20120923健康北京：張澍田講胃出血的癥狀

　　絕大數(shù)人聽到胃出血都會感覺有點害怕，那么為什么會出現(xiàn)胃出血呢?你知道胃出血的癥狀嗎?敬請收看本期的健康北京聽聽張澍田的講解。

　　本期節(jié)目請到的嘉賓是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院副院長張澍田，講胃出血的癥狀。

　　下面是本期視頻的內(nèi)容簡介：

　　胃出血的癥狀

　　消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)系。急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血;慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現(xiàn);出血部位在空腸曲氏韌帶以上時，臨床表現(xiàn)為嘔血，如出血后血液在胃內(nèi)潴留時間較久，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上胃腸道，但如十二指腸部位病變的出血速度過快時，在腸道停留時間短，糞便顏色會變成紫紅色。右半結(jié)腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。在空、回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時，也可有黑糞。

　　上消化道大量出血導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量達大，出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積，造成周圍血管擴張，毛細血管廣泛受損，以致大量體液淤滯于腹腔骨臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴(yán)重地影響心、腦、腎的血液供應(yīng)，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，導(dǎo)致死亡。在出血周圍循環(huán)衰竭發(fā)展過程中，臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥;皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷;按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢復(fù)。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力，進一步可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍、意識模糊。老年人器官儲備功能低下，加之老年人常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎(chǔ)病，雖出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危險因素。

　　1.胃內(nèi)降溫

　　通過胃管以10～14℃冰水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達到止血目的。

　　2.口服止血劑

　　消化性潰瘍的出血是粘膜病變出血，采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動脈強烈收縮而止血。此法不主張在老年人使用。

　　3.抑制胃酸分泌和保護胃粘膜

　　H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內(nèi)pH的作用，從而減少H+反 彌散，促進止血，對應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用。近年來作用于質(zhì)子泵的制酸劑奧美拉唑，是一種H+、K+ATP酶的阻滯劑，大量出血時可靜脈注射，一次40mg。

　　4.內(nèi)鏡直視下止血

　　局部噴灑5%Monsell液(堿式硫酸鐵溶液)，其止血機制在于可使局部胃壁痙攣，出血周圍血管發(fā)生收縮，并有促使血液凝固的作用，從而達到止血目的。內(nèi)鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。由于電凝止血不易精確凝固出血點，對出血面直接接觸可引起暫時性出血。近年已廣泛開展內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即直到機械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。

　　5.食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療

　　(1)氣囊壓迫：是一種有效的，但僅是暫時控制出血的非手術(shù)治療方法。半個世紀(jì)以來，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：①呼吸道阻塞和窒息;②食管壁缺血、壞死、破裂;③吸入性肺炎。近幾年，對氣囊進行了改良，在管腔中央的孔道內(nèi)，可以通過一根細徑的纖維內(nèi)鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。

　　(2)經(jīng)頸內(nèi)靜脈門腔分流術(shù)(TIPS)：經(jīng)頸內(nèi)靜脈門體分流術(shù)(TIPS)是指經(jīng)頸靜脈插管至肝靜脈后，穿刺肝實質(zhì)至肝內(nèi)門靜脈分支，將可擴張的金屬支架植入后建立肝內(nèi)門靜脈與下腔靜脈之間的分流道，以使整個肝外門靜脈系區(qū)域的壓力顯著降低，從而達到治療胃食管靜脈曲張破裂出血和腹水等門脈高壓并發(fā)癥。

　　當(dāng)藥物治療和內(nèi)鏡下常規(guī)治療方法均不能控制急性出血時,患者的死亡率可達80%。其中,許多患者因全身狀況差、病情危重和嚴(yán)重的肝病而不適宜并較少接受外科手術(shù)。根據(jù)既往經(jīng)驗,這類患者接受急診外科分流術(shù)亦有較高的死亡率(31%~77%)。

　　多項研究表明,急診TIPS對于90%~100%的急性出血患者有效,早期再出血發(fā)生率為16%~30%,早期或6周住院死亡率為17%~55%。雖然缺乏隨機對照研究,但臨床實踐已達成共識,即TIPS是內(nèi)科和內(nèi)鏡治療無效的急診靜脈曲張出血唯一的“救命治療(rescue therapy)”。

　　藥物和內(nèi)鏡治療是預(yù)防靜脈曲張再出血的一線治療。藥物或內(nèi)鏡下治療對于預(yù)期1年內(nèi)再出血率為40%~50%的患者療效有限。幾項研究結(jié)果均提示,與內(nèi)鏡治療相比,TIPS可顯著降低再出血的發(fā)生率,但也以增加肝性腦病的發(fā)生率為代價,而死亡率沒有明顯差異。因為接受內(nèi)鏡治療或TIPS之后,患者的死亡率沒有顯著差異,所以TIPS多在藥物和內(nèi)鏡止血無效的情況下作為二線治療進行的。

　　(3)降低門脈壓力的藥物治療：使出血處血流量減少，為凝血過程提供了條件，從而達到止血。不僅對靜脈曲張破裂出血有效，而且對潰瘍、糜爛，粘膜撕裂也同樣有效。可選用的藥物有血管收縮劑和血管擴張劑二種：①血管加壓素及其衍生物，以垂體后葉素應(yīng)用普遍，劑量為0.4u/分連續(xù)靜脈滴注，止血后每12小時減0.1u/分。可降低門脈壓力8.5%，止血成功率50%～70%，但復(fù)發(fā)出血率高，藥物本身可致嚴(yán)重并發(fā)如門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)血栓形成，冠狀動脈血管收縮等，應(yīng)與硝酸甘油聯(lián)合使用。該品衍生物有八肽加壓素、三甘氨酰賴館酸加壓素。②生長抑素及其衍生物：近年合成了奧曲肽(善得定，Sandostatin)，能減少門脈主干血流量25%～35%，降低門脈壓12.5%～16.7%，又可同時使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。適用于肝硬化食管靜脈曲張的出血，其止血成功率70%～87%。對消化性潰瘍出血之止血效率87%～100%。靜脈緩慢推注100μg，繼而每小時靜滴為25μg。③血管擴張劑：不主張在大量出血時用，而認為與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再出時用較好。常用硝苯啶與硝鹽在藥物如硝酸甘油等，有降低門脈壓力的作用。

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　　本期嘉賓介紹：

　　張澍田

　　山東聊城人，博士、主任醫(yī)師、教授，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院副院長、北京市消化疾病中心主任，兼任中國醫(yī)師協(xié)會消化醫(yī)師分會副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會副主任委員。擅長消化內(nèi)鏡介入(微創(chuàng))診斷與治療，如早期癌的內(nèi)鏡下切除，晚期癌的支架置入，肝硬化出血的結(jié)扎和硬化、潰瘍病出血的內(nèi)鏡下止血，膽結(jié)石的內(nèi)鏡下取石，胰腺炎的內(nèi)鏡治療等。

　　臨床側(cè)重于消化內(nèi)鏡介入(微創(chuàng))診斷與治療，如早期癌的內(nèi)鏡下切除，晚期癌的支架置入，肝硬化出血的結(jié)扎和硬化、潰瘍病出血的內(nèi)鏡下止血，膽結(jié)石的內(nèi)鏡下取石，胰腺炎的內(nèi)鏡治療。在第五、六屆國際治療內(nèi)鏡及胃腸病學(xué)術(shù)會議及第二屆中國消化疾病學(xué)術(shù)周進行現(xiàn)場操作表演?？蒲袀?cè)重于消化系癌前疾病癌變的分子機制、干預(yù)措施及早診、早治。