jīng)分布區(qū)放射性麻痛，稱Tinel征陽性。

　　(二)電生理檢查

　　通過肌電圖及誘發(fā)電位檢查，判斷神經(jīng)損傷范圍、程度、吻合后恢復(fù)情況及預(yù)后。